Edukační kazuistika


Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2009; 13(3): 131-132

Umíme správně poradit v oblasti asistované reprodukce?

Téma vybral a kazuistiku připravil: MUDr. Tomáš Vrána

Kazuistika 3

Na ambulanci asistované reprodukce došla bezdětná 32letá pacientka se svým partnerem.

Pár se snažil 2 roky o koncepci. U partnera byla při vyšetření spermiogramu zjištěna asthenoteratozoospermie. U pacientky byla zjištěna tříměsíční amenorrhoea, hCG z moči negativní. Na sektoru bylo u pacientky provedeno základní laboratorní vyšetření – LH 6,1, TSH 0,3, elevace T3, elevace estrogonů, nízká hladina progesteronu. Při UZ vaginálním vyšetření nezjištěna patologie – ovaria normální velikosti, s drobnými folikly, výška endometria 4 mm. Pacientka během půl roku ubyla na váze 6 kg, stěžovala si na palpitace.

Otázky

  1. Jaká další vyšetření budete u páru plánovat?
  2. Znáte možnou příčinu neplodnosti páru?
  3. Na co budete myslet v diferenciální diagnostice?
  4. Jaká metoda asistované reprodukce bude pro pár vhodná?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Irena Kratochvílová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu irena.kratochvilova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2010 zdarma.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. listopadu 2009.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2009; 13(2): 68

Kazuistika 2

Na specializovanou ambulanci gynekologicko porodnické kliniky byla ze sektoru odeslána 28letá bezdětná pacientka pro chronickou pelvalgii, sekundární dysmenorrhoeu – nyní 6týdenní amenorrhoea. U obvodního gynekologa při UZ vyšetření děložní dutina bez echa gestačního váčku, HCG na sektoru neodebráno.

Klinické vyšetření: subj. bolesti v podbřišku trvající cca 3 měsíce, bolesti při pohlavním styku, 2 roky snaha o koncepci, pro neplodnost dosud nevyšetřována

obj.: děloha v RVF
UZ nález cystické rezistence o průměru 45 mm vpravo při děloze, rezistence spíše hemoragického obsahu
HCG ze séra negativní
tumor markery: CA 125: 87,4, ostatní markery v normě
hematurie
afebrilní, normotenzní, kardiopulmonálně kompenzovaná

Otázky:

  1. Jakým směrem byste uvažovali v diferenciální diagnostice?
  2. Jaký byste volili terapeutický postup?
  3. Co může být příčinou dyspareunie?
  4. Může souviset dvouletá neúspěšná snaha o koncepci se současnými klinickými potížemi? Pokud ano, tak proč?
  5. Jaký byste doporučili diagnostický postup v terapii neplodnosti?

Řešení

  1. endometrióza, ovariální cysta, tumor ovaria, extrauterinní gravidita
  2. diagnostická laparoskopie s výkonem dle nálezu cystoskopie
  3. postižení sakrouterinních vazů endometriózou, děloha v RVF
  4. endometrióza je spojena s poruchou ovulace, s poruchou funkce žlutého tělíska, s adhezivním procesem v malé pánvi
  5. hormonální profil u pacientky 2.–4.den cyklu (FSH, LH, E2, TSH, fT4, testosteron); 10.–12.den cyklu (FSH, LH, E2, progesteron, prolaktin); UZ vyšetření pacientky 10.–12. den cyklu spermiogram partnera

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Jana Kalvodová

Umíme správně poradit v oblasti onkogynekologie?

Téma vybrala a kazuistiku připravila as. MUDr. Pavla Líbalová, Ph.D.

Kazuistika 3

55letá pacientka V. M. byla odeslána do onkogynekologického týmu po laparoskopické adnexektomii l.dx. provedené pro tumor ovaria s negativním CA125 s histopatologickou diagnózou granulózový tumor ovaria.

RA: otec DM, matka hypertenze, ICHS. OA: hypertenze, asthma bronchiale, vertebroalgický syndrom. St.p. apendektomii před lety, nyní před 3 týdny adnexektomie l.dx. per laparoscopiam pro tumor ovaria s negativním CA125. GA: menses od 12 do 52 let, 2krát spont. porod, 1krát sp. abort, HRT užívala 2 roky, nyní rok neužívá.

Histopatologický závěr: ovarium substituováno nekrotickým nádorem, nejspíše se jedná o granulózový nádor.

Rtg plic – bez ložiskových změn, UZ břicha – játra bez ložisek, ostatní nález rovněž bez patologických změn. Druhé čtení histologie potvrzuje diagnózu granulózového nádoru ovaria.

Pacientka byla indikována k laparotomické revizi vzhledem k histologickému nálezu a věku. Peroperační nález: děloha v AVF na horní hranici normální velikosti, vpravo stav po adnexektomii, vlevo ovarium normálního vzhledu 2 × 3 × 1 cm, peritoneum nástěné i viscerální hladké, dutina břišní bez makroskopických patologických ložisek. Provedena laváž, hysterektomie s levostrannou adnexektomií, infrakolická omentektomie, biopsie. Histopatologický nález: všechny materiály bez nálezu nádorových buněk. Pooperační průběh bez komplikací, zhojena p.p.i. Vzhledem k časnému stadiu onemocnění byla pacientka doporučena k dispenzarizaci.

