Studie ADVANCE – významný pokrok v předcházení kardiovaskulárním komplikacím u DM 2. typu


Autoři: J. Filipovský
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2007, 9(3): 191-192
Kategorie: Klinické studie

Pre­ven­ce kardio­vasku­lárních kom­pli­ka­cí u ne­moc­ných s cuk­rov­kou je jed­nou z hlav­ních zdra­vot­ních prio­rit. Od­ha­du­je se, že v ro­ce 2030 bu­de na svě­tě asi 350 mi­li­ó­nů li­dí s cuk­rov­kou. Vět­ši­na z nich ze­mře na kardio­vasku­lární pří­ho­du. Zvláš­tě dů­le­ži­tá je kon­tro­la krev­ní­ho tla­ku (TK), pro­to­že hy­pertenzí tr­pí až 80 % diabe­ti­ků II. ty­pu. Stu­die UKPDS uká­za­la, že sní­že­ní TK vý­znam­ně sni­žu­je ri­zi­ko roz­vo­je kardio­vasku­lárních kom­pli­ka­cí a že anti­hy­pertenzní léč­ba je při­nej­men­ším stej­ně dů­le­ži­tá ja­ko me­ta­bo­lická kon­tro­la pro pro­gnó­zu ne­moc­né­ho [1]. Cí­lo­vé hod­no­ty TK, ja­kých chce­me do­sáh­nout léč­bou, jsou niž­ší u diabe­ti­ků než u ;ostat­ních ne­moc­ných s hy­pertenzí po­dle plat­ných do­po­ru­če­ní by­chom mě­li do­sáh­nout hod­not 130/80 mm Hg [2], ale k těm se při­blí­ží jen men­ši­na ne­moc­ných. Je zná­mo, že blo­ká­to­ry sys­té­mu re­nin–angio­tenzin, tj. ACE–inhi­bi­to­ry a sarta­ny, kro­mě anti­hy­pertenzní­ho účin­ku sni­žu­jí ri­zi­ko roz­vo­je diabe­tické nefro­pa­tie a zpo­ma­lu­jí je­jí progre­si. Diure­ti­ka jsou sil­ná anti­hy­pertenzi­va, zvláš­tě při po­uži­tí v kom­bi­na­ci s ji­ný­mi lát­ka­mi. Thia­zi­do­vá diure­ti­ka jsou však u diabe­ti­ků ne­vhod­ná, pro­to­že zhor­šu­jí glu­kó­zo­vou to­le­ran­ci. Pro­to se ja­ko na­děj­né je­ví lát­ky ty­pu inda­pa­mi­du, kte­ré jsou me­ta­bo­licky ne­utrál­ní. U ne­moc­ných s cuk­rov­kou ne­by­la za­tím zkou­še­na kom­bi­na­ce ACE–inhi­bi­to­ru a diure­ti­ka ve vel­ké morta­litní stu­dii, a to přes­to, že ta­to dvojkombi­na­ce je vel­mi účin­ná a ra­cio­nál­ní z hle­dis­ka me­cha­nizmu pů­so­be­ní obou lé­ků. Ne­ní ta­ké jas­né, zda má­me po­dá­vat anti­hy­pertenzní léč­bu všem diabe­ti­kům, te­dy i těm, kte­ří ma­jí nor­mál­ní hod­no­ty TK.

Ty­to otáz­ky ře­ši­la stu­die ADVANCE (Ac­ti­on in Dia­be­tes and VAscu­lar di­sea­ses: Pre­te­rAx and DiamicroN MR Controlled Eva­lua­tion). Je­jí hlav­ní vý­sled­ky by­ly pre­zen­to­vá­ny na le­toš­ním Evrop­ském kardio­lo­gickém kon­gre­su za­čát­kem zá­ří a by­ly pub­li­ko­vá­ny v ča­so­pi­su Lancet [3]. Jde o rando­mi­zo­va­nou stu­dii, ;kte­rá pro­bí­ha­la ve 20 ze­mích ce­lé­ho svě­ta včet­ně Čes­ké re­pub­li­ky účast­ni­lo se jí 215 cen­ter. By­lo rando­mi­zo­vá­no cel­kem 11 140 ne­moc­ných s cuk­rov­kou 2. ty­pu, a to buď na léč­bu fix­ní kom­bi­na­cí pe­rindopril – inda­pa­mid, ne­bo na pla­ce­bo. Ne­zá­vis­le na té­to léč­bě by­li ne­moc­ní rando­mi­zo­vá­ni ješ­tě buď na strikt­ní kon­tro­lu gly­ke­mie po­mo­cí glikla­zi­du, ne­bo na stan­dard­ní léč­bu diabe­tu. Vý­sled­ky ohled­ně vý­zna­mu me­ta­bo­lické kon­tro­ly do­sud ne­jsou zná­my, pro­to­že sle­do­vá­ní ne­moc­ných ješ­tě pro­bí­há.

