SBORNÍK ABSTRAKT: 21. ČESKÁ UROGYNEKOLOGIE 2012
D. OPERATIVNÍ POSTUPY I

Koordinátoři: prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc., MUDr. Pavel Krahulec, CSc.

17. Registr urogynekologických výkonů s implantáty v ČR za rok 2011

Šottner O, Horčička L, Halaška M, Martan A, Mašata J, Krofta L, Huvar I, Zmrhal J, Feyereisl J, Krahulec P a všichni referující kolegové

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, Praha

Nemocnice Na Bulovce, Praha

Cílem práce je snaha o zmapování užívání implantátů při  urogynekologických rekonstrukčních výkonech v České republice, a to na  poli léčby stresové inkontinence moči u žen i sestupu pánevních orgánů.

Poslední léta přinesla obrovský rozmach rozličných implantátů v urogynekologii –⁠ zprvu zejména v léčbě ženské močové inkontinence, posléze i prolapsu pánevních orgánů. Zavedení nových metod s sebou vždy  nevyhnutelně přináší i nová rizika a nové komplikace, jejichž šíře  nemůže být v plné míře postihnuta ani sebedokonaleji navrženými studiemi (RCT). Po významném otřesu na poli implantátů v léčbě sestupu pánevních orgánů, který jsme v posledních měsících zaznamenali zejména díky  zprávám americké FDA, nabývají registry po celém světě nové argumenty  podporující jejich existenci. Cílem našeho registru je jakýsi „celorepublikový interní audit“ mapující nejen počty jednotlivých  provedených implantací, ale i jejich výsledky v reálném životě včetně  komplikací peroperačních, časných pooperačních, ale i pozdních  pooperačních.

Závěrem bychom chtěli jménem Urogynekologické společnosti vyslovit velký dík všem, kteří nám svůj registr každoročně poskytují, a tím se  významnou měrou podílejí na vzniku registru celorepublikového. Zároveň  si vás všechny pracující s implantáty v urogynekologii dovolujeme  požádat o spolupráci i do dalších let –⁠ formulář registru je včetně  instrukcí k dispozici na stránkách Urogynekologické společnosti www.urogynekologie.cz

18. Existuje budoucnost pro využití syntetických implantátů v urogynekologii?

Feyereisl J, Krofta L, Krčmář M, Dlouhá K

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Polypropylenový syntetický materiál je v urogynekologii využíván již od  šedesátých let minulého století. Teprve tahuprostá vaginální páska (TVT), vyvinutá Ulmstenem a Petrosem v 90. letech 20. století, zaznamenala průlom v léčbě stresové inkontinence moči. Hlavním důvodem  širokého rozšíření této operační techniky byla její vysoká efektivita a nízká morbidita. Incidence komplikací spojených s touto technikou se  pohybovala kolem 1 %. Výborné zkušenosti s tahuprostými páskami byly  jedním ze základních spouštěcích mechanizmů pro zavedení  polypropylenových implantátů při léčbě poruch statiky dna pánve (POP). Druhým důvodem pro jejich využití byly suboptimální výsledky klasických  rekonstrukčních technik. V červnu roku 2011 vydala FDA (U.S. Food and  Drug Administration) vyjádření k potencionálním komplikacím v návaznosti na vaginální implantaci syntetických materiálů u pacientek se  symptomatickým prolapsem. Aktuální data hovoří o novém typu komplikací v návaznosti na vaginální implantaci síťky. Komplikace se pohybují kolem 10–15 % a týkají se převážně funkčních změn. Zároveň jsou dispozici  robustní údaje o snížení rizika recidivy descenzu po zavedení implantátu do oblasti defektního předního kompartmentu. Nyní se nacházíme na  pomyslné křižovatce, na které musíme hledat odpověď na otázku, jaké je  pravé místo syntetického implantátu v terapii sestupu pánevních orgánů. Nelze totiž ignorovat některé nesporné výhody konceptu syntetického  implantátu, zvláště pak ve vybraných indikacích. Pravděpodobně stojíme  na počátku nové etapy hledání operačních technik pro léčbu dysfunkce dna pánevního, kdy se poučíme z předešlých nezdarů.

19. Aktinomykóza po 5 letech u transobturatorně fixované síťky

Drahorádová P, Mašata J

GONA s.r.o., Praha

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Abstrakt

Aktinomykóza je endogenní infekce, která může postihnout kterýkoli  orgán. Charakterizuje ji vznik abscesů a píštělí. V gynekologii je  aktinomykóza spojena s pánevními abscesy při dlouhodobě zavedeném  neměněném IUD a nově po urogynekologické operaci s použitím mesh.

