Význam měření kožních teplot v diagnostice Raynaudova syndromu z vibrací


Significance of measuring skin temperatures in diagnostics of the Raynaud syndrome from vibrations

The aim of the paper is to describe the significance of skin termometry in diagnostics of the secondary Raynaud syndrome from vibrations. Skin temperatures of patients with the Raynaud syndrome – divided to groups No. 1, 2 and 3 according to the results of plethysmography – will be compared to a control group, at 0 and 20th minute after a chill test. The value of median of skin temperatures of 8 measured fingers is used for the statistical analysis and comparisons.

Key words:
Raynaud syndrome, skin temperatures, plethysmography, occupational disease


Autoři: P. Malenka
Působiště autorů: Klinika pracovního lékařství FN u sv. Anny a LF MU Brno, přednosta prof. MUDr. Petr Brhel, CSc.
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 61, 2009, No. 4, s. 172-175.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cílem práce je poukázat na význam kožní termometrie v diagnostice sekundárního Raynaudova syndromu z vibrací. Autor porovnává kožní teploty pacientů s Raynaudovým syndromem. Pacienti byli rozděleni na skupiny 1, 2 a 3 – od nejlehčí po nejtěžší stupeň onemocnění – a kontrolní skupinu, a to nativně a v 0. a 20. minutě po chladovém testu. Ke statistickým výpočtům a srovnáním byla použita hodnota mediánu kožních teplot z osmi měřených prstů.

Klíčová slova:
Raynaudův syndrom, kožní teploty, pletyzmografie, nemoc z povolání

Úvod

Raynaudův syndrom je charakterizován záchvatovitou konstrikcí kožních cév s přechodným uzávěrem krevního řečiště a s vyprázdněním kožních kapilár. Ataka se projeví zbělením jednotlivých článků prstů. Méně častá je následná krátkodobá cyanóza, která je podmíněna narůstajícím množstvím redukovaného hemoglobinu v kožních kapilárách na počátku obnovující se akrální cirkulace. Následuje reaktivní hyperémie z vazodilatace kožních arteriol. Je vyvolána tkáňovými metabolity vznikajícími během anoxemické fáze. Projev poprvé popsal Maurice Raynaud v roce 1862 [2, 5, 8].

Rozlišujeme:

  1. Raynaudovu chorobu (primární Raynaudův fenomén), která se projevuje hyperreaktivitou cév na chlad hlavně u mladých žen s vegetativní labilitou. Etiologie je neznámá, s postupem času bývá tendence k spontánní úpravě.
  2. Raynaudův syndrom, také označovaný jako sekundární Raynaudův fenomén. Provází buď systémová onemocnění (např. sklerodermii aj.), nebo vzniká mechanickými vlivy, např. nadlimitními vibracemi dlouhodobě působícími na ruce v pracovním procesu, často v kombinaci s chladem a vlhkem [7].

Podle stupně závažnosti klinických projevů můžeme Raynaudův syndrom rozdělit do několika stadií:

  1. stadium lehké vazospastické, kdy dochází k prodloužení návratu krve do postižených prstů. Je plně reverzibilní, nelze uznat jako nemoc z povolání.
  2. stadium vazospastické s typickými záchvaty bělení prstů s parestéziemi vlivem chladu. Je částečně reverzibilní. Mimo ataku je klinický nález v normě. Lze uznat jako profesionální onemocnění.
  3. stadium vazoparalytické, kdy chlad může vyprovokovat cyanózu prstů, které nemusí vždy předcházet fenoménu bílých prstů. Jde o ireverzibilní poškození s ochrnutím hladkého svalstva cévní stěny a různě vyjádřenými trofickými poruchami na prstech. Při dnešní úrovni lékařské prevence je velmi vzácné [1, 5].

Pro diagnostiku a určení stupně onemocnění se používá vodní chladový test podle Rejska, prstová pletyzmografie před chladovým testem a po něm, Lewisův-Prusíkův příznak; doplňujícím testem je měření kožní teploty.

Pro uznání nemoci z povolání se vyžaduje objektivní průkaz zbělení nejméně 4 prstových článků v chladu, ověřené pletyzmograficky, nebo paralytické stadium onemocnění, při vyloučení jiných možných příčin Raynaudova fenoménu. Dále je nutný hygienický posudek potvrzující významnou expozici nadlimitním vibracím [3, 4].

