Cerebrovaskulární komplikace infekce HIV


Cerebrovascular complications of HIV infection.

With the prolonged life-expectancy brought about by the effectiveness of combination antiretroviral therapy, the spectrum of complications of HIV infection has also changed. Cerebrovascular diseases have become one of the important health problems in HIV positive patients, as in the normal population. The HIV infection itself, and the toxicity of some antiretroviral medicines, plays an important role in the pathogenesis of cerebrovascular disorders and therefore physicians treating HIV positive patients must pay great attention to the prevention, diagnosis and therapy of these important complications.

Key words:
HIV, cerebrovascular, metabolic syndrome, hyperlididemia, antiretroviral therapy.


Autoři: L. Machala 1;  R. Černý 2
Působiště autorů: AIDS centrum FN Na Bulovce, Praha III. klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK, Praha Vedoucí lékař: doc. MUDr. Marie Staňková, CSc. 1;  Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2008; 88(11): 635-636
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Zavedení antiretrovirové terapie přineslo prodloužení délky života HIV pozitivních pacientů a také změnu klinického obrazu HIV infekce. Cerebrovaskulární onemocnění se u HIV pozitivních osob stala, podobně jako u ostatní populace, významným zdravotním problémem. HIV infekce samotná a také toxické účinky některých antiretrovirotik hrají významnou roli v patogenezi cerebrovaskulárních poruch, a proto lékaři pečující o HIV pozitivní pacienty musí věnovat zvýšenou pozornost prevenci, diagnostice a terapii těchto závažných komplikací.

Klíčová slova:
HIV, cerebrovaskulární, metabolický syndrom, hyperlipidemie, antiretrovirová terapie.

Úvod

Infekce HIV je všeobecně spojována především se vznikem imunodeficitního stavu a jeho následků – oportunních infekcí a nádorů, které jsou dosud většinou laiků i lékařů považovány za hlavní příčiny morbidity i mortality HIV pozitivních pacientů. Tak tomu skutečně ještě v nedávné minulosti bylo, ale zavedení kombinované antiretrovirové terapie (cART – combination antiretroviral therapy) v polovině devadesátých let minulého století výrazně změnilo klinický obraz infekce HIV. Díky cART se, alespoň v rozvinutých zemích, délka života HIV pozitivních lidí začíná blížit populačnímu průměru a podobně se také mění spektrum hlavních zdravotních problémů postihujících tuto skupinu pacientů – dosud vedoucí pozici oportunních infekcí a nádorů přebírají, podobně jako u ostatní populace, onemocnění kardiovaskulární a cerebrovaskulární.

U pacientů s HIV infekcí existuje všeobecně zvýšené riziko výskytu vaskulárního postižení CNS, a toto riziko stoupá s délkou trvání HIV infekce, poklesem počtu CD4 lymfocytů a vzestupem virové nálože a je přibližně o 10 % vyšší nežli u ostatních osob stejného věku (1). Příčinou této nepříznivé situace je přítomnost více rizikových faktorů nežli v ostatní populaci – významnou roli v patogenezi cerebrovaskulárních onemocnění hrají jednak HIV infekce samotná a také toxicita některých antiretrovirotik (2, 3).

Nárůst incidence cerebrovaskulárních příhod má u pacientů s HIV/AIDS setrvalou tendenci (4). V minulosti se tyto komplikace vyskytovaly především v pozdějších fázích onemocnění, zvláště v souvislosti s oportunními infekcemi a nádory, jejichž výskyt díky úspěchům antiretrovirové terapie výrazně poklesl; v současné době výskyt cerebrovaskulárních komplikací souvisí na jedné straně s prodlužováním života osob úspěšně léčených cART, na straně druhé právě nežádoucí účinky cART, především inhibitorů HIV proteázy, zvyšují riziko výskytu vaskulárních komplikací postihujících jak CNS, tak i myokard (3, 5).

Hlavními typy cerebrovaskulárních poruch jsou podobně jako u ostatní populace především ischémie a krvácení, ovšem u pacientů s HIV infekcí výrazně převažuje ischemické postižení proti hemoragickým komplikacím, kterých bývá jen kolem 1 % (6).

