Komentář k článku Diabetes MODY: rychlý přehled faktů

Stáhnout PDF

Autoři: doc. MUDr. Průhová Štěpánka, Ph.D.
Působiště autorů: Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
Vyšlo v časopise: Svět praktické medicíny, 3, 2022, č. 3, s. 19-20
Kategorie: Medicína ve světě: Komentář k článku

Souhrn

Diabetes mellitus je jedno z nejčastějších chronických onemocnění na světě. Dva hlavní typy cukrovky, které se u pacientů vyskytují ve více než 90 % případů –⁠ diabetes mellitus 1. typu a diabetes mellitus 2. typu –⁠ jsou způsobeny souhrou určitých variant řady genů (polygenní dědičností) a při jejich vzniku sehrávají srovnatelně významnou roli také faktory prostředí.

Vedle obou hlavních typů cukrovky má menší část diabetických pacientů některý z jiných typů diabetu, mezi které řadíme i tzv. monogenní diabetes, tedy cukrovku způsobenou patogenní variantou (mutací, případně delecí) právě jednoho jediného genu.¹ Jedním z nich je diabetes MODY. Protože byl poprvé popsán v době, kdy nebyla k dispozici sofistikovaná laboratorní diagnostika u mladých pacientů, kteří dokázali přežít bez léčby inzulinem, a připomínali tedy více původní non-inzulin dependentní diabetes (dnes označovaný jako diabetes 2. typu), dostal tento netradiční diabetes název MODY –⁠ maturity -onset diabetes of the young.² Tedy zralá forma diabetu objevující se u mladých osob. Konec 20. století přinesl objevy hlavních genů, jejichž mutace vedou u svého nositele právě k tomuto typu diabetu. Od té doby již umíme poměrně přesně pacienty diagnostikovat.³ Nepřesný název už ale zůstal.*

Diagnostika MODY

V článku zmíněný algoritmus ukazuje, jací pacienti by mohli být vhodnými kandidáty na tuto diagnózu. V americkém pojetí se doporučuje vhodného kandidáta poslat k endokrinologovi nebo genetikovi. V České republice je nejlepší volba diabetolog. Naši diabetologové jsou v předatestační přípravě poměrně podrobně trénováni v rozlišování jednotlivých typů diabetu a dokážou dobře vybrat pacienty s diabetem ke genetickému vyšetření. Svědčí o tom u nás mimo jiné nejvyšší záchyt tohoto typu diabetu na světě, tj. 140 případů na milion obyvatel.4 Neznamená to, že by jich u nás bylo nejvíc, jen se na něj pečlivě myslí a diabetologové z celé České republiky posílají své pacienty ke genetickému vyšetření.

Genetické vyšetření na MODY v ČR

Zjednodušeně lze říci, že ke genetickému vyšetření pro klinické podezření na MODY jsou indikováni pacienti s diabetem, kteří splňují následující kritéria:⁵

manifestovali diabetes do 40 let života,
mají pozitivní rodinnou anamnézu diabetes mellitus (poruchy glukózové tolerance, gestačního diabetu, mírné hyperglykemie nalačno) s výskytem nemoci do 40 let věku v každé generaci,
mají negativní autoprotilátky (anti -⁠ GAD, IA-2, ICA, IAA nebo antiZnTn) při manifestaci diabetu nebo dále v bezprostředním průběhu diabetu.

V České republice pak probíhá diagnostika v laboratoři molekulární genetiky Pediatrické kliniky 2. lékařské fakulty a FN v Motole (více na www.Lmg.cz).^{6, 7}

Diabetes MODY je etiologicky heterogenní onemocnění, v současné době je známa řada genů, jejichž mutace mohou způsobovat diabetes MODY. Jednotlivé typy se liší ve věku při manifestaci, v tíži symptomů, typu terapie i prognóze. Názvosloví se v odborné literatuře liší. Původně se typy MODY číslovaly podle pořadí objevených genů. Jako první byl objeven gen HNF1A a klinicky dostal označení MODY1. Dnes se preferuje označení s názvem genu. Například HNF1A-MODY, GCK-MODY, HNF4A-MODY a podobně, protože je hned z názvu jasné, co je příčinou konkrétního typu MODY, a tudíž co lze očekávat v klinickém projevu u nositele mutace.

