Metody nukleární medicíny v diagnostice kardiovaskulárních onemocnění


Nuclear medicine methods in the diagnosis of cardiovascular illnesses

The article deals with non-invasive nuclear medicine methods used to diagnose heart problems in ICHS. These include Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) myocardial perfusion scans and gated SPECT of the myocardium with a calculation of the objective values for the ejection fraction and monitoring of changes in kinetics at rest and under load. It goes on to offer options for the diagnosis of cardiac autonomic neuropathy or of cardiac failure through the use of 123I-MIBG (m-iodobenzylguanidine) using the SPECT method. In their conclusion the authors examine the emerging techniques that are certain to influence physicians and patients in the future, including percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), computer tomography combined with SPECT, positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) and also the use of telemedicine and the PACS system (Picture Archiving and Communications System) not only in diagnosis, but also in e-learning for patient education.

Keywords:
perfusion scintography of the myocardium SPECT-SPECT/CT-PET/CT-123I MIBG


Autoři: J. Bakala
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2007, 9(3): 170-176

Souhrn

Článek se zabývá neinvazivními metodami nukleární medicíny, které se využívají k diagnostice postižení srdce při ICHS. Patří sem myokardiální perfuzní scan SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) a gatovaná SPECT myokardu s výpočtem objektivních hodnot ejekční frakce a sledování změn kinetiky v klidu a po zátěži. Dále nabízí možnosti diagnostiky u srdeční autonomní neuropatie nebo u srdečního selhání pomocí preparátu 123I – metaiodobenzylguanidinu (MIBG) metodou SPECT. V závěru se autor zabývá výhledem do budoucna a metodami, které jistě ovlivní lékaře i pacienty a do kterých budou patřit perkutánní transluminární koronární angioplastika (PTCA – percutaneous transluminal coronary angioplastyc), výpočetní tomografie spojená se SPECT, PET/CT (positrone emission tomography/computered tomography). Rovněž v závěru pak pojednávají o využití telemedicíny a systému PACS (Picture Archiving and Communications System) nejen v diagnostice, ale i při elektronické výuce (e–learningu) k edukacím pacientů.

Klíčová slova:
perfuzní scintigrafie myokardu SPECT–SPECT/CT–PET/CT–123I – MIBG

Úvod

Za po­sled­ních 20 let se nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie sta­la dů­le­ži­tou, ově­ře­nou a neinva­zivní zobra­zo­va­cí me­to­dou, kte­rá je vy­uží­vá­na u pa­ci­en­tů se zná­mou ne­bo suspektní ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní. Na­vzdo­ry to­mu, že nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie má mno­ho před­nos­tí, je po­čet myokardiálních perfu­zí MPI vy­ho­to­ve­ných v Evro­pě po­měr­ně niž­ší než v USA, jak vy­ply­nu­lo ze sta­tis­tik. Dů­vo­dem mé­ně čas­té­ho vy­uží­vá­ní nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie v Evro­pě mů­že být to, že v USA me­to­dy nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie vy­uží­va­jí kardio­lo­go­vé, dal­ším dů­vo­dem mů­že být do­stup­nost od­dě­le­ní nuk­le­ár­ní me­di­cí­ny. Tím­to pro­blé­mem se za­bý­vá člá­nek v pro­sin­co­vém čís­le Euro­pean Journal of Nuclear me­di­ci­ne and Mo­le­cu­lar Ima­ging. Za­bý­vá se jím i Evrop­ská kardio­lo­gická spo­leč­nost a by­la usta­no­ve­na Euro­pean Concil of Nuclear Cardio­lo­gy (ECNC, http://www.ecnc-nuclearcardiology.org/index.php), kte­rá by mě­la slou­žit ke zvý­še­ní po­č­tu nuk­le­ár­ních kardio­lo­gických vy­šet­ře­ní [1].

Spe­ci­fic­ké po­sta­ve­ní me­tod nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie je dá­no tím, že mi­mo morfo­lo­gické­ho zob­ra­ze­ní po­sky­tu­je in­for­ma­ci o me­ta­bo­lické ak­ti­vi­tě or­gá­nů, o funk­ci bu­něk a transportních sys­té­mů; v po­sled­ní do­bě mo­hou ty­to me­to­dy zpro­střed­ko­vat i ge­ne­tic­ké in­for­ma­ce.

Me­to­dy v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii:

  • perfuzní SPECT myo­kar­du (Single Pho­ton Emission Compu­ted To­mography) v kli­du a po zá­tě­ži
  • ga­to­va­ná perfuzní SPECT myo­kar­du v kli­du a po zá­tě­ži
  • SPECT k vy­šet­ře­ní adre­nergní inerva­ce po­mo­cí 123I – me­taio­do­benzylgua­ni­di­nu (MIBG)
  • PET (Po­zitro­no­vá Emis­ní To­mogra­fie)
  • v po­sled­ní do­bě pak SPECT/MSCT – hyb­rid­ní me­to­da k zob­ra­ze­ní funk­ce a do­ko­na­lé ana­to­mic­ké in­for­ma­ce
  • PET/CT

Me­to­dy nuk­le­ár­ní kardio­lo­gie jsou ur­če­ny:

  • k de­tekci a ur­če­ní roz­sa­hu ische­mie myo­kar­du v kli­du a po zá­tě­ži
  • k po­sou­ze­ní viabi­li­ty myo­kar­du
  • ke sta­no­ve­ní perfu­ze a funkč­ních pa­ra­met­rů při ga­to­va­né SPECT myo­kar­du v kli­du a po zá­tě­ži – ejekční frak­ce, po­ruch ki­ne­ti­ky a systo­lické­ho ztlušťo­vá­ní
  • ke zjiš­tě­ní po­ruch adre­nergní inerva­ce
  • k vy­šet­ře­ní před a po PTCA
  • před a po re­vasku­la­ri­začních vý­ko­nech
  • ke stra­ti­fi­ka­ci ri­zi­ka u asympto­ma­tických diabe­ti­ků a star­ších li­dí
  • k po­sou­ze­ní pro­gnó­zy (u žen je efek­tiv­něj­ší než u mu­žů)

