Hyperbarický kyslík a diabetická noha


Hyperbaric Oxygen and Diabetic Foot

The treatment of diabetes complications, especially diabetic foot, and costs of this treatment is a frequently discussed topic. An extensive literature review concerning financial impacts of the treatments has been made. The adjunctive usage of hyperbaric oxygen induces considerable savings in the process of treatment of diabetic foot.

Key words:
hyperbaric oxygen, diabetic foot


Autoři: V. Doležal
Působiště autorů: Čestný člen výboru České společnosti pro hyperbarickou medicínu ČLS JEP
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 59, 2007, No. 1-2, s. 35-37.
Kategorie: Souborný referát

Souhrn

Léčení komplikací diabetu, zejména diabetické nohy, a finanční náklady na tuto léčbu, je aktuální problematika u nás i v zahraničí. V práci je uveden přehled analýz finančních nákladů, získaných z dostupné zahraniční literatury a domácích pramenů. Jednou z možností, jak snížit náklady na léčbu diabetické nohy, je využití hyperbarické oxygenoterapie.

Klíčová slova:
hyperbarický kyslík, diabetická noha

Úvod

Diabetická noha je častou komplikací diabetu a představuje velký zdravotní problém ve všech průmyslově vyspělých státech světa, a to pro vysokou nemocnost, úmrtnost a finanční náklady. Defekty na noze vznikají primárně jako otlaky v důsledku neuropatie. Diabetik necítí bolest při počínajícím traumatu nohy, a proto nepodniká žádná opatření proti tvorbě puchýře a následně pak vředu.

Patogeneze

Poruchy cévního systému na dolních končetinách, jako např. arteriovenózní zkraty, porucha vazoreaktivity, ztluštění bazální membrány kapilár a obstrukce malých cév tromby, vedou k hypoxii a ischémii na buněčné úrovni u teplé diabetické nohy při zatím ještě normální funkci velkého tepenného řečiště.

Místní hypoxie znemožňuje neutrofilům ničit fagocytované bakterie oxidačním mechanismem. Netvoří se nové kapiláry v důsledku tkáňové hypoxie, protože fibroblasty a endokapilární buňky nejsou schopny v podmínkách hypoxie růst a replikovat se.

Vytvoří se vhodné podmínky pro aerobní a anaerobní mikroflóru. Infekce zhoršuje místní hypoxii tím, že zvyšuje nároky na metabolické potřeby, a tak se dále snižuje lokální tenze kyslíku. Infekce a hypoxie vedou ke vzniku chronického defektu, který se nehojí ani při agresivních léčebných postupech, včetně chirurgických.

Není pochyb o tom, že hojení defektů je závislé na lokální koncentraci kyslíku. U diabetiků je hypoxie a ischémie v ráně a jejím okolí hlavní příčinou rozvoje gangrény a dalších komplikací. Hyperbarický kyslík zásadně ovlivňuje a podporuje hojení, udržuje integritu tkáně i po skončení inhalace kyslíku. Tyto základní účinky spočívají v tom, že hyperoxie podporuje angiogenezi, má baktericidní a bakteriostatický efekt [16], podporuje oxidační mechanismus neutrofilů. Fyzikálně rozpuštěný kyslík v krevní plazmě difunduje do tkáně, kde je snížena nebo přerušena mikrocirkulace, zlepšuje reologické vlastnosti krve, redukuje edém. Fibroblasty mohou replikovat a tvořit novou kolagenní trámčinu [14, 16, 24, 29].

Diabetická noha z pohledu statistických údajů

Léčení defektů na dolních končetinách diabetiků představuje značné finanční náklady, zejména musí-li pacient podstoupit amputaci. V České republice je 7 % diabetiků a za několik let jich bude více než 10 % [6, 27]. Podle údajů WHO může počet diabetiků ve světě v r. 2010 dosáhnout více než 220 milionů [26].

Defekty na dolních končetinách, včetně gangrény s následnou amputací, jsou nejzávažnější komplikací diabetu. Časná mortalita po amputaci je 23 %. Třech let po amputaci se dožívá asi 61 % pacientů [14, 22]. U diabetika je riziko amputace končetiny 15krát vyšší než u nediabetika a riziko dále stoupá s věkem. Během čtyř let po amputaci jedné končetiny hrozí kontralaterální amputace u 53 % nemocných. Vzniklý klinický stav má negativní dopad na kvalitu života a další životní prognózu. Poamputační mortalita přesahuje 31 % [5, 8, 14, 22].