Soubor a metodika

Soubor tvoří 70 probandů – mužů, kterým byl v minulosti na klinice pracovního lékařství uznán Raynaudův syndrom z vibrací jako nemoc z povolání. V tabulkách 1, 2 a 3 je uvedeno věkové složení souboru pacientů, dřívější profese a délka expozice vibracím do uznání nemoci z povolání. Jednalo se o převážně o klienty ve věku 55–59 roků, nejčastěji pracovali v expozici vibracím 6–10 let.

Tab. 1. Distribuce zkoumaného souboru podle věku
Distribuce zkoumaného souboru podle věku

Tab. 2. Dřívější profese před uznáním nemoci z povolání
Dřívější profese před uznáním nemoci z povolání

Tab. 3. Délka expozice vibracím do uznání nemoci z povolání
Délka expozice vibracím do uznání nemoci z povolání

Kontrolní skupinou je 10 jedinců bez cévního onemocnění a bez expozice vibracím, srovnatelného věku.

Všem 80 zúčastněným byla provedena následující vyšetření:

  1. Nativní prstová pletyzmografie (snímání pulzové vlny z posledních článků 2.–5. prstu obou rukou) a změření kožní teploty digitálním kožním teploměrem přiloženým na kůži posledních článků prstů mimo palce [6].
  2. Chladový test podle Rejska – desetiminutové chlazení rukou a předloktí ve vodě o teplotě 10 °C, teplota vzduchu v ordinaci byla 24 °C [2, 4].
  3. Ihned po ukončení chladového testu (0. minuta) zhodnocení klinického nálezu na rukou, Lewisův-Prusikův test, zhotovení pletyzmogramu a provedení termometrie.
  4. Ve 20. minutě po chlazeníopět provedení prstové pletyzmografie a změření kožních teplot.

Podle vyhodnocení pletyzmogramu po ochlazení byli pacienti podle stupňující se tíže onemocnění rozděleni do skupin 1–3 a kontrolní skupinu.

Skupina 0: bez cévního onemocnění, kontrolní soubor – 10 osob

Skupina 1: projevy hyperreaktivity cév (snížení amplitudy pulsové vlny 2–6krát) – 37 osob

Skupina 2: rozpad pletyzmografické křivky – 26 osob

Skupina 3: objektivně stanovené zbělení prstů – 7 osob

Při měření byly použity tyto přístroje: digitální teploměr GREISINGER electronic GTH 1200A, pulzní oxymetr CRITICARE 504. Ke statistickému zhodnocení byl použit program Epiinfo a Statistica 6.0. Ke statistickým výpočtům a srovnáním jsme použili hodnotu mediánu kožních teplot z osmi měřených prstů (tab. 4).

Tab. 4. Přehled mediánů kožních teplot s minimálními a maximálními hodnotami
Přehled mediánů kožních teplot s minimálními a maximálními hodnotami

Výsledky

Před aplikací chladového podnětu nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mediánů kožních teplot mezi kontrolní skupinou 0 a nemocnými (skupinou 1, 2 či 3) – graf 1.

Kožní teploty nativně
Graf 1. Kožní teploty nativně

Po chladovém testu došlo ke statisticky významnému poklesu kožních teplot ve všech skupinách, a to jak v 0. minutě, tak ve 20. minutě po chlazení, kdy trvá statisticky významný rozdíl mezi kožními teplotami nemocných ve srovnání s kontrolou.

U skupiny 1, 2 a 3 zůstávají i ve 20. minutě po ochlazení kožní teploty stále signifikantně snížené oproti výchozím hodnotám, u kontrolní skupiny 0 dojde k návratu kožních teplot na úroveň hodnot nativních (před chlazením) – graf 2.

Kožní teploty ve 20. minutě po ukončení chlazení
Graf 2. Kožní teploty ve 20. minutě po ukončení chlazení

Statisticky významný rozdíl kožních teplot byl zjištěn též při srovnávání nemocných ze skupiny 1 a 2 mezi sebou, a to jak v 0. minutě, tak i ve 20. minutě.

