Poúrazové degenerativní změny zápěstního kloubu „SLAC (SNAC) wrist“


Posttraumatic degenerative changes of the wrist – „SLAC (SNAC) wrist“

The aim of this article is to provide information about surgical possibilities for the treatment of symptomatic posttraumatic degenerative changes of the wrist that are irresponsive to conservative treatment. The correct indication is based on case history, clinical examination, detailed diagnosis of the grade and extent of wrist damage using X-ray, CT and arthroscopy and, in particular, thorough evaluation of the functional demands including the expected patient compliance. This article makes reference to radial styloidectomy, distal scaphoid resection arthroplasty, proximal row carpectomy, four-corner arthrodesis, wrist arthrodesis and wrist denervation. These surgical procedures should be performed by departments specialising in hand surgery.

Key words:
SLAC, SNAC, carpal instability, degenerative changes, surgical treatment.


Autoři: P. Dráč 1;  P. Maňák 1;  J. Hrbek 2
Působiště autorů: Traumatologické oddělení, FN Olomouc Primář: doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph. D. ;  Radiologická klinika, FN Olomouc Přednosta: prof. MUDr. Miroslav Heřman, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(6): 320-324
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Cílem práce je informovat o chirurgických možnostech léčby symptomatické poúrazové artrózy zápěstního kloubu nereagující na konzervativní léčbu. Základem ke správné indikaci jsou mimo anamnézu a klinického vyšetření detailní diagnostika stupně a rozsahu poškození zápěstního kloubu s využitím RTG, CT a artroskopie a především pečlivé zhodnocení funkčních požadavků včetně předpokládané compliance pacienta. Práce zmiňuje resekci processus styloideus radii, distální artroplastiku člunkové kosti, proximální karpektomii, čtyřrohou fúzi, totální artrodézu a denervaci zápěstního kloubu. Tyto operační výkony patří na specializovaná pracoviště zabývající se chirurgii ruky.

Klíčová slova:
SLAC, SNAC, karpální nestabilita, degenerativní změny, operační léčba.

Úvod

Poranění zápěstního kloubu jsou často bagatelizována (pacientem a často i ošetřujícím lékařem) a jsou označována jako „distorze“. Většina z nich je po „negativním“ primární rentgenovém vyšetření ve dvou projekcích léčena krátkodobou fixací na dlaze. Zmírnění obtíží pak vede mnohdy k ukončení terapie bez detailnějšího klinického či zobrazovacího vyšetření. Pod označením „distorze“ však mohou být skryty zlomeniny karpálních kostí nebo poranění ligamentózního aparátu zápěstí, která neléčená nebo neadekvátně léčená vedou po měsících a letech ke vzniku degenerativních změn zápěstního kloubu. U rozvinuté artrózy již rekonstrukce poraněných struktur nedokáže výrazněji funkci zápěstí ovlivnit. Při neúspěšné medikamentózní a fyzikální léčbě lze obtíže nemocného zmírnit provedením paliativních výkonů typu resekcí, artroplastik, artrodéz a denervací. Cílem tohoto sdělení je seznámit širší odbornou veřejnost s těmi nejčastěji používanými.

Anatomické a biomechanické poznámky

Zápěstní kloub je tvořen osmi kostmi, které jsou uspořádány do dvou řad. Proximální řadu tvoří

  • os scaphoideum,
  • os lunatum,
  • os triquetrum, a 
  • os pisiforme,

distální řadu pak

  • os trapezium,
  • os trapezoideum,
  • os capitatum, a 
  • os hamatum.

Jednotlivé kosti zápěstí a distální část kosti vřetenní a loketní jsou navzájem spojeny systémem vazů dorzálních a palmárních, které jsou anatomicky obtížně identifikovatelné, neboť jsou součástí kloubního pouzdra a vazů interoseálních. Vazivové spojení mezi distální řadou zápěstních kůstek a 2. a 3. metakarpem je velmi pevné a pohyby v těchto kloubech jsou na rozdíl od 1., 4. a 5. karpometakarpálního kloubu minimální.

