Glomus tumor prstu


Glomus tumour of a finger

The glomus tumour is mostly a benign growth that most frequently occurs in the subungual area or within the pulp of the distal phalanx of the fingers. Its incidence is very rare. Glomus tumour is clinically characterized by

  • pain,
  • tenderness, and
  • cold sensitivity.


Despite this typical manifestation, the correct diagnosis is mostly determined after several months or years, and patient is often repeatedly examined by physicians of various specializations.

The glomus tumour can cause the blue discoloration of the nail or form a palpable nodule within the pulp. X-ray examination does not show the tumour directly but it can expose the bony defect in the distal phalanx. By contrast, MR Imaging can demonstrate well-bordered formation, thus helping to locate the tumour and select the appropriate surgical approach. MRI can also indentify the rare occurrence of multiple glomus tumours. Surgical extirpation of the tumour under local or general anaesthesia is the treatment of choice.

Key words:
glomus tumour, distal phalanx, MRI, surgical treatment.


Autoři: P. Dráč 1;  J. Ehrmann 2
Působiště autorů: Traumatologické oddělení, FN Olomouc Primář: doc. MUDr. Igor Čižmář, PhD. 1;  Ústav klinické a molekulární patologie LF UP a FN Olomouc Přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Kolář, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(9): 540-543
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Glomus tumor je až na výjimky benigní nádor, který je nejčastěji lokalizován v subunguální oblasti nebo v bříšku distálního článku prstu ruky. Jeho výskyt je velmi vzácný. Pro nádor jsou typické

  • bolest postiženého prstu,
  • výrazná palpační citlivost, a 
  • progrese obtíží při působení chladu.


I přes tyto charakteristické projevy je většinou správná diagnóza stanovena až po několika měsících či letech, a pacient často absolvuje opakovaná vyšetření u lékařů různých specializací.

Tumor může modravě prosvítat pod nehtem nebo se vyklenovat jako tužší útvar v podkoží bříška prstu. Rentgenové vyšetření nádor nezobrazí, může však u některých pacientů prokázat usuraci distální falangy. Naproti tomu MRI prokáže často dobře ohraničený útvar a přispívá tak ke správnému určení lokality a výběru operačního přístupu. Může také prokázat případný vzácný vícečetný výskyt tumoru. Léčba je chirurgická a spočívá v exstirpaci nádoru v místním nebo celkovém znecitlivění.

Klíčová slova:
glomus tumor, distální falanga prstu, MRI, operační léčba.

Úvod

Glomus tumor je vzácný nádor postihující nejčastěji distální článek prstu ruky. Literatura uvádí četnost 1–5 % ze všech nádorů ruky (9, 10). Přes svou biologickou benignitu způsobuje pacientům výrazné obtíže při každodenních aktivitách. Ačkoliv jsou jeho projevy charakteristické, bývá často správná diagnóza vyřčena až po několika měsících či letech a pacient během této doby navštíví více lékařů. Výjimkou není ani návštěva ambulance psychiatra (1, 2).

Následující popis případu ukazuje, že na glomus tumor je možno pomýšlet již z anamnézy a klinických projevů.

Vlastní pozorování 

Třiadvacetiletá žena byla na naší ambulanci odeslána neurologem pro více než rok trvající bolesti ukazováku levé ruky. V době od počátku obtíží byla postupně vyšetřena praktickým lékařem, internistou i revmatologem bez zjištění příčiny obtíží. Provedené rentgenové vyšetření prstu bylo vyhodnoceno jako negativní.

Pacientka udávala bolest celého prstu s maximem na radiální straně distálního článku. Bolest vznikala spontánně a spontánně také odeznívala, často se objevovala v noci a pacientku budila. V chladném počasí a v zimě byly obtíže výraznější a dotyk palcové strany koncového článku prstu vyvolával také výraznou bolest.

Při klinickém vyšetření byl sledovaný prst teplý, bez trofických změn. Rozsah pohybu v metakarpofalangeálním i interfalageánlních kloubech prstu nebyl omezen. Radiální strana distálního článku byla ve srovnání s ostatními prsty i druhostranným ukazovákem mírně zduřelá. Lunula nehtu byla na téže straně bledě modře zbarvená (obr. 1). Rentgenové vyšetření prstu ukázalo usuraci nehtové drsnatiny distálního článku na radiální straně (obr. 2). Při hodnocení snímků následně provedené magnetické rezonance levé ruky byl popsán ostře ohraničený oválný útvar velikosti 9 x 8 x 3 mm (obr. 3).