By­li za­řa­ze­ni ne­moc­ní ve vě­ku od 55 let, u nichž cuk­rov­ka by­la diagnosti­ko­vá­na po 30. ro­ce vě­ku. Na­víc mu­se­li mít v ana­mné­ze pro­dě­la­nou kardio­vasku­lární pří­ho­du ne­bo ale­spoň 1 kardio­vasku­lární ri­zi­ko­vý fak­tor ne­bo spe­ci­fic­kou diabe­tickou kom­pli­ka­ci (ledvinnou či oč­ní). Ne­moc­ní by­li nej­prve sle­do­vá­ni v 6tý­den­ní za­bí­ha­cí pe­rio­dě, kdy všich­ni do­sta­li níz­kou dáv­ku fix­ní lé­čeb­né kom­bi­na­ce: 2 mg pe­rindopri­lu a 0,625 mg inda­pa­mi­du. Ti, kte­ří léč­bu sná­še­li a sou­hla­si­li s dal­ším sle­do­vá­ním, by­li po­té rando­mi­zo­vá­ni na ak­tiv­ní léč­bu ne­bo pla­ce­bo. Ne­moc­ní v ak­tiv­ní sku­pi­ně do­sta­li ve dvo­ji­tě sle­pé fá­zi nej­prve stej­nou níz­kou dáv­kou fix­ní kom­bi­na­ce po do­bu 3 mě­sí­ců a po­té by­la dáv­ka zdvojná­so­be­na. Ostat­ní léč­bu včet­ně anti­hy­pertenzních lé­ků by­lo mož­no ne­moc­ným po­dá­vat s 2 vý­jim­ka­mi: ne­by­lo po­vo­le­no po­dá­vat thia­zi­do­vé diure­ti­kum, a po­kud ošet­řu­jí­cí lé­kař po­va­žo­val za vhod­né po­dá­vat ne­moc­né­mu ACE–inhi­bi­tor na­víc opro­ti za­sle­pe­né léč­bě, mo­hl po­dá­vat pou­ze pe­rindopril do ma­xi­mál­ní dáv­ky 4 mg, aby spo­lu se za­sle­pe­nou léč­bou ne­by­la pře­kro­če­na ma­xi­mál­ní po­vo­le­ná dáv­ka 8 mg. Ne­moc­ní by­li sle­do­vá­ni kaž­dých 3–6 mě­sí­ců, by­ly pro­vá­dě­ny mě­ře­ní TK va­li­di­zo­va­ným osci­lo­metrickým pří­stro­jem, la­bo­ra­tor­ní kon­tro­ly, vy­šet­ře­ní oč­ní­ho po­za­dí a do­taz­ní­ky ke zjiš­ťo­vá­ní kva­li­ty ži­vo­ta a kogni­tivních funk­cí. Prů­měr­ná do­ba sle­do­vá­ní by­la 4,3 ro­ku.