Při flekčně-extenčních, dukčních a ro-tač-ních pohybech zápěstí dochází k vzájemnému posunu mezi proximální řadou a kostmi předloktí (kloub radiokarpální) a mezi proximální a distální řadou (kloub mediokarpální). Biomechanické studie na kadaverech i studie in vivo (15, 20) prokázaly dále významnou změnu polohy mezi jednotlivými kostmi proximální řady (především mezi skafoideem a lunatem) při pohybu v zápěstí a naopak prakticky žádnou vzájemnou změnu polohy kostí distální karpální řady.

Kromě pohybu zápěstního kloubu je neporušený osteoligamentózní aparát zápěstního kloubu důležitý i pro přenos sil při sevření prstů nebo axiální zátěži. Při poškození těchto struktur dochází především při pohybu v zápěstí a při přenosu sil ke změně postavení jednotlivých kostí mimo fyziologický rozsah pohybů a tento stav je označován jako „karpální nestabilita“. Není-li karpální nestabilita léčena rekonstrukcí osteoligamentózního poranění, dochází postupně k rozvoji artrotických změn zápěstního kloubu.

Etiologie a klasifikace

Karpální nestabilita je zodpovědná za vznik až 75 % (22) artróz zápěstního kloubu. Nejčastěji je příčinou jejího vzniku poškození skafolunátního interoseálního vazu (tzv. skafolunátní disociace), nebo pakloub člunkové kosti. Z těchto důvodu se v anglické literatuře označují degenerativní změny vzniklé na podkladě skafolunátní disociace jako SLAC wrist (scapholunate advanced collapse), nebo SNAC wrist (scaphoid nonunion advanced collapse), jednalo-li se primárně o pakloub člunkové kosti.

Termín SLAC wrist je často používán obecně pro všechny poúrazové karpální nestability s rozvojem artrotických změn. Mezi méně častá onemocnění vedoucí ke vzniku SLAC wrist patří aseptická nekróza člunkové kosti (morbus Preiser), mediokarpální nestabilita, nitrokloubní zlomeniny zasahující radioskafoidální nebo kapitolunátní skloubení a aseptická nekróza lunata (morbus Kienböck).

Podle lokalizace artrotických změn zápěstního kloubu rozlišujeme 3 stupně SLAC:

  • SLAC I: artrotické změny v oblasti mezi skafoideem a styloideálním výběžkem vřetenní kosti,
  • SLAC II: artrotické změny celého radioskafoideálního skloubení,
  • SLAC III: radioskafoideální artróza spolu s postižením lunokapitátního skloubení (obr. 1a 1b, 1c).

a) SLAC I: artrotické změny v oblasti mezi skafoideem a styloideálním výběžkem vřetenní kosti.
b) SLAC II: artrotické změny v oblasti celého radioskafoideálního skloubení.
c) SLAC III: radioskafoideální artróza spolu s postižením lunokapitátního skloubení.
Obr. 1. a) SLAC I: artrotické změny v oblasti mezi skafoideem a styloideálním výběžkem vřetenní kosti. b) SLAC II: artrotické změny v oblasti celého radioskafoideálního skloubení. c) SLAC III: radioskafoideální artróza spolu s postižením lunokapitátního skloubení.

Diagnostika

Pacient přichází většinou pro bolesti zápěstního kloubu trvající různě dlouhou dobu. Velmi často nepředchází počátku bolestí úrazový děj, nebo je úrazové násilí minimální. Cílená anamnéza často odhalí poranění zápěstí datované o několik měsíců nebo let dříve, které nebylo léčeno vůbec, protože primární obtíže byly minimální a spontánně odezněly, nebo bylo primární poranění diagnostikováno jako „podvrtnutí zápěstí“ a končetina byla krátkodobě fixována.

Mimo omezení rozsahu hybnosti především při radiální dukci a později i flexněextenčích pohybů zápěstí udávají nemocní snížení svalové síly a pocity přeskakování při pohybech v zápěstním kloubu.

