Náhlé příhody vyvolané tabákem a praktický lékař


Tobacco related emergencies and general practitioners

The role of general practitioners in the prevention of tobacco related emergencies is crucial. Most health problems caused by tobacco smoking occur after some latency, but tobacco related emergencies are also common. Injuries and burns, sudden health crises, interaction with various drugs, and emotional problems during withdrawal are mentioned. We review some methods for the treatment of tobacco dependence. Motivation enhancement, counselling, supportive psychotherapy, life-style adjustment, elements of cognitive-behavioral therapy and pharmacotherapy (varenicline, bupropion, nicotine replacement therapy) can be used. We also present self-help instructions for patients.

Key words:
tobacco dependence, emergency, withdrawal, brief intervention, treatment, general practitioners.


Autoři: K. Nešpor
Působiště autorů: Odděleni léčby závislostí – muži ;  Primář: MUDr. Karel Nešpor, CSc. ;  Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha ;  Ředitel: MUDr. Martin Hollý ;  Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha ;  Ředitel: MUDr. Zdeněk Hadra
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(6): 341-345
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Praktičtí lékaři mají v při prevenci akutních i chronických škod působených tabákem zásadní úlohu. Kouření tabáku působí nejen chronické nemoci, ale i časté náhlé příhody. Mezi náhlé příhody vyvolané tabákem patří dramatická zhoršení zdravotního stavu, interakce s jinými látkami, odvykací stavy po tabáku včetně emočních obtíží, úrazy a popáleniny v důsledku kouření. V prevenci se ve všeobecném lékařství využívá především krátká intervence. Ta zahrnuje mimo jiné posilování motivace, poradenství, úpravu životního stylu, prvky kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapii (vareniklin, bupropion, nikotinové náhražky). K článku je připojen svépomocný materiál pro pacienty.

Klíčová slova:
závislost na tabáku, náhlé příhody, odvykací stav, krátká intervence, léčba, praktický lékař.

Úvod

Praktický lékař se často setkává s náhlými příhodami souvisejícími se závislostí na tabáku. Ty mohou mít dramatický průběh a lze jim předcházet. Objevení se náhlé příhody způsobené tabákem za příznivých okolností motivuje pacienta k překonání závislosti na tabáku. Takto vzniklé motivace je správné využívat.

Akutní zhoršení zdravotního stavu v důsledku kouření

Akutní zhoršení stavu nastávají u lidí s astmatem, po srdečním infarktu, s dalšími respiračními a cévními nemocemi atd. Např. kouření bylo prediktorem smrti na infarkt myokardu u hasičů během akce (10). Kouření vede k spasmu věnčitých tepen, což zvyšuje riziko srdečních příhod (1, 25, 42). U tromboangiitis obliterans (Bergerova nemoc) je to, že pacient přestane kouřit, jedinou obecně přijímanou strategií, jak zastavit progresi nemoci (32). Alternativou k nekouření bývá amputace končetiny.

Prevence:

Provést krátkou intervenci, nabídnout farmakologickou podporu, případně intenzivnější léčbu zahrnující psychoterapii, nácvik relaxace a další postupy. Pomáhá i prostá informace, že většině lidí se podaří přestat kouřit až po opakovaných pokusech. Užitečná je také krátká intervence poskytovaná přímo na jednotce intenzivní péče (22) nebo na jiném pracovišti akutní péče.

Interakce mezi tabákem, léky a jinými látkami

Tyto interakce se týkají i léků, které jsou podávány v závažných indikacích. Nenikotinové složky tabákového kouře vedou k rychlejšímu odbourávání řady léků včetně antipsychotik, takže např. u olanzapinu (Zyprexa) je třeba u kuřáků zvýšit dávku o polovinu. Kouření také snižuje účinek beta-blokátorů, heparinu nebo opiátů. U žen nad 35 let, které kouří více než 15 cigaret denně, je kontraindikováno užívání hormonální antikoncepce s ohledem na vážná kardiovaskulární rizika. Kouření také snižuje účinek kortikosteroidů aplikovaných inhalačně pro astma (24).

Interakce s alkoholem se netýkají pouze zvýšeného rizika nádorových onemocnění (toto riziko je vyšší, než by odpovídalo prostému součtu rizik pro tyto škodliviny jednotlivě). Intoxikace alkoholem u kuřáka zvyšuje riziko požáru, a jsou známy případy osob, které takto uhořely na lůžku. Kouření tabáku u dospívajících je také spojeno s vyšším rizikem zneužívání jiných psychoaktivních látek (29). Uvádí se, že kouření po zátěžové životní události zvyšuje riziko vzniku posttraumatické stresové poruchy, proto je třeba v těchto situacích věnovat zvýšenou pozornost právě kuřákům (38).