V po­sled­ní do­bě, ze­jmé­na v USA, pak ros­te po­čet nukleárně kardio­lo­gických vy­šet­ře­ní u spe­ci­fic­kých sku­pin pa­ci­en­tů. K těm­to sku­pi­nám pat­ří ze­jmé­na asympto­ma­tičtí diabe­ti­ci, u kte­rých vy­šet­ře­ní sta­no­ví stra­ti­fi­ka­ci ri­zi­ka je­jich one­moc­ně­ní, dá­le jsou ta­to vy­šet­ře­ní žá­dá­na u obézních pa­ci­en­tů a dal­ších ri­zi­ko­vých sku­pin [3,4]. Tou­to pro­ble­ma­ti­kou se v USA za­bý­vá ně­ko­lik stu­dií, ze­jmé­na DIAD (De­tection of Ische­mia in Asympto­ma­tic Diabe­tics). Po­mo­cí marke­rů a perfuzní scintigra­fie by­lo vy­šet­ře­no 1000 diabe­ti­ků. By­la srov­ná­vá­na sku­pi­na, kte­rá to­to zob­ra­ze­ní ne­mě­la, se sku­pi­nou, kte­rá je mě­la – sku­pi­na se zob­ra­ze­ním pak by­la opět roz­dě­le­na do 2 sku­pin: nor­mál­ní a ab­nor­mál­ní. Stu­die jas­ně po­moh­la iden­ti­fi­ko­vat pre­va­lenci ICHS u asympto­ma­tických diabe­ti­ků po­mo­cí perfuzní scintigra­fie. Kom­bi­na­ce perfuzní/funk­ční ana­lý­zy po­mo­cí ga­to­va­né SPECT při­dá­vá dal­ší in­for­ma­ce o pa­cien­tech s diabe­tem či ji­ný­mi ri­zi­ky, pro­to­že po­sti­hu­je mikro­cirku­la­ci, kte­rá ne­mu­sí být vždy iden­ti­fi­ko­vá­na ko­ro­na­rogra­ficky [5,6].

Uka­zu­je se, že nej­vět­ší pro­spěch z to­ho­to vy­šet­ře­ní ma­jí asympto­ma­tičtí diabe­ti­ci s abnormální­mi va­ria­ce­mi na EKG. Ri­zi­ko­vý scan je re­pre­zen­to­ván na 43 % u pa­ci­en­tů s Q–vl­nou; 26 % s ST–T abnorma­li­tou a 28 % s pro­je­vy angio­pa­tie DK.

Dvouhlavá gama kamera. Snímání pacienta při gatovaném perfuzním SPECT.
Obr. 1. Dvouhlavá gama kamera. Snímání pacienta při gatovaném perfuzním SPECT.

Vy­šet­ře­ní myokardiální perfu­ze me­to­douSPECT a ga­ted SPECT

Vy­šet­ře­ní perfuzní scintigra­fie myo­kar­du me­to­dou SPECT je v po­sled­ních 10 le­tech nej­roz­ší­ře­něj­ším vy­šet­ře­ním v kardio­lo­gii.

Od ro­ku 2003 je vy­šet­ře­ní SPECT na­víc roz­ší­ře­no o ga­to­va­nou SPECT.

Pre­pa­rá­ty k zob­ra­ze­ní perfu­ze myo­kar­du:

  • v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii se dnes nej­ví­ce po­uží­vá pre­pa­rá­tů zna­če­ných 99Techne­ciem (99mTc) –  99mTc metho­xyi­zo­buthylnitrát Sesta­MI­BI a 99mTc tetro­fosmin. Upta­ke v sr­deč­ní buň­ce je pří­mo úměr­ný prů­to­ku a nor­mál­ní mi­to­chondriální funk­ci, pro­to­že ra­dio­farma­ka se vá­ží v mi­to­chondriích a upta­ke je sní­žen při bu­něčné ische­mii
  • –ne­bo 201Tha­lium (201Tl) – jde o ana­log draslí­ku, te­dy intra­ce­lu­lární pr­vek. Při je­ho po­uži­tí je umož­ně­no sle­do­vá­ní wash–out [8,9].

Z roz­sáh­lých kli­nických stu­dií vy­plý­vá, že kli­nic­ké vy­uži­tí, spe­ci­fi­ci­ta a senzi­ti­vi­ta je pro obě lát­ky iden­tic­ká. Nej­čas­těj­ší­mi pro­to­ko­ly jsou pro­to­ko­ly 1den­ní, 2den­ní ne­bo me­to­dou dvo­jí­ho izo­to­pu v kli­du a po zá­tě­ži.

Zá­těž se pro­vá­dí ja­ko

  • kla­sic­ká bi­cyklo­vá ergo­metrie se stup­ňu­jí­cí se zá­tě­ží. Ra­dio­farma­kon se i. v. apli­ku­je na vr­cho­lu zá­tě­že, nej­lé­pe po pře­kro­če­ní 85% ma­xi­mál­ní aerobní ka­pa­ci­ty ne­bo při dvojpro­duktu nad 25 ti­síc. Dvojpro­dukt je součin systo­lické­ho TK a ma­xi­mál­ní te­po­vé frek­ven­ce. Je do­po­ru­če­no – při po­uži­tí 201Tl – po­kra­čo­vat v zá­tě­ži 1 mi­nu­tu; u 99mTc zna­če­ných ra­dio­farmak ješ­tě jed­nu a půl mi­nu­ty.
  • ne­bo zá­těž far­ma­ko­lo­gic­ká; při far­ma­ko­lo­gic­kých zá­tě­žích se po­uží­va­jí buď
    • a) va­zo­di­la­tační lát­ky – di­py­ri­da­mol ne­bo ade­no­zin
    • b) ionochro­notropní adre­nergní lát­ky
      • do­bu­ta­min
      • do­bu­ta­min + atro­pin
      • arbu­ta­min

Ra­dio­farma­kon se apli­ku­je na vr­cho­lu zá­tě­že. To­to vy­šet­ře­ní lze vý­hod­ně spo­jit se zá­tě­žo­vou echo­kardiogra­fií.

