Mají porod císařským řezem a porodní hmotnost vztah k výskytu alergií?

Souhrn

Mezi vlivy působícími na nárůst výskytu dětských alergií jsou popisovány i prenatální a perinatální faktory: délka gestačního období, porodní hmotnost a porod císařským řezem. Předložená práce prezentuje analýzu údajů získaných v prospektivním sledování kohorty 6 335 dětí zařazených do Evropské longitudinální studie ELSPAC. Z nich podle lékařského vyšetření ve 3 letech věku bylo 19,9 % monoalergiků, 2,9 % polyalergiků a 77,2 % dětí bez známek alergie. Frekvence porodů císařským řezem byla ve všech skupinách dětí obdobná (v průměru 8,5 %). Také průměrná doba období gestace byla ve všech skupinách stejná – 39,7 týdne (s. d. 1,0 až 1,3; 95% CI 39,7–39,8). Nejvyšší frekvence výskytu atopického ekzému, urtiky a blíže nespecifikovaných alergií byla ve skupině dětí s hmotností vyšší než 4 000 g, rozdíly proti dětem s nízkou a normální porodní hmotností však nebyly statisticky významné. Výskyt alergické rýmy a astmatu byl ve všech skupinách obdobný. V 18. měsíci věku byl nejvyšší výskyt alergií ve skupině dětí s hmotností 2 501–4 000 g (p < 0,05), nejnižší u dětí s nízkou hmotností (< 2 500 g). V souboru ELSPAC byly naznačeny možné vztahy vyšší hmotnosti při narození k výskytu dětských alergií.

Klíčová slova:
alergie – gestační věk – porodní hmotnost – císařský řez

Úvod

Výskyt alergií v dětském věku má vzestupný trend především ve vyspělých zemích [5]. V četných epidemiologických studiích jsou proto hledány rizikové faktory, které determinují neadekvátní reakce imunitního systému hypersenzitivních osob na podněty. Mezi jinými byly nalezeny i vztahy mezi výskytem alergických rhinitid, ekzémů, potravinových alergií, astmatu a délkou gestačního období, porody císařským řezem a vyšší porodní hmotností [13].

Předložená práce prezentuje analýzu údajů získaných v prospektivním sledování kohorty dětí zařazených do studie ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood); děti se narodily v období let 1991–1992.

Metodika

Podle údajů lékařů z protokolů o prohlídce dětí ze studie ELSPAC ve 3. roce života byly děti rozděleny podle absence či přítomnosti alergických onemocnění (atopický ekzém, urtika, alergická rýma, astma, jiné alergie) do tří skupin: nealergici (bez známek alergických onemocnění), monoalergici (s jedním typem alergického onemocnění) a polyalergici (se dvěma a více typy alergií). U těchto dětí byly zpětně vyhledány informace z porodních zdravotních záznamů o charakteru porodu a délce gestačního období.

Dále byly děti podle objektivních nálezů při porodu rozděleny do skupin s nízkou (do 2 500 g včetně), normální (2 501–4 000 g) a vysokou (4 001 a více g) porodní hmotností a v nich pak byla zaznamenána prevalence alergií diagnostikovaných lékařem při vyšetření v 18 měsících a 3 letech života.

Ke statistické analýze rozdílů byl použit program SPSS (Pearsonův chi-kvadrát test, Fischerův test, lineární asociace a ANOVA).

Výsledky

Potřebná data byla získána od 6 335 dětí. Z nich ve 3 letech věku bylo 19,9 % monoalergiků, 2,9 % polyalergiků a 77,2 % dětí bez známek alergie. Ve skupině dětí s vícečetnými alergickými projevy bylo vyšší zastoupení chlapců (57,1 %) než mezi monoalergiky (49,4 %) a dětmi nealergickými (52,4 %), rozdíly jsou však jen na hranici statistické významnosti (p < 0,06).

Spontánní způsob porodu byl udáván u 91,2 % všech dětí, u polyalergiků o něco častěji (92,7 %) než u nealergiků a monoalergiků (shodně 91,1 %), rozdíly však nejsou statisticky významné. Také frekvence porodů císařským řezem byla ve všech skupinách dětí obdobná (v průměru 8,5 %). U 0,3 % všech porodů byly použity extrakční porodnické operace (kleště, vakuum extraktor). Indikace k porodu císařským řezem byla označena jako akutní v 67 %, na přání pacientky u téměř 3 %, u necelé třetiny (30,3 %) operativních porodů nebyl požadovaný záznam vyplněn. Ani u frekvence tohoto znaku nebyly mezi skupinami dětí významné rozdíly. Průměrná doba těhotenství byla ve všech skupinách stejná – 39,7 týdne (s. d. 1,0 až 1,3; 95% CI 39,7–39,8).

