SBORNÍK ABSTRAKT: 21. ČESKÁ UROGYNEKOLOGIE 2012
C. POROD A PÁNEVNÍ DNO

Koordinátoři: MUDr. Ivan Huvar, CSc., MUDr. Oldřich Šottner

13. Práce specializované urogynekologické ambulance: sledování vlivu porodu na pánevní dno

Biľová L, Fenclová K, Sturmová I, Kmínková S, Dlouhá K, Krofta L, Krčmář M, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

V našem sdělení referujeme o výsledcích více než roční činnosti  specializované urogynekologické ambulance v ÚPMD Praha-Podolí, která se  zabývá zkoumáním vlivu porodu na pánevní dno.

Pacientky (primipary) jsou zařazeny do studie při registraci k porodu v našem zdravotnickém zařízení, první vyšetření probíhá na konci 1. trimestru těhotenství. Těhotná po důsledném poučení, podepsání  informovaného souhlasu a vyplnění dotazníků (ICIQ SF, PISQ 12) absolvuje 4D-ultrazvukové vyšetření, provedené školenou porodní asistentkou. Pacientky jsou vyšetřovány na gynekologickém lůžku, po mikci, v supinní  poloze. Jsou sledovány parametry urogenitálního hiátu v klidu, při  maximální volní kontrakci svalů pánevního dna a při maximálním  Valsalvově manévru. Ambulance je zařízena tak, aby poskytovala maximální soukromí a vyšetření proběhlo bez diskomfortu pacientky, a bylo tak  docíleno optimálního výsledku. Data jsou nasnímána a uložena v podobě  volumů, které jsou následně analyzovány lékaři off-line. Při příjmu  pacientky k porodu je provedeno ultrazvukové vyšetření ke stanovení  polohy a postavení plodu a tyto údaje jsou sledovány i po porodu plodu. Dále evidujeme údaje o matce (věk, BMI před graviditou a při porodu) a celou řadu údajů o samotném porodu –⁠ trvání jednotlivých dob porodních, využití epidurální analgezie, provedení epiziotomie či poranění hráze, dokončení porodu vaginální cestou, ev. císařským řezem (SC), vaginální  nález při SC a další. Data shromažďují porodní asistentky  urogynekologické ambulance a provádějí jejich evidenci. Dále jsou  pacientky vyšetřovány s odstupem po porodu –⁠ 6 týdnů, 6 měsíců a 1 rok. Při těchto kontrolách je současně prováděno vaginální vyšetření, vyšetření ve spekulech se stanovením POPQ-skóre a opět jsou vyplněny  příslušné dotazníky. Celkem bylo na ambulanci vyšetřeno od května 2011 do listopadu 2012 a do studie zařazeno 1 995 žen. Ve všech případech se  jednalo o prvorodičky. Věkový průměr byl 30,3 let. Průměrná hmotnost  rodiček při porodu činila 77,9 kg. Průměrná váha novorozence dosahovala 3 349 g. Císařským řezem porodilo 24 % žen. Instrumentální vaginální  extrakční operaci podstoupilo 1,5 % žen. Předmětem prezentace je analýza jednotlivých parametrů funkce pánevního dna. Dle našich informací je  práce takovéto specializované ambulance v našich podmínkách ojedinělá. Design studie si klade za cíl prostřednictvím široké škály sledovaných  údajů detailně prozkoumat vliv porodu na pánevní dno. Vedlejším přínosem je evidence epidemiologických dat týkajících se pacientek rodících v našem zdravotnickém zařízení.

14. Anální inkontinence: principy pozdní rekonstrukce po závažném porodním poranění

Otčenášek M, Ducháč V, Tomášek D

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, Praha

Nemocnice Na Bulovce, Praha

Chirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Centrum estetické a plastické chirurgie, Praha

Rozsáhlé porodní poranění je jednou z častých příčin anální  inkontinence. Je-li diagnostikováno poranění svěrače (m. ani externus), je indikována jeho rekonstrukce. Tato operace je většinou prováděna ze  separátního podkovovitého řezu, snahou je nalézt konce svalu a pevně je  sešít. Hlavní kontroverze jsou v rozdílném sešití při end-to-end nebo  overlaping technice.

Je zcela mimo hlavní zájem autorů, že roztržení svěrače je jen částí  většinou značně komplexního poranění, které postihuje v různé míře i rektovaginální septum, centrum perinei/membrána perinei, zevní svěrač a vnitřní svěrač. V některých případech je třeba rekonstruovat i část  sliznice análního kanálu.