Sní­má­ní se pro­vá­dí vle­že, po i. v. apli­ka­ci 740 MBq 99mTc zna­če­ných pre­pa­rá­tů. K de­tekci se nej­čas­tě­ji po­uží­vá dvou­hla­vá gamma­ka­me­ra. De­tek­tor ko­lem pa­ci­en­ta opi­su­je drá­hu 180 %. Pře­dem jsou sta­no­ve­ny pro­to­ko­ly pro vy­šet­ře­ní 201Tl a 99mTc. Kaž­dé vy­šet­ře­ní je nut­né pa­cien­to­vi vy­svět­lit a opti­ma­li­zo­vat po­lo­hu tak, aby bě­hem vy­šet­ře­ní ne­do­šlo k se­be­ne­patrnější­mu po­hy­bu.

Mé­ně čas­to se po­uží­va­jí pro­to­ko­ly u 201Tl, kte­ré jsou 1den­ní. Nej­prve je po zá­tě­ži pa­cien­to­vi apli­ko­vá­no 111 MBq 201Tl a pro­ve­de­na perfuzní po­zá­tě­žo­vá scintigra­fie myo­kar­du SPECT a za 3 a 4 ho­di­ny re­distri­buční perfuzní scintigra­fie SPECT, při kte­ré se mě­ří jed­nak po­ru­chy perfu­ze, wash–out a pro­vá­dí se se­mikvanti­ta­tivní vy­hod­no­ce­ní. Při po­uži­tí 99mTc zna­če­ných pre­pa­rá­tů je mož­no po­užít buď 1den­ní či 2den­ní pro­to­kol. Op­ti­mál­ní je pro­to­kol 2den­ní, kdy 1 den pa­ci­ent ab­sol­vu­je zá­těž, dru­hý den pak vy­šet­ře­ní kli­do­vé. U ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tů je vý­hod­né pro­vést nej­prve kli­do­vé vy­šet­ře­ní, kte­ré od­ha­lí mož­né po­ru­chy perfu­ze a funk­ce [12,13].

Zpra­co­vá­ní vý­sled­ků a je­jich hod­no­ce­ní

Po kon­tro­le dat, kte­rá zjis­tí, zda se pa­ci­ent ne­po­hnul, se pro­vá­dí transverzální re­kon­struk­ce dvo­jí me­to­dou. Po transverzálních ře­zech a postfiltra­ci se pro­vá­dí re­kon­struk­ce v jed­not­li­vých osách, po­dob­né ja­ko vy­šet­ře­ní echo­kardiogra­fické

  • HLA – ho­ri­zontal long axis
  • VLA – verti­cal long axis
  • SA – short axis

Vi­zuál­ně se hod­no­tí v růz­ných ba­rev­ných šká­lách vysti­hu­jí­cích ak­ti­vi­tu od 0 do 100 %, vždy stres a rest ved­le se­be. Vý­ho­da to­ho­to zob­ra­ze­ní spo­čí­vá v tom, že lze kvan­ti­fi­ko­vat.

Hod­no­ce­ní po­ru­chy perfu­ze:

  • 0 – nor­mál­ní perfu­ze
  • 1 – leh­ká po­ru­cha perfu­ze
  • 2 – střed­ní po­ru­cha perfu­ze
  • 3 – těž­ká po­ru­cha perfu­ze
  • 4 – absen­ce perfu­ze

Zob­ra­ze­ní a in­ter­pre­ta­ce je vi­zu­ál­ní a se­mikvanti­ta­tivní. Ob­vyk­lé dě­le­ní je do 9 ne­bo 20 segmentů při se­mikvanti­ta­tivním hod­no­ce­ní [13–15].

Srovnání pozátěžové a klidové perfúzní scintigrafie. Černě pozátěžová ischemie, bíle viabilní myokard.
Obr. 2. Srovnání pozátěžové a klidové perfúzní scintigrafie. Černě pozátěžová ischemie, bíle viabilní myokard.

Ně­kte­ré nor­mál­ní va­ria­ce připo­sou­ze­ní perfuzní­ho sca­nu

Nej­čas­těj­ší va­ria­cí v zob­ra­ze­ní je zesla­be­ní dol­ní stě­ny ate­nua­cí. Dol­ní stě­na je od hla­vy gamma­ka­me­ry umís­tě­na nej­dá­le. Ně­kdy je udá­vá­na

  • před­ní ate­nua­ce, ze­jmé­na u žen s vel­ký­mi pr­sy
  • nor­mál­ní api­kální ztenče­ní, kte­ré mů­že být až na 50 % nor­mál­ní­ho upta­ke
  • ate­nua­ce septa, a to ze­jmé­na v ba­zální čás­ti membra­nózní
  • septální ak­ti­vi­ta je vždy niž­ší než v boč­ní stě­ně
  • ně­kdy po­zo­ru­je­me la­te­rální ate­nua­ci, a to u žen s vel­ký­mi pr­sy ne­bo u obézních mu­žů.