Snímek levé ruky, šipka ukazuje modré zbarvení lunuly na radiální straně nehtu 2. prstu
Obr. 1. Snímek levé ruky, šipka ukazuje modré zbarvení lunuly na radiální straně nehtu 2. prstu

Zadopřední rentgenový snímek 2. prstu. šipka ukazuje místo usurace nehtové drsnatiny distálního článku
Obr. 2. Zadopřední rentgenový snímek 2. prstu. šipka ukazuje místo usurace nehtové drsnatiny distálního článku

MRI vyšetření (T2 - vážený obraz) – tumor viditelný jako hyhypersignální (bílé) ložisko označené šipkou
Obr. 3. MRI vyšetření (T2 - vážený obraz) – tumor viditelný jako hyhypersignální (bílé) ložisko označené šipkou

Na základně anamnézy, klinického vyšetření a výsledků zobrazovacích metod bylo vysloveno podezření na přítomnost glomus tumoru a pacientce byla navržena chirurgická revize. Výkon byl proveden v lokální anestezii (1% Mesocain) v bezkrevném operačním poli a za použití laterální střední incize na radiální straně distálního článku. Při preparaci byl nalezen oválný dobře ohraničený útvar adherující na periost distální falangy (obr. 4). Po ostrém oddělení od kosti byl útvar extirpován a odeslán k histologickému vyšetření, rána byla po proplachu uzavřena suturou. Pacientka nebyla hospitalizována, jednalo se o ambulantní  výkon ve smyslu „one-day-surgery“.

Peroperační snímek. Laterální střední incize, v ráně viditelný glomus tumor – označen šipkou
Obr. 4. Peroperační snímek. Laterální střední incize, v ráně viditelný glomus tumor – označen šipkou

Za 7 dní byly extrahovány stehy z operační rány a při kontrole za 2 a 4 týdny od operace byla pacientka zcela bez bolestí s fyziologickým nálezem neurocirkulace i rozsahu hybnosti postiženého prstu.

Histologické vyšetření prokázalo typický glomus tumor (obr. 5 a 6) bez známek malignity.

Histologický obraz glomus tumoru – barvení hematoxylineosin, zvětšení 40x
Obr. 5. Histologický obraz glomus tumoru – barvení hematoxylineosin, zvětšení 40x

Tentýž preparát při 100 násobném vyšetření. Viditelné rozvětvené vaskulární kanálky ohraničené endoteliálními buňkami. Zbytek stromatu je tvořen kulatými až ovoidními glomus buňkami
Obr. 6. Tentýž preparát při 100 násobném vyšetření. Viditelné rozvětvené vaskulární kanálky ohraničené endoteliálními buňkami. Zbytek stromatu je tvořen kulatými až ovoidními glomus buňkami
 

Diskuse

První popsal klinické projevy glomus tumoru v roce 1812 Wood (10). Histologický popis pak zveřejnil v roce 1924 Masson (2, 7). Jedná se o neuro-myo-arteriální útvar (2, 5) vznikající hyperplazií z drobných tělísek, které jsou fyziologicky přítomny ve stratum reticularis kůže s největší koncentrací na periferii prstů, především pod nehtem (9). Proto je nádor diagnostikován nejčastěji subunguálně nebo v pulpě distálního článku prstu.V literatuře lze však najít zmínky o výskytu tumoru v mnoha dalších lokalitách včetně jazyka, plic, mesenteria nebo mediastina (7). Naopak mnohočetný výskyt je velmi raritní – byl popsán pouze u 2,3 % ze všech diagnostikovaných glomus tumorů (7, 9). Ještě raritnější je nález maligního glomus tumoru. Nobuyuki se spolupracovníky (8) nalezli ve světové literatuře celkem 12 diagnostikovaných maligních glomus tumorů.

Hlavními klinickými projevy glomus tumoru prstu jsou

  • bolest,
  • palpační citlivost, a 
  • chladová intolerance (1, 2, 3, 5).

Pro diagnostiku je možno využít tři klinické testy:

  • Loveho,
  • Hildrethův,
  • test chladové citlivosti.

Loveho test spočívá v jemném tlaku na postižený prst pomocí špendlíkové hlavičky. Za pozitivní je považováno vyvolání výrazné bolesti již při mírném tlaku. Senzitivita tohoto testu je udávána až 100 % (1).

Při Hildrethově testu je pacient požádán, aby si sám nahmatal místo maximální palpační citlivosti. Poté pacient končetinu elevuje, stiskne pevně pěst a vyšetřující lékař nafoukne manžetu tonometru na jeho paži na 250 mm Hg. Pacient je hned poté požádán, aby si znovu nahmatal místo primární maximální bolestivosti. Za pozitivitu testu je považován ústup potíží při nafouknuté manžetě tonometru a opětovné zhoršení při náhlé m uvolnění manžety. Literární prameny hovoří o senzitivitě 77 až 92 % a specificitě až 91–100 % (1, 3).

