Klinické studie ACC 2007 – I.


Autoři: J. Vítovec;  J. Špinar
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2007, 9(3): 187-190
Kategorie: Klinické studie

V té­to čás­ti uvá­dí­me zá­vě­ry vel­kých kli­nických stu­dií za­mě­ře­ných na sr­deč­ní se­lhá­ní či diasto­lickou dysfunkcí a pre­zen­to­va­ných na sjez­du Ame­ri­can Colle­ge of Cardio­lo­gy 2007, kte­rý le­tos pro­bě­hl 24.–27. břez­na v New Orleans v Loui­sia­ně, 18 mě­sí­ců po ka­ta­stro­fic­kých zápla­vách způ­so­be­ných hu­ri­ká­nem Katri­na. Ko­ná­ní sjez­du by­lo prv­ní vel­kou ak­cí po té­to tra­gic­ké udá­los­ti, a jak ře­kl pre­zi­dent ACC prof. Ste­ven E. Nissen: „Je to vrá­ce­ní vý­znam­né ro­le to­mu­to měs­tu, je to šan­ce vrá­tit ně­co, co mu dlu­ží­me, a my ví­me, že New Orleans to oce­ňu­je. Hu­ri­kán Katri­na, protrže­ní hrá­zí a ná­sled­né ra­bo­vá­ní to­to uni­kát­ní měs­to znač­ně po­ško­di­ly. Opra­ve­na je jen Fran­couz­ská čtvrť (obr. 1), downtown a ma­lá část oko­lí. Zby­tek jsou stá­le opuš­tě­né rui­ny. Slav­ná Bourbon street ví­ta­la účast­ní­ky kon­gre­su ne­tra­dič­ně (obr. 2) i tra­dič­ně (obr. 3).

Opravená Francouzská čtvrť.
Obr. 1. Opravená Francouzská čtvrť.

Tradiční uvítání.
Obr. 2. Tradiční uvítání.

Netradiční uvítání.
Obr. 3. Netradiční uvítání.

Le­toš­ní sjezd byl pře­hlíd­kou mno­ha stu­dií, kte­ré po­stup­ně čte­ná­řům Kardio­lo­gické re­vue před­sta­ví­me.

ALPHA

Prognostic Va­lueof T–wa­ve ALternans in Pa­tients with Heart FAilu­re Due to No­nische­mic Cardio­myo­pathy (G.M. De FerarriIta­ly)

Cíl: sta­no­vit/ ur­čit pro­gnos­tic­ký vý­znam alternu­jí­cí T vl­ny (TWA) u ne­moc­ných s di­la­tační (neische­mickou) kardio­myo­pa­tií (DKM) pro iden­ti­fi­ka­ci kan­di­dá­tů im­plan­ta­ce vnitř­ní­ho de­fibri­lá­to­ru (ICD).

Cha­rak­te­ris­ti­ka sou­bo­ru: 446 ne­moc­ných s DKM, funk­ční tří­dy NY­HA II–III, EF pod 0,4 a bez vý­sky­tu ma­ligní arytmie v ana­mné­ze. Do­ba sle­do­vá­ní by­la 18–24 mě­sí­ců. Ne­moc­ní vy­šetře­ni po­mo­cí EKG Heartwa­ve sys­té­mu ne­bo CH 2000. U 154 ne­moc­ných byl nor­mál­ní ná­lez TWA a 292 ne­moc­ných mě­lo ab­nor­mál­ní TWA.

Pri­már­ním cí­lem stu­die by­lo za­mě­ře­ní na sr­deč­ní úmr­tí ne­bo vý­skyt ma­ligní ko­mo­ro­vé arytmie.

Vý­sled­ky stu­die ALPHA jsou uve­de­ny v tab. 1.

Tab. 1. Studie ALPHA.
Studie ALPHA.

Vý­skyt pri­már­ní­ho cí­le (sr­deč­ní úmr­tí ne­bo ko­mo­ro­vá arytmie) byl u nor­mál­ní TWA 2,6 % a u ab­nor­mál­ní TWA 12,3 % se sta­tistickou významností p = 0,002.

Zá­věr: Ab­nor­mál­ní vý­skyt alternu­jí­cí T vl­ny v EKG–zá­zna­mu u ne­moc­ných s DKM NY­HA II–III zvy­šu­je ri­zi­ko srdeč­ní­ho úmr­tí ne­bo vý­sky­tu ma­ligní ko­mo­ro­vé arytmie 4krát, za­tím­co ne­moc­ní s nor­mál­ní TWA ma­jí dob­rou pro­gnó­zu, bez nut­nos­ti im­plan­ta­ce ICD.