Dal­ším kri­té­ri­em je hod­no­ce­ní ve­li­kos­ti le­vé ko­mo­ry v kli­du a po zá­tě­ži. Hod­no­tí se TID (transit ische­mic di­la­ta­tion in­dex), kte­rým se hod­no­tí ve­li­kost le­vé ko­mo­ry v kli­du a po zá­tě­ži. Ja­ko pa­to­lo­gic­ké hod­no­tí­me TID vět­ší než 1, 26 [13,2].

Perfu­ze se vždy hod­no­tí ja­ko re­verzi­bilní a fix­ní. Re­verzi­bilní svěd­čí pro ische­mický myokard – viabilní; fix­ní indi­ku­je ire­ver­zi­bil­ní změ­ny. Zá­le­ží na zku­še­nos­ti lé­ka­ře, kva­li­tě de­tekční­ho za­ří­ze­ní a na ostat­ních pa­ra­met­rech.

Ně­kte­ré ná­le­zy po­ruch perfu­ze u nor­mál­ních ko­ro­na­rogra­fií ví­dá­me u blo­ků le­vé­ho ra­ménka Ta­wa­ro­va a u hy­pertro­fických kardio­myo­pa­tií [3].

Ne­ga­tiv­ní ko­ro­na­rogra­fie s po­zi­tiv­ní perfuzní SPECT mů­že být u:

  • X–synd­ro­mu
  • dia­be­tes melli­tus
  • hy­pertro­fické kardio­myo­pa­tii
  • di­la­ta­ce myo­kar­du
  • ko­mo­ro­vé hy­per­tro­fii
  • ně­kdy k ně­mu do­chá­zí u sarkoi­dó­zy [16,17].

SSS-, SRS- a STSS-skóre – tzn. diferenční skóre.
Obr. 3. SSS-, SRS- a STSS-skóre – tzn. diferenční skóre.

Určení rozsahu viability anteroseptálně.
Obr. 4. Určení rozsahu viability anteroseptálně.

Vi­zu­ál­ní hod­no­ce­ní lze zlep­šit se­mikvanti­ta­tivním vy­hodno­ce­ním. Nej­čas­tě­ji se po­uží­va­jí sy­sté­my bull's eye (bý­čí oko) – jde o po­lár­ní ma­py. Vět­ši­na pro­gra­mů vznik­la v Ce­dar Si­nai Hospi­tal a MIT (Massa­chu­setts Insti­tu­te of Tech­no­lo­gy) a jsou běž­ně po­uží­vá­ny na kli­nických pra­co­viš­tích. Ob­rá­zek myo­kar­du je srov­ná­ván od hro­tu po bá­zi.

Po­lár­ní ma­py vět­ši­nou zob­ra­zu­jí stres a rest; dě­le­ní bý­vá po­dle te­ri­to­rií ko­ro­nár­ní a no­vě po­dle 20 segmentů. Na na­šem pra­co­viš­ti a na ně­kte­rých za­hra­nič­ních jsou vy­pra­co­vá­ny nor­mál­ní da­ta­bá­ze zdra­vých li­dí a jed­not­li­vých pre­pa­rá­tů, kte­ré slou­ží k po­rov­ná­ní. Zce­la mo­der­ní, a u dia­be­tes nej­dů­le­ži­těj­ší, je ga­to­va­ná perfuzní SPECT, kte­rá už má v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii své pev­né mís­to. Roz­díl při sní­má­ní spo­čí­vá v tom, že se při ní po­uží­vá EKG ga­to­va­né perfuzní scintigra­fie SPECT. To­to vy­šet­ře­ní umož­ňu­je pro­sto­ro­vé, te­dy 3D zob­ra­ze­ní a zob­ra­ze­ní perfu­ze bě­hem srdeč­ní­ho cyk­lu.

Sní­má­ní: je vy­brán střed­ní RR in­ter­val, 20% ok­no, kde jsou střá­dá­ny cyk­ly, tak­že vznik­ne su­mační re­pre­zen­ta­tiv­ní sr­deč­ní cyk­lus v trojrozměrném pro­sto­ru [20,21].

Kro­mě po­sou­ze­ní perfu­ze v kli­du a po zá­tě­ži umož­ňu­je hod­no­ce­ní funk­ce le­vé ko­mo­ry, a to vy­po­čí­tá­ním end systo­lických a end diasto­lických ob­je­mů v ml, vý­po­čet dal­ších se­mikvanti­ta­tivních fak­to­rů ja­ko je SSS (stress summa­ry sco­re), skó­re in­dex, dá­le umož­ňu­je sle­do­vá­ní kvan­ti­ta­tiv­ní a hod­no­ce­ní po­ru­chy ki­ne­ti­ky ve smys­lu po­ruch ki­ne­ti­ky či po­ru­chy ztlušťo­vá­ní. V USA v le­tech 1993–1998 do­šlo k markantní­mu vze­stu­pu uži­tí ga­to­va­né SPECT, a to při­bliž­ně o 50 %, v le­tech 2002–2004 o dal­ších 50 %. K vy­hod­no­ce­ní se nej­čas­tě­ji po­uží­vá pro­gram QGS Emo­ry Cardiac TOOLS (z Ce­dar Si­nai Hospi­tal) aj. Jak by­lo ově­ře­no pra­cí na na­šem od­dě­le­ní jsou vý­sled­ky shod­né. Při QGS hod­no­tí­me ob­ráz­ky vi­zuál­ně v jed­not­li­vých ře­zech. Mo­hou být uka­zo­vá­ny v trojrozměrném mo­du v kli­du a po zá­tě­ži, do­stup­né jsou vý­sled­ky perfu­ze, end diasto­ly a end systo­ly, re­gio­nál­ní ejekční frak­ce, sr­deč­ní ki­ne­ti­ky a ztluště­ní sr­deč­ní stě­ny, SSS, SRS (summed rest sco­re), STSS (stress to­tal se­ve­ri­ty sco­re) a rozdí­lo­vé skó­re, což je vlast­ně SSS mi­nus SRS [20,21].