Etiologie

Cerebrovaskulární postižení obvykle souvisí s HIV infekcí, uplatňují se však pochopitelně také všechny všeobecně známé rizikové faktory, které jsou přítomny u normální populace (7). Příčinou ischemického postižení CNS v pozdějších fázích HIV infekce s hlubším imunodeficitem může být vaskulitida, související s některou oportunní infekcí bakteriální (syfilis, tubekulóza), virovou ( CMV, VZV, HSV), mykotickou (kryptokokóza, kandidóza, aspergilóza) či parazitární (toxoplazmóza), nebo může být vaskulitida být rovněž komplikací radioterapie primárního lymfomu CNS (8, 9, 10).

Ischemické léze CNS mohou vzniknout rovněž následkem embolizace při bakteriální nebo marantické endokarditidě či následkem dehydratace a hypotenze ve finálních stádiích onemocnění.

Již v počátečních fázích HIV infekce je přítomno zvýšené riziko vzniku ischemického poškození CNS mechanismem podobným antifosfolipidovému syndromu (APLA syndrom) v souvislosti s patologickou produkcí antifosfolipidových protilátek pravděpodobně následkem aktivace B-lymfocytů při HIV infekci (11). U 75 % HIV + pacientů s mozkovou ischemií jsou přítomny antikardiolipinové protilátky, jakož i protilátky proti glykoproteinu B2, proteinu S a proteinu C (12).

Další příčinou vzniku cerebrovaskulárních komplikací je zřejmě akcelerace rozvoje aterosklerózy následkem poruchy metabolismu lipidů v souvislosti s metabolickým syndromem při antiretrovirové terapii, který postihuje 20–80 % pacientů léčených antiretrovirotiky (viz článek dr. Snopkové v tomto čísle PL) (13, 14, 15). Při léčbě většinou přípravků ze skupiny inhibitorů HIV proteázy (s výjimkou atazanaviru) dochází pravidelně k velmi výraznému vzestupu hladin krevních lipidů, zvláště LDL cholesterolu a triglyceridů, a často také ke vzniku inzulínové rezistence (16, 17, 18). Podobné změny krevních tuků jsou pozorovány také při podávání některých NRTI, především thymidinových analogů.

Ve studii Maggiho a spol. (19) byla potvrzena spojitost mezi terapií inhibitory HIV proteázy a zvýšeným výskytem lézí stěny karotid, tyto změny byly pozorovány po léčbě trvající alespoň jeden rok, v některých studiích ovšem tento vztah potvrzen nebyl (20).

Hemoragické postižení CNS se v časných stadiích onemocnění vyskytuje většinou v souvislosti s trombocytopenickou purpurou či vzácně trombotickou trombocytopenickou purpurou (21, 22), v pozdějších fází obvykle jako krvácení do nádorových ložisek – např. Kaposiho sarkomu nebo mozkového lymfomu. Vzácně může krvácení do CNS u hemofiliků souviset s léčbou inhibitory HIV proteázy, protože při léčbě těmito preparáty dochází někdy z dosud nejasných důvodů u těchto pacientů ke zhoršení krvácivosti (23).

K cerebrovaskulárním příhodám může vést u HIV pozitivních pacientů také abúzus drog. Užívání kokainu může způsobit jak ischemické postižení CNS následkem cévních spasmů, tak i hemoragické léze při drogou navozené hypertenzi; heroin může způsobit i zánětlivé postižení cév CNS (24, 25).

Klinický obraz a diagnostika

Cerebrovaskulární příhody mají u pacientů s HIV infekcí průběh obdobný jako u ostatní populace – typický je obvykle náhlý začátek s rozvojem příznaků ložiskového postižení CNS. Z těchto důvodů je také diagnostika obdobná – základem je klinické neurologické vyšetření doplněné dalšími vyšetření – především pomocí zobrazovacích metod. Charakter mozkové léze pomůže objasnit magnetická rezonance nebo počítačová tomografie, stav perfuze CNS posoudí ultrazvukové a angiografické vyšetření karotid.

Laboratorní testy zahrnují především vyšetření krevního obrazu a koagulačních parametrů, antifosfolipidových protilátek, sérologická vyšetření cílená na oportunní infekce a lues a případně hemokultivační vyšetření.

Echokardiografické vyšetření, zvláště transesofageální, pomůže objasnit příčinu případné embolizace do CNS.

Diferenciální diagnostika je rozsáhlá, a je třeba odlišit především ostatní mozkové afekce vyskytující se u HIV pozitivních pacientů – především mozkovou toxoplazmózu či primární lymfom CNS, ale i další infekční komplikace jako jsou encefalitidy, abscesy, tumory či purulentní meningitidy.