V České republice je v současné době molekulárněgeneticky diagnostikován diabetes MODY u asi 1400 osob. Každý rok přibude kolem 30 nových případů, které diagnostikujeme. Téměř v 70 % se jedná o diabetes GCK-MODY (tedy MODY2). HNF1A-MODY (MODY3) představuje asi 17 % případů a kolem 7 % případů představuje HNF4A-MODY (MODY1). Mutace v ostatních genech jsou nalezeny výjimečně.

Léčba pacientů v závislosti na typu MODY

Klinický přístup k léčbě pacientů s jednotlivými typy diabetu MODY se v zásadě od zmíněných doporučení neliší. GCK-MODY (MODY 2) není třeba farmakologicky léčit, protože v přirozeném průběhu nezvyšuje riziko chronických komplikací diabetu.8, 9 Mírná hyperglykemie je stacionární od narození do smrti. Nicméně v průběhu života se může přidat nadváha a obezita a pacient s MODY2 může začít více připomínat klasický diabetes 2. typu, který pak léčbu vyžaduje. Léčí se stejně jako jiný diabetes mellitus 2. typu. HNF1A -⁠ -MODY a HNF4A-MODY (MODY3 a 1) vyžadují léčbu záhy.10, 11 Autoři zmiňují nízkosacharidovou dietu, která se ale ve standardních doporučeních pro léčbu MODY3 a 1 nedoporučuje. Naopak je velmi vhodné začít brzy s farmakologickou léčbou, ve které se preferují inzulinová sekretagoga, což jsou deriváty sulfonylurey, nebo moderní léčba GLP -⁠ 1-analogy. V některých případech může být nezbytná i léčba inzulinem. Pacient s prokázaným MODY1 a 3 by měl být vždy léčen diabetologem s velkým důrazem na optimální kompenzaci diabetu, protože u těchto pacientů při špatné compliance s léčbou hrozí velké riziko rychlé progrese chronických komplikací diabetu včetně zkrácení délky života.^{12, 13}

Zdroje

1. Hattersley AT, Patel KA. Precision diabetes: learning from monogenic diabetes. Diabetologia 2017;60 : 769–777.
2. Tattersall RB, Fajans SS. A difference between the inheritance of classical juvenile-onset and maturity-onset type diabetes of young people. Diabetes 1975;24 : 44–53.
3. Fajans SS, Bell GI, Polonsky KS. Molecular mechanisms and clinical pathophysiology of maturity-onset diabetes of the young. N Engl J Med 2001;345(13):971–980.
4. Ledermann HM. Is maturity onset diabetes at young age (MODY) more common in Europe than previously assumed? Lancet 1995;345(8950):648.
5. Ellard S, Bellanne-Chantelot C, Hattersley AT. Best practice guidelines for the molecular genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young. Diabetologia 2008;51(4):546–553.
6. Dusatkova P, Pruhova S, Borowiec M, et al. Ancestral mutations may cause a significant proportion of GCK-MODY. Pediatr Diabetes 2012;13(6):489–498.
7. Pruhova S, Dusatkova P, Sumnik Z, et al. Glucokinase diabetes in 103 families from a country-based study in the Czech Republic: geographically restricted distribution of two prevalent GCK mutations. Pediatr Diabetes 2010;11 : 529–535.
8. Chakera AJ, Steele AM, Gloyn AL, et al. Recognition and management of individuals with hyperglycemia because of a heterozygous glucokinase mutation. Diabetes Care 2015;38 : 1383–1392.
9. Steele AM, Shields BM, Wensley KJ, et al. Prevalence of vascular complications among patients with glucokinase mutations and prolonged, mild hyperglycemia. JAMA 2014;311 : 279–286.
10. Lehto M, Tuomi T, Mahtani MM, et al. Characterization of the MODY3 phenotype. Early-onset diabetes caused by an insulin secretion defect. J Clin Invest 1997;99(4):582–591.
11. Pearson ER, Pruhova S, Tack CJ, et al. Molecular genetics and phenotypic characteristics of MODY caused by hepatocyte nuclear factor 4alpha mutations in a large European collection. Diabetologia 2005;48(5):878–885.
12. Isomaa B, Henricsson M, Lehto M, et al. Chronic diabetic complications in patients with MODY3 diabetes. Diabetologia 1998;41(4):467–473.
13. Steele AM, Shields BM, Shepherd M, et al. Increased all-cause and cardiovascular mortality in monogenic diabetes as a result of mutations in the HNF1A gene. Diabet Med 2010;27(2):157–161.