Otázky

  1. V jakých věkových kategoriích se nejčastěji granulózové nádory ovaria vyskytují?
  2. Co mohou granulózové nádory ovaria často produkovat?
  3. Jaká jiná patologie gynekologických orgánů může být spojena s touto produkcí?
  4. Jaké sérové markery lze využít v monitoraci průběhu onemocnění u granulózových nádorů ovaria?
  5. Co je typickým rysem recidiv u granulózových nádorů ovaria?
  6. Jaký typ chemoterapie je v případě pokročilých nebo recidivujících granulózových nádorů nejvhodnější?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Irena Kratochvílová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu irena.kratochvilova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Z úspěšných řešitelů této kazuistiky vylosujeme výherce, který od sponzora soutěže získá registraci na celostátní konferenci ČGPS ČLS JEP a SSG ČR v roce 2010 zdarma.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. listopadu 2009.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2009; 13(2): 69

Kazuistika 2

54letá pacientka H. K. byla odeslána ošetřujícím gynekologem na ambulanci kliniky s nálezem rezistence v malé pánvi k dovyšetření.
RA: bezvýznamná; OA: běžné dětské nemoci; operace: 0; léčí se pro hypothyreózu; GA: menses od 13 do 50 let, 2krát spontánní porod, 1krát spontánní abort, kryo čípku po porodu.
NO: subj. bez obtíží, nekrvácí, nešpiní, močí spontánně bez obtíží, bez zažívacích obtíží, pasáž pravid. Při preventivním vyšetření zjištěna rezistence za dělohou 8 × 7 × 7 cm.

Gynekologické vyšetření: zevní genitál normální, čípek kolposkopicky negativní, cytologie negativní, děloha na horní hranici normy, za dělohou více zprava semifixovaný hrbolatý útvar v průměru 7 cm, palpačně nebolestivý. Per rectum nález týž, sliznice hladká, vůči popsanému útvaru volně posunlivá, stolice bez příměsi krve. Ultrazvuk transvaginální sondou: děloha v podélné ose 80 mm, transverzálně 35 mm, endometrium 4 mm, homogenní, za dělohou více zprava útvar smíšené echogenity celkově 78 × 65 × 59 mm, tvořený solidní částí 32 × 40 × 25 mm a několika komorami s anechogenní náplní, šíře sept 1,5 mm, bez prominencí, přítomno patologické cévní zásobení, vlevo ovarium 40 × 37 × 20 mm s anechogenní oblastí 22 mm v průměru, depo volné tekutiny v malé pánvi.

Interní nález v normě včetně EKG, laboratorní vyšetření v normě. RTG plic bez patologického nálezu, UZ ledvin bez dilatace vývodného systému, UZ jater bez ložisek. CA125 382 kU/l.

Pacientka indikována k operačnímu řešení. Peroperačně exstirpován in toto kystom pravých adnex, peroperační biopsie – histopatolog hlásí serózní karcinom.

Otázky:

  1. Co obnáší kompletní chirurgický staging u karcinomu ovaria? Co je cílem optimálního debulkingu?
  2. Jmenujte dva nejdůležitější prognostické faktory u karcinomu ovaria.
  3. U výše zmíněné pacientky se z definitivní histopatologie jedná o serózní papilární karcinom ovaria ve stadiu pT3b pN0 M0, G2, bez pooperačního nádorového rezidua. Je indikována k adjuvantní chemoterapii?
  4. Je pacientka (nebo její dcery) indikována k analýze mutace genu BRCA1/2?
  5. Co si představujete pod pojmem neoadjuvantní chemoterapie u ovariálního karcinomu?

Řešení

  1. Kompletní chirurgický staging u karcinomu ovaria = laparotomie, laváž dutiny břišní nebo evakuace ascitu, hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, omentektomie, apendektomie, aortopelvická lymfadenektomie, odstranění všech nádorových ložisek, biopsie. Cílem optimálního debulkingu je odstranění veškeré nádorové masy z dutiny břišní s výsledkem nulového pooperačního nádorového rezidua.
  2. Stadium onemocnění, pooperační nádorové reziduum.
  3. Ano.
  4. Ne. Pacientka má negativní rodinnou a osobní anamnézu, je jí 54 let, a proto není (ona ani její dcery) primárně indikována k testování na hereditární onemocnění.
  5. Neoadjuvantní chemoterapie u ovariálního karcinomu může být použita u pacientek s vysokým předpokladem primárně inoperabilního nálezu nebo u pacientek, u kterých by radikální chirurgický výkon v době diagnózy znamenal neúměrně vysoké riziko. Po histologické verifikaci (biopsie s histologickým vyšetřením, nikoliv cytologie) je podána chemoterapie I. linie. Při optimální odpovědi následuje operační řešení nejčastěji po 3–4 podaných sériích.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Renata Krajčovičová


Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 3

2009 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se