EVE­REST

Effi­ca­cy of Va­sopressin Anta­go­nism in Heart Failu­re Outco­me Stu­dy With Tolvaptan Stu­dy (M. A. Konstamfor EVEREST Investi­ga­tors)

Cíl stu­die: ur­čit úči­nek tolvapta­nu (anta­go­nisty V2 re­cepto­rů pro va­zopre­sin) u ne­moc­ných s akut­ním sr­deč­ním se­lhá­ním vy­ža­du­jí­cím hos­pi­ta­li­za­ci, a to jak v krátko­do­bém účin­ku (7 dní), tak dlou­ho­do­bě.

De­sign a sou­bor ne­moc­ných: rando­mi­zo­va­ná, dvo­ji­tě sle­pá, pla­ce­bem kon­tro­lo­va­ná stu­die, za­hr­nu­jí­cí 4 133 pa­ci­en­tů, kte­ří by­li hospi­ta­li­zo­vá­ní pro zhor­še­né sr­deč­ní se­lhá­ní.

In­ter­ven­ce: Bě­hem 48 ho­din po při­je­tí by­li ne­moc­ní rando­mi­zo­vá­ni k po­dá­ní tolvapta­nu per os v dáv­ce 30 mg/den­ně (n = 2 072) ne­bo pla­ce­ba (n = 2 061) po do­bu mi­ni­mál­ně 60 dní a všem by­la sa­mo­zřej­mě po­skyt­nu­ta stan­dard­ní léč­ba srdeč­ní­ho se­lhá­ní, včet­ně po­dá­ní kličko­vých diure­tik.

Hlav­ní cí­le: Pri­már­ním cí­lem by­lo zjiš­tě­ní cel­ko­vé morta­li­ty (su­pe­rio­ri­ty and no­ninfe­rio­ri­ty) a kardio­vasku­lární morta­li­ty ne­bo hos­pi­ta­li­za­ce pro sr­deč­ní se­lhá­ní (pou­ze su­pe­rio­ri­ty). Se­kun­dár­ní cí­le za­hr­no­va­ly zjiš­tě­ní změn duš­nos­ti, hmot­nos­ti a vý­sky­tu oto­ků

Vý­sled­ky stu­die EVE­REST jsou shr­nu­ty v tab. 2.

Tab. 2. Studie EVEREST.
Studie EVEREST.

Při krátko­do­bém sle­do­vá­ní prv­ní a sed­mý den byl po tolva­patnu shle­dán patr­něj­ší ústup duš­nos­ti a oto­ků, 7. den pou­ze ústup oto­ků (graf 1–3).

Studie EVEREST – změny v hmotnosti.
Graf 1. Studie EVEREST – změny v hmotnosti.

Studie EVEREST – celková mortalita.
Graf 2. Studie EVEREST – celková mortalita.

Studie EVEREST – mortalita a hospitalizace pro srdeční selhání.
Graf 3. Studie EVEREST – mortalita a hospitalizace pro srdeční selhání.

Zá­věr: Tolvaptan po­da­ný per os při­ná­ší krát­ko­do­bou úle­vu duš­nos­ti a ústup oto­ků, dlou­ho­do­bě ne­měl vliv na cel­ko­vou morta­li­tu ani na kli­nic­ký prů­běh srdeč­ní­ho se­lhá­ní.

FU­SION II

Re­sultes of the Follow–up Se­ri­al Infu­sions of Ne­si­ri­ti­de for the ma­na­ge­ment of Pa­tientsWith (Advanced) Heart Failu­re Trial (C. M. Yancy be­half on Fu­sion II Investi­ga­tors)

Cíl stu­die: ur­čit účin­nost a bez­peč­nost ne­si­ri­ti­du u ambu­lantních ne­moc­ných s po­kro­či­lým sr­deč­ním se­lhá­ním.

De­sign a sou­bor ne­moc­ných: multi­centrická, rando­mi­zo­va­ná, dvo­ji­tě sle­pá, pla­ce­bem kon­tro­lo­va­ná stu­die, za­hr­nu­jí­cí 911 pa­ci­en­tů s po­kro­či­lým sr­deč­ním se­lhá­ním ma­xi­mál­ně za­lé­če­ným (NY­HA IV; sta­di­um D), kte­ří am­bu­lant­ně do­stá­va­li 1 ne­bo 2krát týd­ně po 6 ho­di­nách infu­zi ne­se­ri­ti­du či pla­ce­ba po do­bu 12 týd­nů.

In­ter­ven­ce: Po rando­mi­za­ci na ak­tiv­ní léč­bu ne­si­ri­ti­dem v dáv­ce: bo­lus 2,0 μg/kg a po­té 0,01 μg/kg infu­ze po do­bu 4–6 ho­din ne­bo pla­ce­bem by­li pa­cien­ti dá­le roz­dě­le­ní na sku­pi­ny, kte­ré do­stá­va­ly tu­to léč­bu 1krát ne­bo 2krát týd­ně. V ak­tiv­ních sku­pi­nách by­lo po 300 ne­moc­ných v pla­ce­bo­vých po 150 ne­moc­ných.