Standardní rentgenové vyšetření zápěstí je většinou dostačující ke stanovení diagnózy posttraumatické artrózy zápěstního kloubu. Je-li příčinou rozvoje těchto degenerativních změn pakloub člunkové kosti nebo poranění skafolunátního vazu, jsou výše uvedená postižení také dobře patrná již při rentgenovém vyšetření. Rentgenový obraz artrózy je v zásadě shodný s obdobnými změnami na velkých kloubech: zúžení kloubní štěrbiny, tvorba osteofytů, subchondrální skleróza, tvorba cyst a deformity postižené kosti.

Výpočetní tomografie (CT) je vhodná v případě indikace operační terapie. Vyšetření se scany orientovanými v dlouhé ose předloktí velmi dobře ukáže případné změny kongruence kloubních ploch radiokarpálního a mediokarpálního kloubu (obr 2).

CT scan zachycující artrotické změny v mediokarpálním kloubu.
R = distální část radia,
L = os lunatum,
C = os capitatum.
Hvězdička označuje místo artrotických změn – zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza, cysta v os capitatum.
Obr. 2. CT scan zachycující artrotické změny v mediokarpálním kloubu. R = distální část radia, L = os lunatum, C = os capitatum. Hvězdička označuje místo artrotických změn – zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza, cysta v os capitatum.

Artrotické změny na rentgenových a CT snímcích neodpovídají vždy reálnému nálezu na chrupavkách kostí karpu (17). Proto je některými autory doporučováno provést artroskopické vyšetření zápěstí před provedením vlastního operačního výkonu.

Léčba

U pacientů s vysokým operačním rizikem nebo v případě odmítnutí operačního výkonu lze mírnit bolesti analgetiky a nesteroidními antiflogistiky. Vhodné je i užití fyzikálních metod, jako je vodoléčba a léčebná rehabilitace. Lokální aplikace kortikoidů do zápěstního kloubu je spojena s vyšším rizikem poškození šlachových a nervových struktur. Při nutné zátěži lze doporučit užití bandáží nebo ortéz zápěstního kloubu.

Neoperační léčba však nebývá ve většině případů úspěšná. Degenerativní změny postupně progredují a postihují další části zápěstního kloubu ve smyslu vyššího stupně SLAC.

Cílem operační léčby je snížení bolesti se zachováním funkce zápěstního kloubu. Pro volbu typu operačního výkonu je mimo rozsah degenerativních změn (stupeň SLAC) důležitý i věk a aktivita pacienta, předpokládaná compliance a zkušenosti operatéra s jednotlivými technikami.

Resekce processus styloideus radii

Lze ji provést u I. stupně SLAC, kdy jsou degenerativní změny lokalizovány mezi laterální okraj člunkové kosti a processus styloideus radii. Resekce zamezí bolestivému impingementu především při dorzální flexi. Při výkonu je nutno odstranit jen distální část styloideálního výběžku (3–4 mm), neboť extenzivnější resekce může poškodit především radioskafokapitátní vaz s následným posunem karpu ulnárně, což nestabilitu zápěstí a s tím související obtíže naopak zvýší (2, 13, 18, 21).

Distální artroplastika člunkové kosti

V případě degenerativních změn vzniklých na podkladě pakloubu člunkové kosti (SNAC I) je vhodnou metodou resekce distálního pólu člunkové kosti. Artrotické změny vznikají vždy nejprve mezi stylodeálním výběžkem radia a distálním fragmentem pakloubu skafoidea (8). Odstranění distálního pólu má tak obdobný efekt jako resekce styloidu – odstranění bolestivého impingementu při pohybu v zápěstí a ponechání proximálního fragmentu člunkové kosti většinou zajistí potřebnou stabilitu zápěstí na rozdíl od dříve prováděné exstirpace celé člunkové kosti (11). Funkční výsledky takto ošetřených pacientů jsou příznivé a provedení operace je technicky jednoduché (7, 14, 19). V případě špatného funkčního výsledku lze později provést proximální karpektomii nebo čtyřrohou fúzi (obr 3a, 3b).

a) Pakloub člunkové kosti s artrotickými změnami typu SNAC III, šipka ukazuje oblast postižení mediokarpálního kloubu se zúžením kloubní štěrbiny a subchondrální sklerózou.
b) Stav po proximální karpektomii s vytvořením neoartikulace mezi os capitatum a fossa lunata distálního radia.
Obr. 3. a) Pakloub člunkové kosti s artrotickými změnami typu SNAC III, šipka ukazuje oblast postižení mediokarpálního kloubu se zúžením kloubní štěrbiny a subchondrální sklerózou. b) Stav po proximální karpektomii s vytvořením neoartikulace mezi os capitatum a fossa lunata distálního radia.