Hladiny statistické významnosti při srovnání jednotlivých skupin jsou uvedeny v tabulce 5. Souhrnný graf kožních teplot je uveden v grafu 3.

Tab. 5. Statistická významnost (p-level) poklesu kožních teplot v 0. a 20. minutě po chladovém testu
Statistická významnost (p-level) poklesu kožních teplot v 0. a 20. minutě po chladovém testu

Souhrnný graf kožních teplot
Graf 3. Souhrnný graf kožních teplot

Diskuse

Výsledky našeho souboru můžeme porovnat s prací Hůzla [6]. V jeho souboru také dochází u zdravé populace k návratu kožní teploty k původní hodnotě jako před chladovým podnětem, a to v rozmezí 15–45 minut. V našem souboru jsme sledovali návrat kožních teplot do 20. minuty. Podle Hůzla se kožní teploty u osob s onemocněním cév z vibrací lehkého stupně začínají vracet k výchozím hodnotám až kolem 40.–45. minuty, u těžších stadií onemocnění je tomu ještě později, nejdříve za hodinu. Ve 20. minutě tedy i podle Hůzla trvá statisticky významný pokles kožních teplot.

Nevýhoda kožní termometrie je její časová náročnost, jelikož musíme sledovat kožní teploty v delším časovém úseku, v našem případě 20 minut, u Hůzla nejméně 45 min.

Tak jako pletyzmografie je kožní termometrie nespecifické vyšetření, ale může nám pomoci při rozhodování o stupni postižení cév v situaci, kdy vodní chladový test samotný či v kombinaci s pletyzmografií není jednoznačný. Myslíme tím zejména stavy preklinických stadií Raynaudova syndromu, kdy ještě není přítomno bělení prstů, eventuálně pletyzmograficky ještě nedochází k rozpadu křivky.

Závěr

Kožní termometrie (ve spojení s vodním chladovým testem a prstovou pletyzmografií) je důležitou pomocnou metodou k časné diagnostice choroby z povolání. Významné statistické rozdíly v době návratu kožních teplot k výchozím hodnotám, které jsme zjistili u našeho souboru, nás vedou k závěru, že termometrie je v individuálních případech přínosná u diagnosticky obtížnějších a posudkově složitých případů a při sledování dalšího průběhu již zjištěného onemocnění.

Došlo dne 24. 9. 2009.

Přijato do tisku dne 15. 10. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Petr Malenka

Klinika pracovního lékařství

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.malenka@fnusa.cz 


Zdroje

1. BENEŠOVÁ, E. Význam měření kožních teplot – objektivní neinvazivní vyšetření v diagnostice profesionální traumatické vazoneurózy. Brno: Klinika pracovního lékařství, FN u sv. Anny, 2003, 34 s. 

2. BOGADI-ŠARE, A., ZAVALIČ, M. Diagnostic value of finger thermometry and photoplethysmography in the assessment of hand-arm vibration syndrome. Int. Arch. Occup. Envir. Health, 1994, č. 60, p. 137–140

3. BRHEL, P. Pracovní lékařství: Základy primární pracovnělékařské péče. 1. vydání. Brno: NCO NZO 2005, 338 s., ISBN 80-7013-414-3.

4. BRHEL P., ŘÍHOVÁ A., BENEŠOVÁ E. Traumatická vazoneuróza po ohlášení nemoci z povolání. Pracov. Lék., 2001, 53, s. 153–157.

5. CHERNIACK, M. et al. Skin temperature recovery from cold provocation in workers exposed to vibration: a longitudinal study. Occup. Envir. Med., 2003, 60, s. 962–968.

6. HŮZL, F., TVRZKÝ, J., SMOLÍKOVÁ, I. Metoda kožní termometrie v diagnostice onemocnění cév z vibrací. Pracov. Lék., 2001, 53, s. 118–128.

7. TAYLOR, W. The hand-arm vibration syndrome-diagnosis, assessment and objective tests: a review. Journal of the Royal Society of Medicine, 1993, 86, s. 101–103.

8. WIGLEY, F. M. Raynald’s phenomenon. NEJM, 2002, 347, s. 1001–1009.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se