Finanční náklady na postamputační rehabilitaci představuje za rok u jednoho pacienta v USA 30 000 USD [8].

Využití HBO u diabetické nohy významně snižuje počet vysokých amputací [2, 8, 13], a to více než u 76 % nemocných, a ušetří se značné finanční prostředky [9]. Podle italských zkušeností se použitím hyperbarického kyslíku u diabetické nohy zkrátí doba hospitalizace z průměrných 100 dnů na cca 60 dnů a léčebný úspěch je až 92% [2, 4, 14, 22]. Počet vysokých amputací klesne z 33 % na 8 % při průměrném počtu 30–50 dvouhodinových expozic kyslíku při tlaku 0,25–0,28 MPa [19, 20].

V posledních letech se i u nás zabývala podrobnou ekonomickou analýzou syndromu diabetické nohy řada autorů [5, 6, 27]. Podle analýzy diabetického centra Fakultní nemocnice v Plzni vyplynulo, že přímé půlroční náklady na léčbu diabetické nohy činily na jednoho pacienta průměrně 34 500,- Kč (min. 6 300,- Kč až max. 190 000,- Kč) [5, 6]. Do této částky nejsou započítány náklady na pečovatelskou službu, zejména u pacientů po vysoké amputaci, které tvoří další významnou část nákladů. Zahrnují sociální dávky, náklady na různé pomůcky a další opatření. Tyto náklady dosahují částky cca 96 400,- Kč [5, 6].

Apelquist uvádí cenu za roční sociální služby u diabetiků po amputaci částkou 15 000–17 000,- USD [1], ve srovnání s pacienty, jejichž vřed na dolní končetině se zhojil primárně; cena za tuto léčbu činila 1200–2200,- USD. V Kanadě činí náklady na jednoho pacienta po amputaci končetiny včetně sociálních služeb cca 75 tisíc USD za rok [26].

Cianci referuje o skupině 190 diabetiků s defekty na dolních končetinách, z nichž se po HBO uzdravilo 89 % [8]. V další studii [9] se uvádí přehled 41 diabetiků s těžkými defekty na dolních končetinách s hrozící amputací (IV. stupně podle Wagnera). Pomocí HBO došlo ke zhojení u 78 % diabetiků, při průměrném počtu 38 expozic HBO. V jiné randomizované dvojitě slepé studii 62 pacientů léčených HBO se zhojilo v 96 % případů, ve skupině pacientů léčených klasicky – bez HBO – se zhojilo 66 % pacientů, u dalších 33 % byla provedena amputace [22]. V jiné studii se prokázal pozitivní efekt HBO u 87 nemocných ze skupiny 59 pacientů [29]. Faglia použil HBO u 35 diabetiků s defekty na dolních končetinách a srovnal je s výsledky léčby u 33 nemocných léčených běžnými postupy [14]. Ve skupině léčené HBO bylo nutné provést amputaci u 8,6 % nemocných proti 33,3 % amputací u skupiny léčené běžným způsobem.

Velmi dobré výsledky léčby chronických nehojících se defektů na dolních končetinách pomocí HBO potvrzuje řada dalších autorů [13, 21, 25, 28, 29, 31, 32]. Určitým vodítkem pro HBO je měření transkutánní tenze kyslíku v okolí defektu [7, 15]. Byla provedena retrospektivní analýza, týkající se spolehlivosti transkutánního měření tenze kyslíku (dále TcpO2), a to s ohledem na předpověď výsledků léčby HBO diabetiků s defekty na dolních končetinách [15]. Z celkového počtu 1144 pacientů z několika center hyperbarické oxygenoterapie v USA se vyléčilo nebo zlepšilo 75,6 %. Hodnoty TcpO2 měřené při normálním atmosférickém tlaku měly nesignifikantní statistický význam s ohledem na stanovení stupně tkáňové hypoxie a tím i předpokládaných výsledků léčby při užití HBO. Řada pacientů se po kúře HBO vyléčila, přestože hodnoty TcpO2, měřené v normobarických podmínkách bez inhalace 100% kyslíku, byly velmi nízké [15, 23]. Relativně spolehlivou hodnotou TcpO2 pro predikci úspěchu HBO je hodnota TcpO2 z okolí defektu kolem 200 mm Hg, naměřená v barokomoře při tlaku 0,25 MPa a dýchání 100% kyslíku [15, 29]. U diabetiků, u nichž byla TcpO2 naměřena při dýchání vzduchu v normobarii vyšší než 25 mm Hg, byla pravděpodobnost vyléčení s užitím HBO 2,5krát větší. Tato hodnota však byla na základě četných měření a zkušeností stanovena na minimální hranici 40 mm Hg. Pouze v ojedinělých případech, např. při současné osteomyelitidě, se HBO doporučuje využívat i při nižších hodnotách TcpO2 [10, 16].