Proximální karpektomie

poprvé byla provedena Stammem v roce 1939 (9). V současnosti je považována za přínosnou, pohyb zachovávající metodu vhodnou k léčbě degenerativních změn zápěstního kloubu především při postižení radioskafoideálního skloubení SLAC (SNAC II). Principem je odstranění celé proximální karpální řady – skafoidea, lunata a triquetra (pisiforme je ponecháno in situ) a vytvoření neoartikulace mezi kapitatem a fossa lunata radii. Operaci nelze provést při rozsáhlejším postižení chrupavek hlavice kapitata SLAC (SNAC III), nebo je nutné mezi kapitatum a distální radius interponovat část kloubního pouzdra (10), což je však technicky náročné a ne vždy proveditelné. Po provedené proximální karpektomii dochází ke zlepšení svalové síly i rozsahu pohybů v zápěstí ve srovnání se stavem před operací. Při kontrolních vyšetřeních dosahuje svalová síla a hybnost takto ošetřených pacientů přibližně 60–90 % hodnot druhostranného neporaněného zápěstí (4, 6, 12) (obr 4a, 4b, 4c).

a) Pakloub člunkové kosti s artrotickými změnami typu SNAC II, písmena označují kosti,
které jsou při proximální karpektomii exstirpovány:
S = os scaphoideum,
L = os lunatum,
T = os triquetrum.
b) Exstirpované kosti:
S = os scaphoideum,
L = os lunatum,
T = os triquetrum.
c) Stav po proximální karpektomii s vytvořením neoartikulace mezi os capitatum a fossa lunata distálního radia
Obr. 4. a) Pakloub člunkové kosti s artrotickými změnami typu SNAC II, písmena označují kosti, které jsou při proximální karpektomii exstirpovány: S = os scaphoideum, L = os lunatum, T = os triquetrum. b) Exstirpované kosti: S = os scaphoideum, L = os lunatum, T = os triquetrum. c) Stav po proximální karpektomii s vytvořením neoartikulace mezi os capitatum a fossa lunata distálního radia

Excize člunkové kosti a čtyřrohá fúze

Pokud jsou degenerativními změnami postiženy i artikulující kloubní plochy lunata a kapitata – SLAC (SNAC III), lze situaci řešit provedením excize člunkové kosti a tzv. čtyřrohou fúzi, tedy artrodézou mezi lunatem, triquetrem, kapitatem a hamatem. Pohyb v zápěstí je tak umožňen zachováním kloubních ploch mezi fossa lunata radii a lunatem. Radiolunátní kloub je totiž vysoce rezistentní k degenerativním změnám u všech typů SLAC (SNAC) včetně III stupně (23). Funkční výsledky (rozsah hybností, svalová síla a ústup bolestí) jsou podle literárních údajů plně srovnatelné s proximální karpektomií (4) (obr. 5a, 5b, 5c).

a) Pakloub člunkové kosti s artrotickými změnami typu SNAC III, šipka ukazuje oblast postižení mediokarpálního kloubu se zúžením kloubní štěrbiny a subchondrální sklerózou.
b) Peroperační nález u téhož pacienta, šipka ukazuje na úplnou ztrátu chrupavky v oblasti hlavice os capitatum.
c) Stav po zhojené čtyřrohé fúzi pomocí kostních štěpů a 2 šroubů Herbertova typu.
Obr. 5. a) Pakloub člunkové kosti s artrotickými změnami typu SNAC III, šipka ukazuje oblast postižení mediokarpálního kloubu se zúžením kloubní štěrbiny a subchondrální sklerózou. b) Peroperační nález u téhož pacienta, šipka ukazuje na úplnou ztrátu chrupavky v oblasti hlavice os capitatum. c) Stav po zhojené čtyřrohé fúzi pomocí kostních štěpů a 2 šroubů Herbertova typu.