Určení rozsahu viability dolní stěny.
Obr. 5. Určení rozsahu viability dolní stěny.

Výsledek perfúzní a funkční scintigrafie. Viabilita dolní stěny.
Obr. 6. Výsledek perfúzní a funkční scintigrafie. Viabilita dolní stěny.

V ro­ce 1998 by­la pre­zen­to­vá­na da­ta­bá­ze 23 400 pa­ci­en­tů vy­šetře­ných v nuk­le­ár­ní kardio­lo­gii. Stu­die se zú­čast­ni­la řa­da cen­ter v USA a vy­šet­ře­ní by­la srov­ná­vá­na s vy­šet­ře­ním ko­ro­na­rogra­fickým. Hod­no­ce­ní SPECT obráz­ků by­lo pro­vá­dě­no ve 20 segmentech po­mo­cí SSS. Indi­ku­je-li nor­mál­ní stav 0, hod­no­ta vět­ší než 13 svěd­čí pro zá­važ­nou ische­mii [22]. Za­jí­ma­vý je zá­věr dr. Bermanna z Ce­dar Si­nai Hospi­tal, kte­rý na­psal: „Při ga­to­va­né SPECT do­chá­zí k mi­ni­mální­mu zvý­še­ní ná­kla­dů. Ta­to me­to­da by se te­dy mě­la stát ru­tin­ní sou­čás­tí zob­ra­ze­ní perfu­ze myo­kar­du.“ Uka­zu­je se, že ta­to me­to­da má klad­ný do­pad na dal­ší te­ra­peu­tic­ký a dia­gnos­tic­ký po­stup, a to ze­jmé­na na prav­dě­po­dob­nost úmr­tí na in­farkt myo­kar­du. V dneš­ní do­bě mo­hou lé­ka­ři vy­uží­vat vý­sled­ky ga­to­va­né SPECT při ur­če­ní po­stu­pu inva­zivní­ho ne­bo kon­zer­va­tiv­ní­ho po­stu­pu. Uka­zu­je se, že SSS, SRS a STSS (STSS vyš­ší než 100) mo­hou hrát vý­znam­nou ro­li při po­sou­ze­ní ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tů.

Srovnání funkčních parametrů srdce v klidu a po zátěži. Vlevo po zátěži rozsáhlé ischemie a porucha kinetiky dolní stěny. V klidu se nález normalizuje. Po zátěži dochází k zvětšení objemu a poklesu EF.
Obr. 7. Srovnání funkčních parametrů srdce v klidu a po zátěži. Vlevo po zátěži rozsáhlé ischemie a porucha kinetiky dolní stěny. V klidu se nález normalizuje. Po zátěži dochází k zvětšení objemu a poklesu EF.

Funkční parametry po zátěži a v klidu. Na horních obrázcích rozsáhlá porucha perfuze v enddiastole a v end systole. Uprostřed porucha kinetiky a porucha systolického ztlušťování na přední stěně.
Obr. 8. Funkční parametry po zátěži a v klidu. Na horních obrázcích rozsáhlá porucha perfuze v enddiastole a v end systole. Uprostřed porucha kinetiky a porucha systolického ztlušťování na přední stěně.

Prakticky normalizující perfuze v klidu a normalizace kinetiky v klidu i v systolickém ztlušťování na přední stěně.
Obr. 9. Prakticky normalizující perfuze v klidu a normalizace kinetiky v klidu i v systolickém ztlušťování na přední stěně.

Dia­gnos­ti­ka po­ruch au­to­nom­ní inerva­cepo­mo­cí 123Ime­taio­do­benzylgua­ni­di­nu (MIBG)me­to­dou SPECT

Ta­to nuk­le­ár­ní me­to­da se vy­uží­vá u diabe­ti­ků a v po­sled­ní do­bě u pa­ci­en­tů se sr­deč­ním se­lhá­ním. U diabe­ti­ků se čas­to vy­sky­tu­je au­to­nom­ní diabe­tická neuro­pa­tie, kte­rá má vždy špat­nou pro­gnó­zu [24]. Exis­tu­je řa­da tes­tů, ale ty, kte­ré jsou tra­dič­ně uží­vá­ny k dia­gnó­ze, ma­jí mno­hem niž­ší senzi­ti­vi­tu než 123I – MIBG, kte­rá umož­ňu­je dia­gnos­ti­ko­vat čas­ná sta­dia to­ho­to one­moc­ně­ní. K vy­šet­ře­ní se po­uží­vá ana­log no­radre­na­li­nu me­taio­do­benzylgua­ni­din (MIBG) ozna­če­ný 123Jo­dem (123I), kte­rý se vy­chy­tá­vá na sympa­tickém ner­vo­vém sys­té­mu. To­to vy­šet­ře­ní hra­je vý­znam­nou ro­li v ur­če­ní včas­né diagnó­zy, vy­šet­ře­ní a mo­ni­to­ro­vá­ní diabe­tické kardiální au­to­nom­ní neuro­pa­tie [26]. V po­sled­ní do­bě se ta­to me­to­da ví­ce a ví­ce vy­uží­vá při diagnosti­ce a sle­do­vá­ní pro­gnó­zy u srdeč­ní­ho se­lhá­ní.

Zobrazení adrenergní inervace a počítání poměrů srdce versus mediastinum či plíce u SPECT scintigrafie. 123I – metaiodobenzylguanidinu (MIBG) u pacienta se známkami srdečního selhání.
Obr. 10. Zobrazení adrenergní inervace a počítání poměrů srdce versus mediastinum či plíce u SPECT scintigrafie. 123I – metaiodobenzylguanidinu (MIBG) u pacienta se známkami srdečního selhání.