Diabetici-kuřáci mají podstatně horší podmínky pro léčení defektů na dolních končetinách. Bylo zjištěno, že pacienti-kuřáci s defekty na dolních končetinách, kteří se vyléčili pomocí HBO, potřebovali o 14 expozic hyperbarickému kyslíku více ve srovnání s nekuřáky. To představuje 4000–7000 USD navíc [23]. Svoji úlohu zde sehrává jistě i přítomnost generalizované sklerotické makroangiopatie.

Vzhledem k vysokým nákladům na léčbu diabetické nohy, zejména ve stadiu defektů hrozících amputací, je překvapující, že se v České republice hyperbarická oxygenoterapie téměř nevyužívá [32], a to přesto, že tato léčebná metoda byla u nás zavedena před více než 40 lety [3, 10]. Přitom její výsledky dokladují některé již publikované práce, a to jak u nás, tak zejména v zahraničí.

Závěr

Diabetici s defekty na dolních končetinách a s chronickou ischémií nohy vyžadují intenzivní klasickou léčbu včetně revaskularizace. Nedojde-li alespoň k částečnému zhojení, mělo by se přistoupit k HBO. Dobré výsledky lze očekávat, pokud dílčí tlak kyslíku v okolí defektu vystoupí při inhalaci kyslíku při tlaku 0,25 MPa na 200 mm Hg. Transkutánní stanovení dílčího tlaku kyslíku v podmínkách HBO může být spolehlivým vodítkem pro výběr pacientů pro HBO nebo ke stanovení hranice pro amputaci. Efektivita léčebná i ekonomická je přitom nepochybná.

Kontaktní adresa:

MUDr. Vladimír Doležal, CSc.

Zelená 4

160 00 Praha 6


Zdroje

1. APELQUIST, J., RAGUALSON-TENNWALL, G., PERSSON, V. et al. Diabetic foot ulcers in multidisciplinary setting. An economic analysis of primary healing and healing with amputation. J. Intern. Med., 1994, 235, s. 463–471.

2. BARONI, G., PORRO, T., FAGLIA, E. Hyperbaric oxygen in diabetic gangrene treatment. Diabetes Care, 1987, 10, s. 81–86.

3. BARCAL, R., EMMEROVÁ, M., HADRAVSKÝ, M. Hyperbarie a hyperbarická oxygenoterapie. Plzeň : Škoda JS, a. s., a Vydavatelství J. Kuna 2000, 122 s.

4. BRAKORA, M. J., SHEFFIELD, P. J. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic wounds. Clin. Pediatr. Med. Surg., 1995, 12, s. 105–117.

5. BRUNEROVÁ, L., ANDĚL, M. Kalkulace nákladů na léky, zdravotní materiál, některé vybrané léčebné výkony a služby sociální oblasti u pacientů se syndromem diabetické nohy. Vnitř. Lék., 2003, 49, č. 6, s. 457–464.

6. ČECHUROVÁ, D., LACINOVÁ, S., RUŠAVÝ, Z. et al. Ekonomický pohled na syndrom diabetické nohy. Vnitř. Lék., 2003, 49, č. 6, s. 453–456.

7. ČECHUROVÁ, D., RUŠAVÝ, Z., LACINOVÁ, S. et al. Transkutánní tlak kyslíku v hyperbaroxii jako prediktor ischémie u nehojících se diabetických vředů. Vnitř. Lék., 2002, 48, č. 10, s. 971–975.

8. CIANCI, P., HUNT, T. K. et al. Salvage of the probleme wound and potential amputation with wound care and adjunctive hyperbaric oxygen therapy: an economic analysis. J. Hyperbar. Med., 1988, 3, s. 97.

9. CIANCI, P. Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot. J. Am. Pediatr. Med. Ass., 1994, 84, s. 448–455.

10. DOLEŽAL, V., FREJOVÁ, J., RUPPEERT, J. Vliv hyperbarického kyslíku na záněty kostní dřeně. Acta Chir. Ortop. Traum., 1970, 37, s. 78–87.