Po rozdělení dětí do tří skupin podle porodní hmotnosti (nízká, normální, vysoká) byla při vyšetření ve 3 letech věku nejvyšší frekvence výskytu atopického ekzému, urtiky a blíže nespecifikovaných alergií ve skupině dětí s hmotností vyšší než 4 000 g, rozdíly však nebyly statisticky významné. Výskyt alergické rýmy a astmatu byl ve všech skupinách obdobný. Ve zprávách lékařů z vyšetření v 18. měsíci věku byl nejčastější výskyt alergií ve skupině dětí s hmotností 2 501–4 000 g, nejnižší u dětí s nízkou hmotností při narození (tab. 1).

Diskuze

Podle posledních vědeckých názorů má při mechanizmu vzniku alergických reakcí ústřední význam proces maturace imunitního systému na přelomu prenatálního a časného postnatálního období života. Už ve 3. až 4. týdnu těhotenství je možno detekovat základy hematopoetického a imunitního systému v mezodermu žloutkového vaku [9]. Po přechodné lokalizaci těchto buněčných systémů v játrech se v 11. až 12. týdnu gestace zahajuje hlavní vývoj imunitních pochodů v thymu a kostní dřeni. V thymu se vyvíjejí T lymfocyty důležité pro buněčnou imunitu, v kostní dřeni B lymfocyty zodpovědné za humorální imunitu. Souběžně s těmito maturačními pochody se vyvíjejí makrofágy a dendritové buňky, jejichž ústřední rolí je rozpoznání antigenu a jeho prezentace oběma typům lymfocytů.

T-buňky se dělí do dvou skupin: CD4 (pomocníci, podporují interakce T a B lymfocytů) a CD8 (cytotoxické buňky, které vedle potlačování vzájemných reakcí obou typů lymfocytů rovněž destruují histokompatibilní cizorodé buňky). CD4 buňky mohou být dále děleny na podskupiny Th₁ (zodpovědné za buněčnou imunitu) a Th₂ (zahrnuté do humorální imunity). V průběhu těhotenství a krátce po porodu mají v imunitním systému dominantní roli Th₂ buňky. U zdravých novorozenců se začíná po porodu měnit poměr Th₁/Th₂ ve prospěch nárůstu buněk Th₁, který se stabilizuje na konci prvního roku života. Naopak u alergiků zůstává prenatální poměr s převahou Th₂ buněk zachován. Právě opožděná maturace Th₁ systému po narození je v současné době pokládána za rozhodující příčinu zvýšeného rizika alergické odpovědi na časnou postnatální senzibilizaci alergenů [2].

Poznatky o významu vzájemného poměru Th₁/Th₂ a jeho vývojových změnách jsou pokládány za biologicky plauzibilní vysvětlení tzv. „hygienické hypotézy“, která pokládá kontakt s infekčními agens v časném období života za protektivní faktor pro vznik alergií, protože mikroorganizmy povzbuzují imunitní systém k reakcím, které zpětně podporují jeho dozrávání [17]. Hygienická hypotéza věrohodně vysvětluje epidemiologická pozorování nárůstu prevalence alergií zejména ve vyspělých zemích, kde je větší úroveň osobní i komunální hygieny a lepší standard zdravotnických služeb. Ukazuje se ovšem, že problematika je složitější, než se původně předpokládalo: opožděné zrání imunitního systému zvyšuje nejen vnímavost k alergenům, ale i k virovým respiračním infekcím dolních cest dýchacích [2]. Infekční nemoci jsou ve vyspělých zemích léčeny od počátečních příznaků antibiotiky, takže adekvátní reakce imunitního systému na infekční agens se nemohou rozvinout přirozeným způsobem. Perorální aplikace antibiotik, která v terapii převažuje, významně narušuje střevní mikroflóru, která má zřejmě důležitou roli v „edukaci“ vyvíjejícího se imunitního systému [10]. Děti ve vyspělých zemích jsou v prvním roce života také opakovaně očkovány proti různým infekčním nemocem, což rovněž může jistým způsobem ovlivňovat procesy maturace imunitních faktorů, i když dosavadní poznatky nepotvrzují, že by preventivní očkování bylo rizikovým faktorem alergických onemocnění [12].