Pro­ve­de­ní

Vy­šet­ře­ní se pro­vá­dí za 1 ho­di­nu a 3 ho­di­ny po i. v. apli­ka­ci 123I – MIBG, nej­prve ja­ko pla­nární zob­ra­ze­ní srd­ce a me­diasti­na v AP pro­jek­ci. Po­té ná­sle­du­je vy­šet­ře­ní me­to­dou SPECT a kvan­ti­fi­ka­ce na po­čí­ta­či. V prv­ní fá­zi se po­mo­cí ob­las­tí zá­jmu – ROI (Re­gion of Inte­rest) – vy­po­čí­tá­vá vy­chy­tá­vá­ní nad sr­deč­ní kra­ji­nou a nad me­diasti­nem – hod­no­tí se ja­ko heart/me­diasti­num po­měr. Dá­le se při pro­ve­de­ní SPECT zobra­zu­je sr­deč­ní inerva­ce, kde lze hod­no­tit re­gio­nál­ní po­ru­chy inerva­ce na před­ní, dol­ní a zad­ní stě­ně myo­kar­du. Kli­do­vý SPECT umož­ňu­je za­chy­tit roz­lo­že­ní MIBG v myo­kar­du v ty­pic­kých ře­zech H–long ax., V–long ax a short ax. MIBG se dá na­zvat ok­nem do pa­to­fy­zio­lo­gie srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní. Je zná­mo, že myokardiální zhor­še­ní oxi­da­ce při kardio­myo­pa­tiích a ji­ných abnorma­li­tách ve­de ke zhor­še­ní vy­uži­tí kys­lí­ku v mi­to­chondriích. Ne­ní zce­la jas­né, zda jsou me­ta­bo­lické abnorma­li­ty v dů­sled­ku zhor­še­ní myokardiální perfu­ze zvý­še­ním na­pě­tí ve stě­ně sr­deč­ní ne­bo abnorma­li­ta­mi v sym­pa­tic­ké funk­ci. Uka­zu­je se, že ta­to vy­šet­ře­ní mo­hou hrát ro­li v ko­ro­nár­ních mikro­vasku­lárních pro­ce­sech, ja­ko je mikro­cirku­lační ische­mie, kte­rá mů­že před­chá­zet po­ru­chy perfu­ze a dysfunkce. Čas­ná evi­den­ce zhor­še­ní ko­ro­nár­ní endo­te­liální funk­ce po­mů­že po­ro­zu­mět dysfunkci, kte­rá je pří­či­nou dal­ších me­ta­bo­lických a funkč­ních změn [27,28]. Ač­ko­li se jed­ná o vy­šet­ře­ní ná­klad­né, je­ho uži­tí v indi­ko­va­ných pří­pa­dech bu­de v bu­douc­nos­ti jis­tě hrát vel­kou ro­li. To­to vy­šet­ře­ní se dá­le mů­že uplat­nit při diagnosti­ce kardio­myo­pa­tií a po­sled­ní do­bou se uka­zu­je, jak vel­ký vý­znam má u chro­nic­ké­ho srdeč­ní­ho se­lhá­ní [29].

Per­spek­ti­va vy­uži­tí mož­nos­tí nuk­le­ár­níme­di­cí­ny u pa­ci­en­tů s diabe­tem

V ro­ce 2004 vznik­la spo­leč­nost CTCA (Compu­ted To­mography Co­ro­na­ry Angiography), kte­rá na 16 a 64MSCT do­ko­na­le zobra­zu­je ana­to­mii ko­ro­nár­ních cév. Fu­ze ob­ra­zů SPECT/MSCT uka­zu­je jed­nak do­ko­na­lé ana­to­mic­ké a funk­ční zob­ra­ze­ní po­ruch perfu­ze spo­lu s do­ko­na­lým ana­to­mickým pře­hle­dem[31,32]. To­to hyb­rid­ní zob­ra­ze­ní bu­de mít vý­znam v tom, že in­ter­venč­ní kardio­lo­gie bu­de vy­hra­ze­na k zá­kro­kům u po­sti­že­ných pa­ci­en­tů.

Dal­ší me­to­dou, kte­rá bu­de v bu­douc­nu vel­mi vý­znam­ná, je po­zitro­no­vá emis­ní to­mogra­fie (PET) 3D a fu­ze PET/CT, kte­rá se bu­de kro­mě zjiš­ťo­vá­ní viabi­li­ty myo­kar­du, sou­běž­ně s roz­vo­jem po­zitro­no­vých ra­dio­farmak, za­bý­vat růz­ný­mi me­ta­bo­lický­mi aspek­ty srdeč­ní­ho sva­lu, ze­jmé­na pak u pa­ci­en­tů s diabe­tem.

Ob­las­tí, kte­rá bu­de hrát vel­kou ro­li ve vy­šet­ře­ní pa­ci­en­tů s ICHS, je te­le­me­di­cí­na a po­uži­tí sys­té­mu PACS (Pictu­re Archi­ving and Commu­ni­ca­tions Sys­tém), jež umož­ňu­jí kon­zul­ta­ce zob­ra­zo­va­cích me­tod s před­ní­mi od­bor­ní­ky, in­te­gra­ci zob­ra­zo­va­cích me­tod na je­den display, dá­le mo­der­ní tren­dy v zob­ra­zo­va­cích tech­ni­kách, kte­rý­mi jsou jed­nak pa­ra­metrické zob­ra­ze­ní, 3D zob­ra­ze­ní, me­to­dy dvo­jí­ho čte­ní, ho­me working a e–learning ne­jen pro lé­ka­ře, ale též pro diabe­ti­ky.