Prů­měr­ný věk při vstu­pu do stu­die byl 66 let, 43 % ne­moc­ných by­ly že­ny. TK byl 145/81 mm Hg, po­dle anamné­zy by­lo 69 % ne­moc­ných by­lo lé­če­no pro hy­pertenzi. TK po­kle­sl při ak­tiv­ní léč­bě ví­ce než v kon­trol­ní sku­pi­ně br­zy po za­há­je­ní dvo­ji­tě sle­pé fá­ze. Prů­měr­ný roz­díl me­zi obě­ma sku­pi­na­mi byl 5,6 mm Hg pro systo­lický a 2,2 mm Hg pro diasto­lický TK. Za pri­már­ní cíl stu­die by­lo sta­no­ve­no spo­leč­né vy­hod­no­ce­ní no­vě vznik­lých makro­vasku­lárních a mikro­vasku­lárních pří­hod: kardio­vasku­lární úmr­tí, ne­fa­tální in­farkt myo­kar­du a moz­ko­vá mrt­vi­ce, no­vě vznik­lá nefro­pa­tie ne­bo je­jí vý­znam­né zhor­še­ní (roz­voj makroalbu­mi­nu­rie, zdvo­je­ní hla­di­ny krea­ti­ni­nu na hod­no­tu nej­mé­ně 200 umol/l) a vznik zá­važ­né re­ti­no­pa­tie. Vý­skyt pri­már­ní­ho cí­le byl sta­tis­tic­ky vý­znam­ně sní­žen, a to o 9 %, ak­tiv­ní léč­bou. Do­šlo rov­něž k vý­znam­né­mu po­kle­su jak kardio­vasku­lární, tak cel­ko­vé morta­li­ty (o 18 % a o 14 %). Vý­skyt ledvinných kom­pli­ka­cí byl sní­žen nej­ví­ce, a to o 21 %. Ana­lý­za pod­sku­pin ne­moc­ných uká­za­la, že úči­nek léč­by se ne­li­šil v zá­vis­los­ti na po­čá­teč­ním TK, na me­ta­bo­lické kon­tro­le (po­dle hla­di­ny po­čá­teč­ní­ho gly­ko­va­né­ho he­moglo­bi­nu) ne­bo v zá­vis­los­ti na dal­ší pří­datné léč­bě. Úči­nek léč­by byl o ně­co vět­ší u star­ších ne­moc­ných nad 65 let.

Stu­die ADVANCE te­dy uká­za­la, že léč­ba kom­bi­na­cí ACE–inhi­bi­to­ru a me­ta­bo­licky neu­trál­ní­ho diure­ti­ka u ne­moc­ných s cuk­rov­kou 2. ty­pu je dob­ře to­le­ro­vá­na a je pří­nosná, pro­to­že vý­znam­ně sni­žu­je ri­zi­ko cévních a srdeč­ních kom­pli­ka­cí včet­ně úmr­tí na ně. Ta­to léč­ba mů­že být kom­bi­no­vá­na s dal­ší­mi lé­ky na sní­že­ní TK i s anti­hy­perli­pi­de­mickou a antiagre­gační léč­bou. Vý­ho­dou je ta­ké fakt, že po po­čá­teč­ní titra­ci dáv­ky je mo­ni­to­ro­vá­ní léč­by vel­mi jed­no­du­ché a kon­tro­ly sta­čí v del­ších ča­so­vých od­stu­pech. Z vý­sled­ků vy­plý­vá, že po­dá­vá­ní té­to kom­bi­na­ce po do­bu 5 let za­brá­ní úmr­tí 1 ne­moc­né­ho na kaž­dých 79 ne­moc­ných. Z těch­to dů­vo­dů je tře­ba zva­žo­vat ru­tin­ní po­dá­vá­ní té­to léč­by všem ne­moc­ným s cuk­rov­kou 2. ty­pu.

doc. MUDr. Jan Fi­li­pov­ský, CSc.

II. in­ter­ní kli­ni­ka LF a FN, Pl­zeň


Zdroje

1.UK Prospecti­ve Dia­be­tes Stu­dy Group. Tight blood pressu­re control and risk of macro­vascu­lar and micro­vascu­lar ;compli­ca­tions in ty­pe 2 dia­be­tes: UKPDS. BMJ 1998 317: 703–713.

2.2007 Guide­li­nes for the Ma­na­ge­ment of Arte­rial Hy­pertension. J ;Hy­pertension 2007 25: 1105–1187.

3.ADVANCE Colla­bo­ra­ti­ve Group. Effects of a fi­xed combi­na­tion of pe­rindopril and inda­pa­mi­de on macro­vascu­lar and micro­vascu­lar outco­mes in pa­tients with ty­pe 2 dia­be­tes melli­tus (the ADVANCE ;trial): a rando­mi­sed controlled trial. The Lancet DOI:10.1016/S0140–6736(07)61303–8.

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se