Do interakcí mohou ovšem vstupovat i léky používané při léčbě závislosti na tabáku. Např. budivé látky včetně těch, které se podávají u ADHD (porucha pozornosti s hyperaktivitou), ruší účinek vareniklinu (40) a bupropion vstupuje do klinicky významných interakcí s alkoholem.

Možná intervence:

O riziku interakcí by měl lékař vědět, a přizpůsobit dávkování. Souběžná léčba závislosti na alkoholu a jiných drogách a závislosti na tabáku je možná a může být výhodná. Řada pijáckých rituálů zahrnuje i kouření tabáku. Navíc kouření tabáku zpomaluje zotavování mozku při abstinenci u závislých na alkoholu (7).

Pasivní kouření

Astmatický záchvat a respirační problémy nastanou spíše u dětí vystavených tabákovému kouři. Jedná se o častý problém, který může mít dramatický průběh (15). Pasivní kouření zhoršuje prognózu pacientů s onemocněním věnčitých tepen (31). Syndrom náhlé smrti u novorozenců také patrně souvisí s kouřením, i když je možné, že se spíše jedná spíše o vliv kouření matky během těhotenství (28).

Intervence:

V tomto případě by intervence měla být cílena především na okolí pacienta, měly by se poskytnout relevantní informace a krátká intervence, případně nabídnout i důkladnější léčba.

Odvykací stav

Odvykací stav po tabáku definuje Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) následovně. Musí být splněna všeobecná kritéria pro odvykací stav a být přítomny alespoň dva z následujících znaků:

  1. silná touha (craving) po tabáku nebo jiných výrobcích obsahujících nikotin,
  2. malátnost nebo slabost,
  3. úzkost,
  4. dysforická nálada,
  5. podrážděnost nebo neklid,
  6. nespavost,
  7. zvýšená chuť k jídlu,
  8. silný kašel,
  9. vředy v ústní dutině,
  10. poruchy soustředění.

Odvykací stav je spojen s horší výkonností, což může negativně ovlivnit náročnější činnosti např. v dopravě (11). Je ale třeba podotknout, že duševní stav a výkonnost zhoršuje i kouření tabáku samotné (16), craving (bažení) po tabáku nebo tělesné obtíže, které kouření tabáku vyvolává. Kouření tabáku je také častější u lidí s různými duševními nemocemi návykovými poruchami, u nichž pak může odvykací stav probíhat s většími obtížemi nebo komplikacemi.

Prevence:

Pacient by měl případné vedlejší účinky hlásit lékaři. Lékař by měl počítat s tím, že odvykací stav po nikotinu (ať farmakologicky léčený nebo neléčený) je spojen s alterací psychického stavu. Pacientovi lze nabídnout řadu možností.

  • Lidem, kteří přestávají kouřit doporučit vyšší míru tělesné aktivity. To je důležité nejen s ohledem na jejich hmotnost, ale také jako bezpečný prostředek, jak mírnit emoční obtíže (4). Navíc tělesná aktivita mírní bažení po tabáku (35).
  • Dalším nefarmakologickým způsobem, jak mírnit stres a úzkost u kuřáků s odvykacími obtížemi, jsou relaxační a meditační techniky (např. 6). Pomocí relaxačních technik se také dá navodit spánek (poruchy spánku bývají při odvykacím stavu po tabáku časté).
  • S ohledem na zhoršenou výkonnost při odvykacím stavu se doporučuje přestat kouřit na začátku víkendu nebo v době, kdy se člověk nevěnuje rizikovým činnostem.
  • Obtíže při odvykacím stavu mírní nikotinové náhražky a nověji vareniklin. Vareniklin a bupropion jsou účinnější než nikotinové náhražky u obou pohlaví a u žen ještě více než u mužů (33). Nezdá se ale, že by nikotinové náhražky nebo vareniklin dokázaly odvykací obtíže zcela odstranit.
  • Jestliže se emoční rozlady objevily v souvislosti s nasazením vareniklinu, lze uvažovat o nižším počátečním dávkování preparátu. Další možností by bylo nasadit vareniklin až po až poté, co pacient přestane kouřit, nebo sníží počet vykouřených cigaret.
  • Pomáhá i podpůrná psychoterapie (pacienta vyslechnout, vyjádřit pochopení, ubezpečit ho, že se jedná o přechodný stav).
  • Léčebné výsledky zlepšuje využívání kognitivně behaviorální terapie. To platí i pro pacienty se souběžně probíhající depresivní poruchou (21).
  • Lékař by měl pacienta, který přestává kouřit, na možný výskyt obtíží upozornit a plánovat kontroly. Perspektiva brzké kontroly lékařem může navíc zvýšit motivaci pacienta k abstinenci.