V po­sled­ní do­bě se ve zdra­vot­nic­tví čas­to mlu­ví o eko­no­mi­ce; je te­dy za­jí­ma­vé uvě­do­mit si ce­lo­roč­ní ná­kla­dy na te­ra­pii např. diabe­tu: v Čes­ké re­pub­li­ce ta­to su­ma či­ní 8,35 mi­li­ar­dy Kč; léč­ba ICHS u všech diabe­ti­ků II. ty­pu či­ní 12 mi­li­ard Kč. Z to­ho te­dy vy­plý­vá dů­le­ži­tost včas­né­ho od­ha­le­ní veš­ke­rých kom­pli­ka­cí, ze­jmé­na kardiálních, včas­ná te­ra­pie a pre­ven­ce one­moc­ně­ní. Zde bych si do­vo­lil ci­to­vat slo­va doc. MUDr. To­la­ra z ro­ku 1931, kte­rý po ces­tě do USA na­psal, že ame­ric­ké po­jiš­ťov­ny mě­ly zjiš­tě­no, že 1 do­lar vlo­že­ný do pre­ven­ce ušet­ří 2 do­la­ry na po­jistném, což má ne­smír­ný eko­no­mic­ký pří­nos [30].

MUDr. Ji­ří Ba­ka­la

od­dě­le­ní nuk­le­ár­ní me­di­cí­ny, Kraj­ská ne­moc­ni­ce T. Ba­ti a. s., Zlín

nuklmed@bnzlin.cz


Zdroje

1. Marcassa C, De­la­loye AB, Cuoco­lo A et al. The re­gu­la­to­ry background of nuclear cardio­lo­gy in Euro­pe: a survey by the Euro­pean Council of Nuclear Cardio­lo­gy. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1509–1512.

2. Ada­mi­ko­va A, Ba­ka­la J, Berna­tek J, Ryb­ka J, Sva­ci­na S. Transient ische­mic di­ta­tion ra­tio(TID) corre­la­tes with HbA1c in pa­tients with dia­be­tes ty­pe 2 with pro­ven myocardial ische­mia according to exerci­se myocardial SPECT. Ann Nucl Med 2006; 20(9): 615–621.

3. Biagi­ni E, Shaw LJ, Poldermans D et al. Accu­ra­cy of non–inva­si­ve techni­ques for diagnostic of co­ro­na­ry arte­ry di­sea­se and pre­diction of cardiac events in pa­tients with left bundle branch bloch: a me­ta–ana­ly­sis. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1442–1451.

4. Wiersma JJ, Verberne HJ, Trip MD et al. Pre­va­lence of myocardial ischae­mia as assessed with myocardial perfu­sion scintigraphy in pa­tients with dia­be­tes melli­tus ty­pe 2 and mild angi­nal symptoms. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1468–1476.

5. Noble GL, Heller GV. Single–pho­ton Emission Compu­ted To­mography Myocardial Perfu­sion Imagnig in Pa­tients with Diabe­tic. Curr Cardiol Rep 2005; 7(2): 117–123.

6. Ra­ja­go­pa­lan N, Miller TD, Hodge DO et al. Identi­fying high–risk asympto­ma­tic diabe­tic pa­tients who are candi­da­tes for scree­ning stress single–pho­ton emission compu­ted to­mography ima­ging. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 43–49.

7. Ritchie JL, Ba­te­man TM, Bo­now RO et al. ACC/AHA Task Force re­port Giude­li­nes for cli­ni­cal use of cardiac ra­dio­nucli­de ima­ging. Re­port of the Ame­ri­can Colle­ge of Cardio­lo­gy/Ame­ri­can Heart Asso­cia­tion Task Force on assessment of diagnostic and the­ra­peu­tic cardio­vascu­lar pro­ce­du­res (Committee on Ra­dio­nucli­de Ima­ging): de­ve­lo­ped in colla­bo­ra­tion with the Ame­ri­can So­cie­ty of Nuclear Cardio­lo­gy. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 521–547.

8. Gokcel A, Aydin M, Yalcin F et al. Si­lent co­ro­na­ry arte­ry di­sea­se in pa­tients with ty­pe 2 dia­be­tes melli­tus. Acta Diabe­tol 2003; 40(4): 176–180.

9. Ba­soglu T, Coskun C, Bernay T et al. Myocardial perfu­sion SPECT ima­ging with Tc–99m–Tetro­fosmin in ty­pe II dia­be­tes melli­tus pa­tients: A compa­ri­son to Tl–201 SPECT, pre­li­mi­na­ry re­sults. Eur J Nucl Med 1996; 23(9): 1027–1028. EANM Co­penha­gen Poster Pre­senta­tion.

10. Abdulna­bi T, Ma­hussain SA, Sa­da­nandan S. Cardiac tests in asympto­ma­tic ty­pe diabe­tics. Med Princ Prac 2002; 11(4): 171–175.

11. Trea­se L, van Eve­ry B, Bennel K et al. A prospecti­ve blinded eva­lua­tion of exerci­se thallium–201 SPET in pa­tients with suspected chro­nic exertio­nal compartment syndro­me of the leg. Eur J Nucl Med 2001; 28(6): 688–695.

12. Cerquei­ra MD. Myocardial Perfu­sion Ima­ging: Ro­le in Progno­sis, Fu­tu­re Appli­ca­tions. http://www.medsca­pe.com/viewprogram/1806.

13. Abi­dov A, Berman D. Transient ische­mic di­la­tion asso­cia­ted with poststress myocardial stunning of the left ventricle in va­so­di­la­tor stress myocardial perfu­sion SPECT: True marker of se­ve­re ische­mia? J Nucl Cardiol 2005; 12(3): 258–260.

14. Bo­now R. O, Bo­hannon N, Hazzard W. Risk stra­ti­fi­ca­tion in co­ro­na­ry arte­ry di­sea­se and spe­cial po­pu­la­tions. Am J Med 1996; 101(Suppl): 17–22.