Popis případu

Prezentujeme případ 57leté pacientky, která podstoupila reoperaci  poševních plastik s použitím transobturatorně fixované síťky pro  recidivující sestup přední stěny a poševního pahýlu. V anamnéze uvedla  gynekologický zánět v oblasti malé pánve v mládí, interně zdráva, postmenopauzální, G2/P2. Z předchozích operací byly provedeny plastiky  pochvy před lety, abdominální hysterektomie s resekcí přední stěny  poševní a kolpopexí dle Burche v roce 2003, 2004 zadní plastika a fixace poševního pahýlu síťkou. Dlouhodobě přetrvává urgentní inkontinence  léčená parasympatolytiky.

V roce 2005 pro recidivu sestupu level I reoperována za použití  transobturatorně fixované sítě. Za 6 měsíců po operaci se objevila  protruze síťky. Během 4 let byla protruze opakovaně ambulantně  resekována s kontinuální terapií estriolem s dobrým efektem. 1krát pro  hnisavý fluor léčena lokálně Polygynaxem. Po 5 letech referována pro  krvácení a purulentní výtok s protruzí mesh. Při vstupním palpačním  vyšetření zjištěna tuhá infiltrace přední poševní stěny a bolestivost, viditelná část odhojené sítě s granulacemi, mírné zkrácení pochvy TVL 5 Aa -3 Ap -3 C -5. Odebrána kultivace z defektu s pozitivním výsledkem E. Coli a odhojený okraj síťky odeslán na histologické vyšetření. Vyšetřením potvrzeny aktinomykotické drúzy, vláknité struktury  aktinomycet, četné polymorfonukleáry a gramnegativní tyče. Rozhodnuto o exstirpaci sítě v celkové narkóze. Ramena síťky snadno odpreparována až k pánevnímu dnu díky sinusovému kanálu. Přední stěna pochvy uzavřena  plastickou suturou příčně. Peroperačně zajištěna 1,5g Unasyn  parenterálně po 6 hodinách na 5 dnů a Ampicilinem v dávce 1 g po 8 hodinách per os na 6 měsíců. Zhojena per primam. Po exstirpaci kotvené  sítě došlo k opětovné recidivě sestupu přední stěny poševní a poševního  pahýlu TVL 5 Aa-3 Ap 0 C-2.

Závěr

Aktinomykóza v souvislosti s odhojením síťky je vzácná komplikace. Přítomnost cizího tělesa a anaerobních bakterií podporují růst  aktinomycet. Po operaci s použitím implantátu na aktinomykózu myslíme  při recidivujících lézích poševní stěny a špatném hojení. Pro správnou  léčbu je histologické potvrzení aktinomykotických drúz nezbytné, kultivace může být negativní. V případě aktinomykózy alogenní implantát  vždy extrahujeme in toto a léčíme penicilinovými antibiotiky v dlouhodobém režimu.

20. Operační korekce prolapsu pochvy implantátem nuvia

Huser M, Adamík Z, Pastorčáková M

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

Prolaps pánevních orgánů postihuje většinou ženy v postmenopauze. Mezi  nejvýznamnější rizikové faktory vzniku patří dlouhodobá fyzická práce, porodní traumatizmus v anamnéze a různé typy poruch pojivové tkáně. Onemocnění se projevuje tlakovými bolestmi na hrázi spojené s výhřezem  poševních stěn nebo dělohy a dále poruchami držení moči a stolice. Konzervativní léčba onemocnění zahrnuje intenzivní rehabilitaci svalstva pánevního dna, pesaroterapii, elektroléčbu či podávání estrogenů. Při  selhání konzervativní léčby je na místě chirurgická korekce prolapsu  zahrnující celou řadu operačních technik.

V poslední době se do operační léčby prosazuje používání  polypropylenových implantátů, jejichž výhodou je zejména nižší riziko  neúspěchu operace či recidivy prolapsu. Cílem operační korekce prolapsu  pochvy implantátem Nuvia je její fixace k pevným strukturám malé pánve  pomocí čtyř fixačních ramen. K zavedení implantátu se používají dva  druhy zavaděčů. Delší zavaděč slouží k fixaci zadních ramen implantátu  do sakrospinózního vazu jdoucího od spina ischiadica k os sacrum. Pomocí kratšího zavaděče je implantát pomocí předních ramen fixován do  vazivové obturatorní membrány vyplňující otvor foramen obturatorium v přední části kostěné pánve. V našem příspěvku prezentujeme komentovaný  sestříhaný videozáznam operačního výkonu v délce 11 minut.

21. TVT po TV aneb hledání řešení recidivující inkontinence

Huvar I, Novák M

Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Milosrdných Bratří, Brno

I při správné diagnostice a správném provedení operace nepřesahuje  úspěšnost operací močové inkontinence 90 %, tzn. že u jedné pacientky z 10 operace selhává. Následné řešení recidivující inkontinence je vždy  problematické a neplatí pro ně žádný doporučený a ověřený postup. Na  souboru 37 pacientek autoři předkládají své zkušenosti s řešením této  problematiky, ať již volbou suburetrální pásky nebo aplikací Bulkamidu.