Terapie a prevence

Léčba a prevence cerebrovaskulárních komplikací se u HIV pozitivních pacientů v zásadě neliší od léčby těchto onemocnění v ostatní populaci. U pacientů s čerstvou ischemickou lézí je indikováno podání tkáňového aktivátoru plasminogenu (tPA), popřípadě neurochirurgická intervence podle stejných indikačních kriterií jako u pacientů bez HIV infekce. V případě, že byla cévní příhoda vyvolána infekční příčinou (herpetické viry, lues), je třeba zahájit také příslušnou protiinfekční léčbu.

Rovněž preventivní opatření, jako je úprava stravovacích a pohybových návyků a podávání antihypertenziv, antiagregačních a antikoagulačních léků, se řídí stejnými zásadami jako u ostatních pacientů. Podobně jako v ostatní populaci byl i u HIV pozitivních osob jednoznačně prokázán příznivý vliv pohybových aktivit na výskyt kardio - a cerebrovaskulárních onemocnění (26, 27).

Zvláště pečlivě je třeba monitorovat pacienty léčené cART a včas reagovat na případný rozvoj hyperlipidemie. Podávání některých hypolipidemik, zvláště statinů, současně s inhibitory HIV proteázy může být u těchto pacientů problematické, protože existuje vysoké riziko vzniku závažných lékových interakcí mezi léky z těchto dvou skupin. Inhibitory HIV proteázy významným způsobem ovlivňují funkci jaterního cytochromu P450 3A, což vede k výraznému zpomalení metabolismu statinů a následnému rozvoji jejich nežádoucích účinků, především těžké myopatie s rhabdomyolýzou.

Současné podávání simvastatinu či lovavastatinu s inhibitory proteázy je z těchto důvodů kontraindikováno, ostatní přípravky z této skupiny lze podávat jen s maximální opatrností (28, 29, 30).

Závěr

Pacienti s HIV infekcí jsou zvýšeně ohroženi výskytem cerebrovaskulárních komplikací, protože samotná HIV infekce a některé nežádoucí účinky antiretrovirové léčby jsou významnými rizikovými faktory vzniku těchto onemocnění. S narůstající délkou života HIV pozitivních osob se tak cerebrovaskulární onemocnění stávají u této skupiny osob, podobně jako u ostatní populace, významnou příčinou morbidity i mortality. Z těchto důvodů je třeba u osob s HIV infekcí věnovat prevenci, diagnostice a terapii těchto závažných onemocnění zvýšenou pozornost.

MUDr. Ladislav Machala, Ph.D.

AIDS Centrum, Infekční klinika FN Bulovka

Budínova 2

18081 Praha 8

E-mail: ladimachala@centrum.cz


Zdroje

1. Kwong, G., Ghani, A., Rode, R. et al. Cardiovascular manifestations in human immunodeficiency virus-infected patients. Am. J. Cardiol. 2008, 102, p. 635-642.

2. Cole, J., Pinto, A., Hebel, J. et al. Acquired immunodeficiency syndrome and the risk of stroke. Stroke 2004, 35, p. 51-56.

3. Goodkin, K., Wilkie, F., Concha, M. et al. Aging and neuro-AIDS conditions and the changing spectrum of HIV-1-associated morbidity and mortality. J. Clin. Epidemiol. 2001, 54, S35-S43.

4. d’Arminio Monforte, A., Cinque, P., Mocroft, A. et al. Changing incidence of central nervous system diseases in the EuroSIDA cohort. Ann. Neurol. 2004, 55, p. 320-328.

5. d’Arminio Monforte, A., Sabin, C., Phillips, A. et al. Cardio- and cerebrovascular events in HIV-infected persons. AIDS 2004, 18, p. 1811-1817.

6. Gorczyca, I., Stanek, M., Podlasin, B. et al. Recurrent cerebral infarcts as the first manifestation of infection with the HIV virus. Folia Neuropathol. 2005, 43, p. 45-49.

7. Ortiz, G., Koch, S., Romano, J. et al. Mechanisms of ischemic stroke in HIV-infected patients. Neurology 2007, 68, p. 1257-1261.

8. Engstrom, J., Lowenstein, D., Bredsen, D. Cerebral infarctions and transient neurologic deficits associated with HIV. Am. J. Med. 1989, 86, p. 528-532.

9. Lortholary, O., Genereau, T., Gullevin, I. Viral vasculitis not related to HBV, HCV and HIV. Pathol. Biol. 1999, 47, p. 248-251.