15. Kha­lee­li E, Pe­ters SR, Bobrowsky K et al. Dia­be­tes and the asso­cia­ted inci­dence of subcli­ni­cal athe­roscle­ro­sis and co­ro­na­ry arte­ry di­sea­se: impli­ca­tions for ma­na­ge­ment. Am Heart J 2001; 141: 637–644.

16. Kang X, Berman DS, Le­win HC et al. Incre­mental prognostic va­lue of myocardial perfu­sion single pho­ton emission compu­ted to­mography in pa­tients with dia­be­tes melli­tus. Am Heart J 1999; 138: 1025–1032.

17. Nesto RW, Phillips RT, Kett KG et al. Angi­na and exertio­nal myocardial ische­mia in diabe­tic and nondia­be­tic pa­tients: assessment by exerci­se thallium scintigraphy. Ann Intern Med 1988; 108: 170–175.

18. Ha­cha­mo­vitch R, Berman DS, Kiat H et al. Exerci­se myocardial perfu­sion SPECT in pa­tients without known co­ro­na­ry arte­ry di­sea­se: incre­mental prognostic va­lue and use in risk stra­ti­fi­ca­tion. Circu­la­tion 1996; 93: 905–914.

19. Sa­sao H, Na­ka­ta T, Tsu­chi­hashi K et al. Impai­red exerci­se–re­la­ted myocardial upta­ke of techne­tium–99m–tetro­fosmin in re­la­tion to co­ro­na­ry narro­wing and diabe­tic sta­te: Assessment with quanti­ta­ti­ve single pho­ton emission compu­ted to­mography. Jpn Heart J 2001; 42(1): 29–42.

20. Germa­no G. Cli­ni­cal Ga­ted Cardiac SPECT. New York: Fu­tu­ra Pub­li­shing 1999.

21. Germa­no G, Kiat H, Ka­va­nagh et al. Auto­ma­tic quanti­fi­ca­tion of ejection fraction from ga­ted myocardial perfu­sion SPECT. J Nucl Med 1995; 36(11): 2138–2147.

22. Pe­tix NR, Sesti­ni S, Coppo­la A et al. Prognostic Va­lue of Combi­ned Perfu­sion and Function by Stress Techne­tium–99mSesta­mi­bi Ga­ted SPECT Myocardial Perfu­sion Ima­ging in Pa­tients With Suspected or Known Co­ro­na­ry Arte­ry Di­sea­se. Am J of Cardio­lo­gy 2005; 95(11): 1351–1387.

23. Pe­na H, Guilhermi­na G, Ma­cha­do AP et al. Risk factors and co­ro­na­ry arte­ry di­sea­se in myocardial perfu­sion ga­ted. J Nucl Cardiol 2003; Part 2 , 10 (1) PRO­SÍM AU­TO­RA O DO­PL­NĚ­NÍ STRÁN­KO­VÉ­HO ROZ­SA­HU

24. Belch JJF, To­pol EJ, Agnelli G et al. Cri­ti­cal issues in pe­riphe­ral arte­rial di­sea­se de­tection and ma­na­ge­ment: a call to ac­ti­on. Arch Intern Med 2003; 163: 884–892.

25. Giorda­no A, Calcagni ML, Verrillo A et al. Assessment of sympathe­tic innerva­tion of the heart in dia­be­tes melli­tus using 123I–MIBG. Dia­be­tes Nutr Me­tab 2000; 13(6): 350–355.

26. Ma­chac J. Conventio­nal, Me­ta­bo­lic, and Neuroendocri­ne Ima­ging in the Se­lection of Pa­tients for By­pass vs. Transplant Surge­ry. 1 st Virtual Congres of Cardio­lo­gy 2003.PRO­SÍM AU­TO­RA O DO­PL­NĚ­NÍ, KDY SE KONG­RES KO­NAL, EVENT. WE­BO­VÉ STRÁN­KY

27. Bengel FM, Perma­netter B, Unge­rer M et al. Alterna­tion of the sympathe­tic nervous system and me­ta­bo­lic per­for­man­ce of the cardio­myo­pathic heart. Eur J Nucl Med 2002; 29(2): 198–202.

28. Ma­ri­ni C, Giorgetti A, Gi­melli A et al. Extension of myocardial necro­sis diffe­rently affects MIBG re­tention in heart failu­re caused by ischae­mic heart di­sea­se or by di­la­ted cardio­myo­pathy. Eur J Nucl Med 2005; 32(6): 682–688.

29. Scott LA, Kench PL. Cardiac Auto­no­mic Neuro­patjy in the Diabe­tic Pa­tient: Does 123I–MIBG Ima­ging Ha­ve a Ro­le to Play in Early Diagno­sis? J Nucl Med Technol 2004; 32(2): 66–71.

30. To­lar V. Vý­znam vy­šet­řo­vá­ní zdra­vých pro pre­ven­ci. Prakt lék 1936; 16: PRO­SÍM AU­TO­RA O DO­PL­NĚ­NÍ STRÁN­KO­VÉ­HO ROZ­SA­HU

31. Lu­cigna­ni G. Da­ta acqui­si­tion and ana­ly­sis: the strenght of metho­do­lo­gy in nuclear me­di­ci­ne and mo­le­cu­lar ima­ging. Eur J Nucl Med 2006; 33(12): 1513–1516.

32. Lu­cigna­ni G. PET/CT in cardio­lo­gy: an area who­se bounda­ries are still out of sihgt. Eur J Nucl Med 2006; 33(5): 622–623.

33. http://www.mdlinx.com

34. http://www.auntminnie.com

35. http://www.diagnosticimaging.com

36. http://www.medscape.com

37. http://www.docguide.com

38. http://www.csnm.cz

Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se