Totální artrodéza zápěstního kloubu

Tato operace je častěji prováděna pro degenerativní změny v rámci revmatoidní artritidy, ale užívá se i v případě posttraumatického postižení zápěstí. Je indikována při postižení radiokarpálního i mediokarpálního skloubení, včetně radiolunátního kloubu, kdy již nelze provést žádnou z výše popsaných operací. Provedením totální artrodézy zápěstí zaniká zcela pohyb v zápěstním kloubu, což pacienty výrazně limituje (1). Proto by totální artrodéza zápěstí měla být indikována s rozvahou až po vyčerpání ostatních léčebných možností. Výkon vyžaduje odběr většího množství spongiózních štěpů (většinou z oblasti lopaty kosti kyčelní) a k provedení dézy se mimo Kirchnerových drátů v kombinaci se sádrovou fixací používají speciální kompresní dlahy (16) (obr 6a, 6b).

a) Totální artrodéza zápěstního kloubu pomocí speciální kompresní dlahy – předozadní snímek.
b) Boční snímek u téhož pacienta
Obr. 6. a) Totální artrodéza zápěstního kloubu pomocí speciální kompresní dlahy – předozadní snímek. b) Boční snímek u téhož pacienta

Denervace zápěstního kloubu

Jedná se o přerušení senzitivních nervových větví s eliminací aferentních impulzů z kloubního pouzdra zápěstního kloubu. Motorická i proprioceptivní inervace zůstává zachována. Výkon lze provést samostatně, většinou u pacientů, kteří by jinak byli indikováni k totální artrodéze zápěstí ve snaze zachovat hybnost v zápěstí a postponovat tento výkon na pozdější dobu. Většinou je však denervace doplňujícím výkonem při současném provedení některého z výše uvedených operačních výkonů. Izolovaná denervace zápěstí totiž nezabrání progresi degenerativních změn zápěstního kloubu. Totální denervace zápěstí (24) je technicky obtížná, a proto je nyní častěji prováděná denervace parciální (5), která spočívá v parciální resekci nervus interosseus antebrachii anterior a posterior. Při hodnocení efektivity parciální denervace na větších souborech snižuje tento výkon bolestivost v oblasti zápěstí a zvyšuje svalovou sílu (3).

Závěr

Symptomatické poúrazové degenerativní změny zápěstního kloubu z velké části nereagují na konzeravtivní léčbu, a proto je pro zlepšení funkce zápěstního kloubu nutné provedení operačního výkonu. Existuje mnoho operačních postupů, pro jejichž správnou indikaci je mimo detailní diagnostiku stupně a rozsahu poškození zápěstního kloubu (RTG, CT, artroskopie) nutné i zhodnocení funkčních požadavků a compliance pacienta a především erudice chirurga. Operační léčba těchto stavů proto patří na specializovaná pracoviště zabývající se chirurgii ruky.

MUDr. Pavel Dráč, Ph.D.

Kmochova 29

779 Olomouc

E-mail: dracpa@seznam.cz


Zdroje

1. Adey, L., Ring, D., Jupiter, J.B. Health status after total wrist arthrodesis for posttraumatic arthritis. J. Hand Surg. 2005, 30A, 5, p. 932-936.

2. Baratz, M.E. Radial styloidectomy In: Baratz, M.E., Rosenwasser, M.P., Adams, B.D., Kozin S.H. Wrist surgery. Tricks of the trade. New York – Stuttgart: Thieme, 2006, p. 128-129.

3. Beger, R.A. Partial denervation of the wrist: a new approach. Tech. Hand Upper Extrem Surg. 1998, 2, 1, p. 25-35.

4. Cohen, M.S., Kozin, S.H. Degenerative arthritis of the wrist: proximal row carpectomy versus scaphoid excision and four-corner arthrodesis. J. Hand Surg. 2001, 26A, 1, p. 94-104.

5. Čižmář, I., Svíženská, I., Mašek, M. a kol. Parciální denervace karpu řešená excizí interoseálních nervů z dorzálního přístupu. Acta chir. Orthop. Traum. Čechosl. 2005, 72, 1, s. 47-51.