Depresivní symptomatologie a závislost na tabáku

Vztah mezi závislostí na tabáku a depresivními příznaky je obousměrný a komplikovaný. Lidé s různými duševními poruchami, včetně návykových nemocí a depresí, kouří častěji, než běžná populace. Depresivní symptomatologie se může navíc objevovat při odvykacím stavu po nikotinu (20). Odvykací stav při léčbě vareniklinem, navzdory vyšší efektivitě vareniklinu, není patrně spojen se silnější depresivní symptomatologií, než odvykací stav při léčbě nikotinovými náhražkami (34). Při podávání vareniklinu pacientům, kteří ještě nepřestali kouřit, byly velmi vzácně hlášeny depresivní příznaky a suicidální myšlenky (nikoliv pokusy). To lze vysvětlovat odvykacím stavem po nikotinu, protože vareniklin snižuje účinek nikotinu (39) a uplatňuje se jako parciální agonista, ale i jako parciální antagonista nikotinu (14).

Už samotné zjištění, že člověk trpí závažným, např. nádorovým nebo srdečním onemocněním, často vyvolává depresivní symptomatologii. Pocity bezmoci a beznaděje se mohou ještě prohloubit, jestliže pacient ví, že mu kouření škodí, ale nedaří se mu přestat kouřit. Proto je z hlediska prevence depresí a jejich komplikací prospěšná i léčba závislosti na tabáku, přesto, že je někdy spojena s dočasnou emoční nepohodou. Povzbudivé zjištění přináší studie z roku 2008. U pacientů s primárně vzniklou depresivní poruchou došlo po třech měsících psychoterapie pro závislost na tabáku a abstinenci ke zlepšení duševního stavu (3).

Prevence:

  • V  případě souběžně probíhající depresivní poruchy lze uvažovat o léčbě bupropionem, a tak využít jeho antidepresivní a zároveň anticravingové působení.
  • Kouření se podstatně častěji vyskytuje u lidí, kteří trpí jinými duševními problémy (např. depresí, schizofrenií, panickou poruchou, závislostí na alkoholu nebo jiné látce, psychotickým onemocněním atd.). V těchto případech je třeba náležitě léčit jak závislost na tabáku, tak i souběžně probíhající jinou duševní poruchu, obvykle ve spolupráci s psychiatrem nebo psychologem. To se týká i závislosti na alkoholu, jiných drogách a také patologického hráčství, kde všude je výskyt závislosti na tabáku vyšší než v běžné populaci. S podá-váním vareniklinu u lidí s duševními poruchami nejsou zatím dostatečné zkušenosti, a proto je namístě zvýšená opatrnost (21), případně lze zvolit jinou formu léčby.
  • U pacientů, u nichž lze předpokládat alteraci psychického stavu ve větší míře, je vhodné plánovat častější kontroly a navíc doporučit některou linku telefonické pomoci s nepřetržitým provozem. Na tuto linku je vhodné poskytnout kontakt. Jedná se zejména o  pacienty se souběžné probíhající depresivní poruchou, lidi trpící chronickou bolestí, sociálně izolované, impulzivní a se sebevražedným pokusem v anamnéze.
  • Jinak platí doporučení zmíněná u léčby odvykacího stavu. Slabší a středně silné deprese lze mírnit tělesnou aktivitou, relaxačními technikami a kognitivně-behaviorální terapií.

Popáleniny a úrazy

Souvislost mezi kouřením a požáry je nepochybná. Nejčastějším zdrojem požárů bývá kuřácký materiál (2). U kuřáků byl popsán poměrně specifický obraz hlubokých popálenin v obličeji při používání zapalovače a nošení dlouhých vlasů (23). Pacienti, kteří pokračují v kouření při domácí terapii kyslíkem, ohrožují sebe i široké okolí. Ze sedmi pacientů, kteří přežili takto způsobený požár, přestal podle dostupných informací kouřit však pouze jediný (8).