11. DOLEŽAL, V., PITRÁK, V., PROCHÁZKOVÁ, H. Přínos hyperbarické oxygenoterapie pro léčení ischemických defektů dolních končetin. Prakt. Lék., 1996, 76, s. 238–243.

12. DOLEŽAL, V. Hyperbarická oxygenoterapie nehojících se ran a defektů. Čas. Lék. Čes., 2001, 140, č. 4, s. 104–107.

13. ESCOBAR, S. J., SLADE, J. B., HUNT, T. K. et al. Adjuvant hyperbaric oxygen therapy for treatment of necrotising fasciitis reduces mortality and amputation rate. Undersea Hyperbar. Med., 2005, 32, č. 6, s. 437–443.

14. FAGLIA, E., FAVALES, E., ALDEGHI, A. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. Diabetes Care, 1996, 19, s. 1338–1343.

15. FIFE, C. E., BUYUKCAKIR, C., OTTO, G. H. et al. The predictive value of transcutaneous oxygen tension measurement in diabetic lower extremity ulcers with hyperbaric oxygen therapy: a retrospective analysis of 1144 patients. Wound Rep. Reg., 2002, 10, s. 198–207.

16. HAMMARLUND. C., SUNDBERG. T. Hyperbaric oxygen reduces size of chronic leg ulcers: a randomized doubleblinde study. Plast. Reconstr. Surg., 1994, 93, s. 829–833.

17. HUNT, T. K., ASLAM, R. C. Oxygen 2002: wounds. Undersea Hyperbar. Med., 2004, 31, s. 141–153.

18. KNIGHTON, D. R., HALLIDAY, B. J., HUNT, T. K. Oxygen as an antibiotik: The effect of inspired oxygen on infection. Arch. Surg., 1986, 119, s. 199–204.

19. KESSLER, L., BILBAUT, P., ORTEGA, F. et al. Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of nonischemic foot ulcers. Diabetes Care, 2003, 26, s. 2378–2382.

20. LIPSKY, B. A., BERENDT A. R., DEERY H. G. et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Plast. Reconstr. Surg., 2006, 117, č. 2, s. 212–238.

21. NAKADA, T., SAITO, Y., CHIKENJI, M. et al. Therapeutic outcome of hyperbaric oxygen and basic fibroblast growth factor on intractable skin ulcer in legs. Plast. Reconstr. Surg., 2006, 117, č. 2, s. 646–651.

22. ORIANI, G., MEAZZA, D., FAVALES, F. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. J. Hyperbar. Med., 1990, 5, s. 171–175.

23. OTTO, G. H., FIFE, C. E., BUYUKCAKIR, C. The effect of smoking on cost and duration of hyperbaric oxygen therapy for diabetic patiens with nonhealing wounds. Undersea Hyperbar. Med., 2000, 27, s. 83–89.

24. ROECKL-WIEDMAN, I., BENNET, M., KRANKE, P. Systematic review of hyperbaric oxygen in the treatment of chronic wounds. Brit. J. Surg., 2005, 92, s. 24–32.

25. SENIOR, C. Treatment of diabetic foot ulcers with hyperbaric oxygen. J. Wound Care, 2000, 9, s. 193–197.

26. ZODIAK, T. Wound healing in diabetes-outcome and costs. Pressure, 2005, 34, s. 9–11.

27. SVAČINA, Š. Nové trendy v diabetologii. Vnitř. Lék., 2004, 50, s. 76–80.

28. WANG, C., SCHWAIRZBERG, S., BERLINER, E. Hyperbaric oxygen for treating wounds. Arch. Surg., 2003, 138, s. 272–279.

29. WATTEL, F. Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound management. Angiology, 1990, 41, s. 59–65.

30. WUNDERLICH, R. P., PETERS, E. J., LAVERY, L. A. Systematic oxygen therapy extremity wound healing and the diabetic foot. Diabetes Care, 2003, 23, s. 1551–1555.

31. ZAMBONI, W. A. Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic wounds. Undersea Hyperbar. Med., 1997, 24, s. 175–179.

32. ZAPLETALOVÁ, J. Diabetická noha a hyperbarická oxygenoterapie. Prakt. Lék., 2005, 85, s. 97–101.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1-2

2007 Číslo 1-2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se