10. Picard, O., Brunereau, L., Pelosse, B. et al. Cerebral infartion associated with vasculitis due to varicella zoster virus in patients infected with the human immunodeficiency virus. Biomed. Pharmacother. 1997, 51, p. 449-454.

11. Larranaga, G., Forastiero, R., Carreras, L.O., Alonso, B. Different types of antiphospholipid antibody in AIDS - a comparison with syphilis and antiphospholipid syndrome. Throm. Res. 1999, 96, p. 19-25.

12. Rubbert, A., Bock, E., Schwab, J. et al. Anticardiolipi antibodies in HIV infection: association with cerebral perfusion defects as detected by 99mTc-HMPAQ-Spect. Clin. Exp. Immunol. 1994, 98, p. 361-368.

13. Fontas, E., van Leth, F., Sabin, C. et al. Lipid profiles in HIV-infected patients receiving combination antiretroviral therapy: are different antiretroviral drugs associated with different lipid profiles? JID 2004, 189, p. 1056-1074.

14. John, M., Nolan, D., Mallal, S. Antiretroviral therapy and the lipodystrophy syndrome. Antivir. Ther. 2001, 6, p. 9-20.

15. Martin Lde, S., Pasquier, E., Roudaut, N. et al. Metabolic syndrome: a major risk factor for atherosclerosis in HIV-infected patients (SHIVA study). Presse Med. 2008, 37, p. 579-584.

16. Gazzard, B., Moyle, G. Does atazanavir cause lipodystrophy? J. Antiretr. Ther. 2004, 9, p. 41-44.

17. Carr, A., Samaras, K., Burton, S. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidemia and insulin resistance in patients receiving HIV protease inhibitors. AIDS 1998, 12, F51-F58.

18. Kwong, G., Ghani, A., Rode, R. et al. Comparison of the risks of atherosclerotic events versus death from other causes associated with antiretroviral use. AIDS 2006, 20, p. 1941-1950.

19. Maggi, P., Lillo, A., Perilli, F. et al. Colour-Doppler ultrasonography of carotid vessels in patients treated with antiretroviral therapy: a comparative study. AIDS 2004, 18, p. 1023-1028.

20. Currier, J., Kendall, M., Zackin, R. et al. Carotid artery intima-media thickness and HIV infection: traditional risk factors overshadow impact of protease inhibitor exposure. AIDS 2005, 19, p. 927-933.

21. Evatt, B. HIV Infection and thrombocytopenia. Curr. Hematol. Rep. 2005, 4, p. 149-153.

22. Ahmed, S., Sadiq, A., Siddiqui, A. et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a rare cause of thrombocytopenia in HIV-infected hemophiliacs. Ann. Hematol. 2004, 83, p. 253-255.

23. Bartlett, J., Gallant, J. 2001-2002 Medical Management of HIV infection. John Hopkins University, Division of Infectious Diseases. Dostupné z www.hiv.net/link/.php?d=16, 2001.

24. Andersen, S., Skullerud, K. Hypoxic/ischaemic brain damage, especially pallidal lesions, in heroin addicts. Forensic. Sci. Int. 1999, 102, p. 51-59.

25. Raso, A., Visentin, I., Zan, S. et al. Vascular pathology of surgical interest in drug addicts. Minerva Cardioangiol. 2000, 48, p. 287-296.

26. Fitch. K., Anderson, E., Hubbard, J. et al. Effects of a lifestyle modification program in HIV-infected patients with the metabolic syndrome. AIDS 2006, 20, p. 1843-1850.

27. Salyer, J., Lyon, D., Settle, J. et al. Coronary heart disease risks and lifestyle behaviors in persons with HIV infection. J. Assoc. Nurses AIDS Care 2006, 17, p. 3-17.

28. Bartlett, J., Gallant, J. Medical management of HIV infection. Baltimore: Johns Hopkins Medicine Health Publishing Business Group, 2004.

29. Chuck, S., Penzak, S. Risk-benefit of HMG-CoA reductase inhibitors in the treatment of HIV protease inhibitor-related hyperlipidaemia. Expert Opin. Drug Saf. 2002, 1, p. 5-17.

30. Williams, D., Feely, J. Pharmacokinetic-pharmacodynamic drug interactions with HMG-CoA reductase inhibitors. Clin. Pharmacokinet. 2002, 41, p. 343-370.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 11

2008 Číslo 11

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se