Z doslechu víme o kuriózní popálenině u české zdravotní sestry, která si za pomoci spreje vydezinfikovala záchodovou mísu a posadila se na ni. Pak si zapálila cigaretu a zápalku odhodila pod sebe.

Poranění v důsledku ohně působí celosvětově kolem 1 % nákladů spojených nemocností. Prevence kuřáctví je zde tím nejdůležitějším (27).

Kouření tabáku zvyšuje riziko zlomeniny krčku stehenní kosti u žen po menopauze (17) a zvyšuje riziko osteoporózy (41). U mladých řidičů kuřáků se zjistilo vyšší riziko dopravní nehody (13). U dospívajících se našla negativní korelace mezi nekuřáctvím a úrazy, násilím a šikanováním (36).

Prevence:

Kuřáka, u kterého se zjistí osteoporóza, nebo dojde ke zlomenině v osteoporotickém terénu, je třeba věcně a neobviňujícím způsobem upozornit na tuto souvislost, o níž patrně dosud nevěděl. Je také správné nabídnout krátkou intervenci a případně i důkladnější léčbu pro závislost na tabáku. To se týká i popálenin souvisejících s kouřením.

Krátká intervence pro závislost na tabáku a léčba

Jednoduchý návod, jak přestat kouřit, uvádíme v příloze a je volně ke stažení z www.drnespor.eu. Při krátké intervenci se používají podobné postupy jako při léčbě jiných návykových nemocí (přehled např. 30).

Některé postupy používané při léčbě a krátké intervenci u závislosti na tabáku

  • Poradenství.
  • Posilování motivace ke abstinenci od tabáku. To se děje nejčastěji pomocí otázek, které se týkají problémů působených tabákem. Prospívá zde brát v úvahu hodnotový systém pacienta a nepřímo poukazovat na zdravotní, ekonomické, vztahové i jiné výhody nekouření. O práci s motivací více jinde (např. 30).
  • Psychoterapie (kognitivně-behaviorální, podpůrná, skupinová).
  • Farmakologická podpora (řazeno podle účinnosti): vareniklin (5), bupropion nebo nortriptylin a nikotinové náhražky.
  • Relaxační techniky k mírnění stresu, duševních problémů a k úpravě spánku. Na www.drnespor.eu jsou zdarma k dispozici nahrávky relaxačních technik.
  • Prospívá i nějaká forma duchovního života a lepší sebeuvědomování (26, 12).
  • Změna životního stylu (více pohybu, zvýšit příjem nealkoholických tekutin, dostatek spánku, aktivní odpočinek).

Závěr

Závislost na tabáku je spojena s výskytem chronických onemocnění i náhlých příhod a komplikací. Těmto nemocem lze předcházet nebo je mírnit. To zahrnuje také náležitou léčbu pro závislost na tabáku. Závislost na tabáku je nemocí, která ohrožuje život, a překonání této závislosti podstatně snižuje riziko předčasné smrti. Např. v prospektivní studii z roku 2008 (19) se zjistilo, že u žen bylo možné přičíst následkům kouření 64 % úmrtí u kuřaček, ale jen 28 % úmrtí u bývalých kuřaček.

Praktičtí lékaři poskytují péči velkému počtu pacientů, krátká intervence pro problémy působené tabákem zde má proto velký význam. Pro široké využívání krátké intervence pro problémy působené tabákem ve všeobecném lékařství pomáhají vzdělávání a příprava lékařů. Užitečné je také poskytování příslušných léků pacientům zdarma (37). Krátká intervence pro problémy působené tabákem přináší společnosti ekonomické úspory (9) a měla by být také náležitě hodnocena v seznamu výkonů. Ne všichni lékaři jsou nekuřáci (např. 18). Doufáme, že mnozí kolegové najdou v tomto článku užitečné informace nejen pro své pacienty, ale i pro sebe.