Nacházené vztahy mezi porodem císařským řezem a vyšším výskytem alergických projevů bývají vysvětlovány tak, že při této formě porodu je snížena expozice plodu střevní mikroflóře matky. V německé prospektivní studii vyšetřovali opakovaně děti ve věku 6, 12, 18 a 24 měsíců a kromě klinického vyšetření měřili rovněž hladiny IgE jako markery senzibilizace. Zatímco výskyt lékařem diagnostikovaných symptomů atopické dermatitidy a rhinoconjunctivitidy byl u dětí porozených císařským řezem jen marginálně zvýšený, projevil se signifikantní vztah k výskytu potravinových alergií, epizodám sípavého dechu a vyšším hladinám IgE [14]. Také norská studie [6] zjistila významné asociace mezi výskytem potravinových alergií na vejce, ořechy a ryby u dětí, které se narodily císařským řezem alergickým matkám: frekvence těchto alergických reakcí byla podle výpovědí rodičů v průměru 7× vyšší než u dětí narozených spontánním porodem a přecitlivělost na vejce potvrzená později (ve věku 21 let) byla objektivně 4× častější. U dětí, jejichž matky nebyly alergické, byl vztah k porodu císařským řezem slabší, statisticky nevýznamný. Je možné, že nalezené vztahy mohou být objasněny podrobnějším studiem profilů cytokinů produkovaných placentami alergických a nealergických žen. V jedné studii [4] byly nalezeny zvýšené hodnoty interleukinů 13 a 5 a také vyšší hladiny interferonu gama v pupečníkové krvi dětí alergických matek, které autoři vysvětlují ovlivněním produkční aktivity mononukleárních buněk senzibilizovanou matkou.

U dospělých žen narozených císařským řezem nenašli sice dánští autoři zvýšený výskyt alergických rhinitid, ale zato objevili signifikantní asociace k výskytu alergického astmatu při standardizaci gestačního věku, porodní hmotnosti, ponderálního indexu, parity, věku matky a profesi sledovaných žen [1].

Řada studií naznačuje, že předčasný porod a nižší porodní hmotnost je možno označit za protektivní faktory různých projevů alergií. U dětí narozených předčasně a/nebo s nižší porodní hmotností bývají významně méně časté výskyty atopické dermatitidy, senné rýmy, astmatu [3], potravinových alergií [8], pozitivních kožních testů [16] a zvýšených hladin sérových IgE [3], zatímco vyšší porodní hmotnost naopak riziko atopické dermatitidy signifikantně zvyšuje [11]. K opačným výsledkům dospěla studie cíleně zaměřená na děti alergických rodičů, které v perinatálním období nebyly postiženy respiračním distresem. Při prohlídce v 6 letech bylo kratší gestační období spojeno s vyšším výskytem astmatu (OR 4,7; 95% CI 2,1–10,5) a vliv kratšího gestačního věku se projevil silněji u chlapců (OR 8,18) než u dívek (OR 1,90) [15]. Je třeba zmínit, že byly prezentovány i studie, které vztah intrauterinní růstové retardace a nižšího výskytu alergických onemocnění neprokázaly [7], nebo byl tento vliv pouze přechodný, projevující se v prvním roce života [8].

Závěr

V souboru tříletých dětí zahrnutých do studie ELSPAC nebyly zjištěny vztahy mezi výskytem alergií, délkou gestačního období a porodem císařským řezem. Pozitivní asociace mezi hmotností při narození a výskytem kožních alergických projevů byly naznačené, ale rozdíly jsou statisticky nevýznamné. V dalších etapách prospektivního sledování, v nichž budou častěji použity objektivní důkazy typů alergie, budou tyto vztahy ještě znovu analyzovány.

Poděkování: Studie byla podporována grantem IGA MZ ČR č. NS/9668-4/2008.

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.
doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.²
doc. PhDr. Mojmír Tyrlík, CSc.³
MVDr. Halina Matějová^1
1 Ústav preventivního lékařství, LF MU Brno
² Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, oddělení preventivní a sociální pediatrie, LF MU Brno
³ Psychologický ústav, FF MU Brno