6. Didonna, M.L., Kiefhaber, T.R., Stern, P.J. Proximal row carpectomy: study with a minimum of ten years of follow-up. J. Bone Joint Surg. 2004, 86A, 4, p. 2359-2365.

7. Dráč, P., Maňák, P., Pieranová, I. Distal scaphoid resection arthroplasty for scaphoid nonunion with radioscaphoid arthritis. Biomed. Papers, 2006, 150, 1, p. 143-145.

8. Dwyer, F.C. Excision of the carpal scaphoid for ununited fracture. J. Bone Joint Surg. 1949, 31B, 4, p. 572-577.

9. Ferlic, D.C., Clayton, M.L., Mills, M.F. Proximal row carpectomy: review of rheumatoid and nonrheumatoid wrists. J. Hand Surg. 1991, 16A, 3, p. 420-424.

10. Fitzgerald, J.P., Peim, C.A., Smith, R.J. Distraction resection arthroplasty of the wrist. J. Hand Surg. 1989, 14A, 5, p. 774-781.

11. In-Ho, J., Chang-Wug, O., Byung-Chul, P. et al. Advanced wrist arthritis due to scaphoid non-union. [on-line]. Dostupný z www:<http://www. sicot.org/resources/File/IO_reports/08-2003/4-08-2003.pdf>.

12. Jebson, P.J.L., Hayes, E.P., Engber, W.D. Proximal row carpectomy: A minimum 10-year follow-up study. J. Hand Surg. 2003, 28A, 4, p. 561-569.

13. Kalainov, D.M., Cohen, M.S., Sweet, S. Radial styloidectomy In: Geissler, W.B. Wrist arthroscopy. New York: Springer Science + Business Media, Inc. 2004, p. 134-138.

14. Malerich, M.M., Clifford, J., Eaton, B. et al. Distal scaphoid resection arthroplasty for the treatment of degenerative arthritis secondary to scaphoid nonunion. J. Hand Surg. 1999, 24A, 6, p. 1196-1205.

15. Moojen, T.M., Snel, J.G., Ritt, M.J.P.F. et al. In vivo analysis of carpal kinematics and comparative review of the literature. J. Hand Surg. 2003, 28A, 1, p. 81-87.

16. O’Bierne, J., Boyer, M.I., Axelrod, T.S. Wrist arthrodesis using a dynamic compression plate. J. Bone Joint Surg. 1995, 77B, 5, p. 700-704.

17. Pilný, J. Nestability zápěstí In: Pilný, J., Čižmář, I. et al. Chirurgie zápěstí. Praha: Galén, 2006, s. 71-104.

18. Pilný, J. Přínos artroskopie k diagnostice a terapii obtíží v oblasti zápěstí. Acta chir. Orthop. Traum. Čechosl., 2004, 71, 2, s. 106-109.

19. Ruch, D.S., Chang, D.S., Yang, C.C. Arthroscopic evaluation and treatment of scaphoid nonunion. Hand Clinics, 2001, 17, 4, p. 655-662.

20. Sennwald, G.R., Zdravkovic, V., Jakob, H.A.C., Kern, H.P. Kinematic analysis of relative motion within the proximal carpal row. J. Hand Surg. 1993, 18B, 5, p. 609-612.

21. Siegel, D.B., Gelberman, R.H. Radial styloidectomy: an anatomical study with special reference to radiocarpal intracapsular ligamentous morphology. J. Hand Surg. 1991, 16A, 1, p. 40-44.

22. Watson, H.K., Ballet, F.L. The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J. Hand Surg. 1984, 9A, 2, p. 358-365.

23. Watson, H.K., Weinzweig, J. Intercarpal arthrodesis. In: Green, D.P., Hotchkiss, R.N., Pedersen, W.C. (eds.) Green’s operative hand surgery. New York: Churchill Livingstone, 1999, p. 108-130.

24. Wilhelm, A. Denervation of the wrist. Tech. Hand Upper Extrem. Surg. 2001, 5, 1, p. 14-30.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se