Postupy k odvykání kouření vyžadují spolupráci s odborníky

Na různých místech pracují centra léčby závislosti na tabáku a poradny pro odvykání kouření. Pomoci mohou i léky – vareniklin (Champix), bupropion (Zyban, Wellbutrin) a nikotinové náhražky. S výjimkou nikotinových náhražek (např. žvýkačky, náplasti) jsou tyto léky vázány na lékařský předpis. Další informace poskytne váš lékař. Překonání závislosti na tabáku usnadňuje i psychoterapie.

jp_110_p_1
Obr. 1. jp_110_p_1

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna

Ústavní 91

181 02 Praha 8

E-mail: nespor.k@seznam.cz

www.drnespor.eu


Zdroje

1. Ashikaga, T., Nishizaki, M., Fujii, H. et al. Examination of the microcirculation damage in smokers versus nonsmokers with vasospastic angina pectoris. Am. J. Cardiol. 2007, 100 (6), p. 962-964.

2. Variolo, D.J., Goode, R. Fire fatality study: demographics of fire victims. Burns 1996, 22 (2), p. 85-88.

3. Blalock, J.A., Robinson, J.D., Wetter, D.W. et al. Nicotine withdrawal in smokers with current depressive disorders undergoing intensive smoking cessation treatment. Psychol. Addict Behav. 2008, 22 (1). p. 122-128.

4. Bock, B.C., Marcus, B.H., King, T.K. et al. Exercise effects on withdrawal and mood among women attempting smoking cessation. Addict Behav. 1999, 24 (3), p. 399-410.

5. Cahill, K., Stead, L.F., Lancaster, T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev. 2007, (1), p. CD006103.

6. Davis, J.M., Fleming, M.F., Bonus, K.A., Baker, T.B. A pilot study on mindfulness based stress reduction for smokers. BMC Complement Altern Med. 2007, 7, p. 2.

7. Durazzo, T.C., Rothlind, J.C., Gazdzinski, S. et. al. Chronic smoking is associated with differential neurocognitive recovery in abstinent alcoholic patients: a preliminary investigation. Alcohol Clin. Exp. Res 2007, 31 (7), p. 1114-1127.

8. Edelman, D.A., Maleyko-Jacobs, S., White, M.T. et al. Smoking and home oxygen therapy-a preventable public health hazard. J. Burn Care Res 2008, 29 (1), p. 119-122.

9. Feenstra, T.L., Hamberg-van Reenen, H.H., Hoogenveen, R.T., Rutten-van Mölken, M.P. Cost-effectiveness of face-to-face smoking cessation interventions: a dynamic modeling study. Value Health 2005, 8 (3), p. 178-190.

10. Geibe, J.R., Holder, J., Peeples, L. et al. Predictors of on-duty coronary events in male firefighters in the United States. Am. J. Cardiol. 2008, 101 (5), p. 585-589.

11. Giannakoulas, G., Katramados, A., Melas, N. et al. Acute effects of nicotine withdrawal syndrome in pilots during flight. Aviat Space Environ. Med. 2003, 74 (3), p. 247-251.

12. Gonzales, D., Redtomahawk, D., Pizacani, B. et al. Support for spirituality in smoking cessation: results of pilot survey. Nicotine Tob. Res 2007, 9 (2), p. 299-303.

13. Hutchens, L., Senserrick, T.M., Jamieson, P.E. et al. Teen driver crash risk and associations with smoking and drowsy driving. Accid Anal Prev. 2008, 40 (3), p. 869-876.

14. Chantix (varenicline), pharmacology-general, mechanism of action. Pfizer 2007; p. 2 (interní dokument výrobce).

15. Chilmonczyk, B.A., Salmun, L.M., Megathlin, K.N. et al. Association between exposure to environmental tobacco smoke and exacerbations of asthma in children. N. Engl. J. Med. 1993, 328 (23), p. 1665-1669.

16. Jacobsen, L.K., Krystal, J.H., Mencl, W.E. et al. Effects of smoking and smoking abstinence on cognition in adolescent tobacco smokers. Biol. Psychiatry 2005, 57 (1), p. 56-66.

17. Jenkins, M.R., Denison, A.V. Smoking status as a predictor of hip fracture risk in postmenopausal women of northwest Texas. Prev. Chronic Dis. 2008, 5 (1), p. A09.

18. Josseran, L., King, G., Guilbert, P. et al. Smoking by French general practitioners: behaviour, attitudes and practice. Eur. J. Public. Health 2005, 15 (1), p. 33-38.

19. Kenfield, S.A., Stampfer, M.J., Rosner, B.A., Colditz, G.A. Smoking and smoking cessation in relation to mortality in women. JAMA 2008, 299 (17), p. 2037-2047.

20. Killen, J.D., Fortmann, S.P., Schatzberg, A. et al. Onset of major depression during treatment for nicotine dependence. Addict Behav. 2003, 28 (3). p. 461-470.