Test chladové intolerance se provádí ponořením postižené ruky do studené vody a zvýšení bolesti je považováno za pozitivní výsledek testu.

Při vyšetření postiženého prstu můžeme sledovat u 27 % pacientů deformitu nehtu a u 29 % modravé zbarvení lunuly způsobené prosvítáním nádoru pod nehtem. Daleko méně často (6 %) se vyšetřujícímu lékaři podaří nahmatat v podkoží distálního článku prstu tuhé kulovité zduření (2).

Ze zobrazovacích metod jsou nejčastěji používány a v literatuře zmiňovány rentgenové vyšetření a magnetická rezonance. Rentgenové vyšetření samotný nádor nezobrazí, může však u některých pacientů prokázat defekt kosti distální falangy. Podle literárních pramenů je tento defekt viditelný u 36 % pacientů (2). Vyšetření magnetickou rezonancí prokáže většinou dobře ohraničený kontrastní útvar a ulehčí tak volbu nejvhodnějšího operačního přístupu. MRI také může prokázat případný vzácný vícečetný výskyt tumoru (6, 9).

Jedinou účinnou terapeutickou metodou v léčbě glomus tumoru je jeho chirurgické odstranění. Výkon je možno provést v místním i celkovém znecitlivění. Volba operačního přístupu je dána lokalizací tumoru. Je-li nádor uložen subunguálně, je doporučován transunguální přístup. Ne vždy je nutno odstranit celý nehet, často stačí parciální ablace nebo fenestrace. Pokud je glomus tumor lokalizován v pulpě, můžeme použít laterální střední přístup nebo vzácně přístup palmární (2, 4). Při výkonu je možné s výhodou použít lupové brýle nebo operační mikroskop (7). Kompletní odstranění tumoru výrazně snižuje riziko recidivy tumoru, která je udávána v rozmezí 1–27 % (7, 9). 

Závěr

Relativně vzácný výskyt glomus tumoru je patrně hlavní obtíží při jeho identifikaci. Udává-li pacient spontánně vzniklou bolest prstu, výraznou palpační citlivost a zhoršení obtíží v chladu, je vhodné na možnost přítomnosti glomus tumoru především myslet a pacienta odeslat na pracoviště zabývající se problematikou chirurgie ruky.

MUDr. Pavel Dráč, PhD.

Traumatologické oddělení

FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

E-mail: dracpa@seznam.cz


Zdroje

1. Bhaskaranand, K., Navadgi, B.C. Glomus tumour of the hand. J. Hand. Surg. Br. 2002, 27(3), p. 229–231.

2. van Geertruyden, J., Lorea, P., Goldschmidt, D. et al. Glomus tumours of the hand. A retrospective study of 51 cases. J. Hand. Surg. Br. 1996, 21(2), p. 257-260.

3. Giele, H. Hildreth’s test is a reliable clinical sign for the diagnosis of glomus tumours. J. Hand. Surg. Br. 2002, 27(2), p. 157-158.

4. Hazani, R., Houle, J.M., Kasdan, M.L. et al. Glomus tumors of the hand. e-Plasty: Open Access Journal of Plastic Surgery, 2008 [online]. [cit. 2011-07-14]. Dostupný z WWW: http://www.eplasty. com/index.php?option=com_content&view=article&id=244&catid=145:volume-08-eplasty-2008&Itemid=121. ISSN 1937-5719.

5. Maňák, P. Novotvary ruky. Prakt. Lék. 2007, 87(10), s. 608-612.

6. Matloub, H.S., Muoneke, V.N., Prevel, C.D. et al. Glomus tumor paging: Use of MRI for localization of occult lesions. J. Hand. Surg. Am. 1992, 17(3), p. 472–475.

7. Nazerani S., Motamedi, M.H.K., Keramati, M.R. Diagnosis and management of glomus tumor sof the hand. Tech. Hand Up Extrem Surg. 2010, 14(1), p. 8-13.

8. Nobuyuki, H., Noriaki, K., Takahiro, T. et al. Malignant glomus tumor: A case report and review of the literature. Am. J. Surg. Pathol. 1997, 21(9), p. 1096-113.

9. Theumann, N.H., Goettmann, S., Le Viet, D. et al. Recurrent glomus tumors of fingertips: MR Imaging Evaluation. Radiology 2002, 223(1), p. 143-151.

10. Tuncali, D., Yilmaz, A.C., Terzioglu, A et al. Multiple occurence of different histologic types of the glomus tumor. J. Hand. Surg. Am. 2005, 30(1), p. 161-164.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 9

2011 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se