Autoři projektu při své víceleté spolupráci vyvinuli koncept, který  mapuje původní poranění, odstraňuje méněcennou jizevnatou tkáň a následně rekonstruuje výše zmíněné struktury.

Po zevrubném morfologickém a funkčním vyšetření probíhá rekonstrukční  výkon za přítomnosti všech spoluautorů. Jednotlivé kroky jsou.

1. identifikace jizev poševní sliznice krajiny vestibula a kůže hráze (nákres skin markerem
2. tumescentní infiltrace –⁠ infiltrace krajiny velkým množstvím (40–100 ml) ředěného adrenalin
3. excize jize
4. identifikace poraněných struktu
5. sutura  hlubokých struktur –⁠ rektovaginální septum coated Vicryl 2–0, membrána  perinei coated Vicryl 1, m. sphincter ani externus PDS 2–0, musculus  sphincter ani internus coated Vicryl 3–0, sliznice análního kanálu  Vicryl rapid 3–0. Podkoží dále Vicryl coated, kůže i sliznice vždy  intradermální pokračující stehy Monocryl 4–0

15. Sekundární sutura análního svěrače a rekonstrukce hráze –⁠ videoprezentace

El Haddad R, Švabík K, Mašata J, Koleška T, Hubka P, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Videoprezentace

16. Mediolaterální versus laterální epiziotomie

Karbanová J, Rušavý Z, Kališ V, Pařízek A

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Úvod

Poranění perinea v průběhu vaginálního porodu vzniká až u 85 % žen. Závažná porodní poranění mohou významně a dlouhodobě ovlivnit kvalitu  života ženy po porodu (dyspareunie, anální inkontinence).

Cíl

Na Gynekologicko-porodnické klinice FN Plzeň a VFN Praha probíhala v období od dubna 2010 do března 2012 prospektivní randomizovaná studie, jejímž cílem bylo srovnat vliv provedení epiziotomie mediolaterální  versus laterální na incidenci těžkého porodního poranění, porovnat  rozdíly v krevní ztrátě u obou skupin, novorozenecké výsledky, zhodnotit rozsah dalších poranění hráze a pochvy.

Metodika

Typ epiziotomie pro rodičku, která splňovala kritéria (primipara, věk  více než 16 let, komunikace v češtině či angličtině, podepsaný  informovaný souhlas) byl randomizován obálkovou metodou na začátku  porodu. Do studie bylo zařazeno 790 primipar, u kterých byla porodníkem  či porodní asistentkou provedena epiziotomie, a to pouze na základě  klinické indikace.

Výsledky

Charakteristika souboru: věk (průměr 28 let), výška a hmotnost rodičky (průměrná váha 80 kg), délka 2. doby porodní (průměr u ML 25,7 min, L 24,7 min), využití epidurální analgezie, abnormální rotace (37 případů), hmotnost novorozence (průměrná u ML 3 310 g, L 3 350 g), extrakční  vaginální operace (46 případů), fetální distress (230 porodů), timing  epiziotomie (při prořezávající se hlavičce či před), provedení  epiziotomie lékařem či porodní asistentkou.

Sledován byl ve vztahu k zvolené epiziotomii (mediolaterální vs  laterální), počet a typ ruptur perinea 3. stupně, další poranění hráze a pochvy, odhadovaná krevní ztráta (ML 376 ml, L 385 ml), skóre dle  Apgarové a pH krve novorozence, doba potřebná k provedení sutury  epiziotomie (ML 12,8 min, L 13,6 min), průměrná délka epiziotomie (ML 36,9 mm, L 37,6 mm) a nejkratší vzdálenost od anu (ML 33,5 mm, L 39,6 mm), množství spotřebovaného materiálu potřebného k sutuře (Vicryl R ks: ML 1,04, L 1,08). Získané údaje jsou v prezentaci podrobně zpracovány  statistikem.

Závěr

Ke zhodnocení rozdílů obou epiziotomií ve spojení s komplikacemi hojení, perineální bolestí, anální inkontinencí, ale i dalšími faktory, byl  prováděn následný follow-up zařazených rodiček za pomoci dotazníků, sběr těchto informací je v současnosti dokončován, dále hodnocen a bude  obsahem dalších sdělení v budoucnosti.