21. Kisely, S., Campbell, L.A. Use of smoking cessation therapies in individuals with psychiatric illness : an update for prescribers. CNS Drugs 2008, 22 (4), p. 263-273.

22. Klinkhammer, M.D., Patten, C.A., Sadosty, A.T. et al. Motivation for stopping tobacco use among emergency department patients. Acad. Emerg. Med. 2005, 12 (6), p. 568-571.

23. Koljonen, V. Long hair, smoking, and deep facial burns. J. Burn Care Res 2008, 29 (2), p. 395-397.

24. Kroon, L.A. Drug interactions with smoking. Am. J. Health Syst. Pharm. 2007, 64 (18), p. 1917-1921.

25. Kumar, A., Chandna, H., Santhanam, V., Denes, P. Refractory vasospasm with a malignant course. Clin. Cardiol. 2000, 23 (2), p. 127-130.

26. Leigh, J., Bowen, S., Marlatt, G.A. Spirituality, mindfulness and substance abuse. Addict Behav. 2005, 30 (7), p. 1335-1341.

27. Leistikow, B.N., Martin, D.C., Milano, C.E. Fire injuries, disasters, and costs from cigarettes and cigarette lights: a global overview. Prev. Med. 2000, 31 (2 Pt 1), p. 91-99.

28. Mitchell, E.A., Milerad, J. Smoking and the sudden infant death syndrome. Rev. Environ. Health 2006, 21 (2), p. 81-103.

29. Nešpor, K., Csémy, L. „Průchozí“ drogy. Co by měli vědět rodiče a další dospělí, kteří se starají o děti a dospívající. Praha: Státní zdravotní ústav 2002; 28 s.

30.Nešpor, K. Návykové chování a závislost. 3. vydání. Praha: Portál 2007; 176 s.

31. Panagiotakos, D.B., Pitsavos, C., Stefanadis, C. Chronic exposure to second hand smoke and 30-day prognosis of patients hospitalised with acute coronary syndromes: the Greek study of acute coronary syndromes. Heart 2007, 93 (3), p. 309-312.

32. Paraskevas, K.I., Liapis, C.D., Briana, D.D., Mikhailidis, D.P. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease): searching for a therapeutic strategy. Angiology 2007, 58 (1), p. 75-84.

33. Schnoll, R.A., Patterson, F., Lerman, C. Treating tobacco dependence in women. J. Women´s Health (Larchmt.) 2007, 16 (8), p. 1211-1218.

34. Stapleton, J.A., Watson, L., Spirling, L.I. et. al. Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness. Addiction 2008, 103 (1), p. 146-154.

35. Taylor, A., Katomeri, M. Walking reduces cue-elicited cigarette cravings and withdrawal symptoms, and delays ad libitum smoking. Nicotine Tob. Res 2007, 9 (11), p. 1183-1190.

36. Turagabeci, A.R., Nakamura, K., Takano, T. Healthy lifestyle behaviour decreasing risks of being bullied, violence and injury. PLoS ONE 2008, 3 (2), p. e1585.

37. Twardella, D., Brenner, H. Effects of practitioner education, practitioner payment and reimbursement of patients’ drug costs on smoking cessation in primary care: a cluster randomised trial. Tob. Control 2007, 16 (1), p. 15-21.

38. Van der Velden, P.G., Grievink, L. et al. Smoking as a risk factor for mental health disturbances after a disaster: a prospective comparative study. J. Clin. Psychiatry 2007, 68 (1), p. 87-92.

39. West, R., Baker, C.L., Cappelleri, J.C., Bushmakin, A.G. Effect of varenicline and bupropion SR on craving, nicotine withdrawal symptoms, and rewarding effects of smoking during a quit attempt. Psychopharmacology (Berlin) 2008, 197 (3), p. 371-377.

40. Whitley, H.P., Moorman, K.L. Interference with smoking-cessation effects of varenicline after administration of immediate-release amphetamine-dextroamphetamine. Pharmacotherapy 2007, 27 (10), p. 1440-1445.

41. Wong, P.K., Christie, J.J., Wark, J.D. The effects of smoking on bone health. Clin. Sci. (London) 2007, 113 (5), p. 233-241.

42. Yasue, H., Kugiyama, K. Coronary spasm: clinical features and pathogenesis. Intern. Med. 1997, 36 (11), p. 760-765.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se