Hlav­ní cí­le: Pri­már­ním cí­lem by­la zjiš­tě­ní inci­dence cel­ko­vé morta­li­ty ne­bo hos­pi­ta­li­za­ce pro kardio­vasku­lární či re­nální zhor­še­ní bě­hem 12 týd­nů. Se­kun­dár­ní cí­le za­hr­no­va­ly zjiš­tě­ní po­č­tu hospi­ta­li­za­cí z kardio­vasku­lárních či re­nálních pří­čin a po­č­tu dní na­ži­vu či mi­mo ne­moc­ni­ci, změ­ny kva­li­ty ži­vo­ta KV dle do­taz­ní­ku Kansas Ci­ty Cardio­myo­pathy Questionnai­re (KCCQ) a do­bu, kdy ne­moc­ný ze­mřel.

Vý­sled­ky stu­die FU­SION II jsou v tab. 3.

Tab. 3. Studie FUSION II.
Studie FUSION II.

Zá­věr: U ne­moc­ných s po­kro­či­lým sr­deč­ním se­lhá­ním opa­ko­va­né infu­ze ne­si­ri­ti­du ve srov­ná­ní s pla­ce­bem nezhorši­ly re­nální funk­ce ani ne­zvý­ši­ly úmr­tí. V kon­tex­tu s op­ti­mál­ní a ma­xi­mál­ní léč­bou těch­to ne­moc­ných již ne­si­ri­tid ne­uká­zal je­jich dal­ší zlep­še­ní.

VA­LIDD

Valsartan In Diasto­lic Dysfunction: Effect of the Angio­tensin II Anta­go­nist Valsartan on Diasto­lic Functionin Pa­tient with Hy­pertensionand Diasto­lic Dysfunction (S.D. So­lo­mon Be­half of Va­lidd Investi­ga­tors)

Cíl stu­die: testo­va­ní hy­po­té­zy, že valsartan u ne­moc­ných s hy­pertenzí zlep­ší diasto­lickou po­ru­chu nad rá­mec sní­že­ní TK ji­ný­mi anti­hy­pertenzi­vy.

De­sign a sou­bor ne­moc­ných: multi­centrická, rando­mi­zo­va­ná, dvo­ji­tě sle­pá, pla­ce­bem kon­tro­lo­va­ná stu­die, za­hr­nu­jí­cí 384 pa­ci­en­tů nad 45 let s hy­pertenzí 1 a 2 stup­ně dle JNC 7, nor­mál­ní ejekční frak­cí nad 0,5 a znám­ka­mi diasto­lické dysfunkce, zjiš­tě­né echo­kardiogra­ficky po­mo­cí tká­ňo­vé­ho dopple­rovské­ho vy­šet­ře­ní (DTI) mě­ře­ním rych­los­ti re­la­xační­ho ča­su mitrální­ho anu­lu vl­ny E’ (za­řa­zo­va­cí hod­no­ty rych­los­ti vl­ny E’: 45–54 ro­ků pod 10 cm/s; 55–65 pod 9 cm/s a nad 65 let pod 8 cm/s).

In­ter­ven­ce: Ne­moc­ní do­stá­va­li ke stá­va­jí­cí léč­bě buď 2160 mg valsarta­nu ne­bo pla­ce­bo s cí­lem do­sáh­nout krev­ní­ho tla­ku 135/80 mm Hg a ní­že, by­la po­vo­le­na sou­čas­ná léč­ba diure­ti­ky, be­tablo­ká­to­ry, anta­go­nisty váp­ní­ku ne­bo alfablo­ká­to­ry, cel­ko­vá do­ba sle­do­vá­ní by­la 9 mě­sí­ců.

Hlav­ní cí­le: změ­na re­la­xa­ce le­vé ko­mo­ry při TDI vy­šet­ře­ní a změ­ny krev­ní­ho tla­ku.

Vý­sled­ky: V obou sku­pi­nách do­šlo k po­dob­né­mu zlep­še­ní re­la­xa­ce le­vé ko­mo­ry (p = 0,29), tab. 4.

Tab. 4. Studie VALIDD.
Studie VALIDD.

Zá­věr: By­lo po­zo­ro­vá­no ob­dob­né zlep­še­ní diasto­lické dysfunkce u obou sku­pin lé­če­ných ne­moc­ných s lé­ky i bez lé­ků, kte­ré blo­ku­jí re­cepto­ry AT1 pro angio­tenzin II. I zde se uká­za­lo, že nej­dů­le­ži­těj­ší pro zlep­še­ní diasto­lické dysfunkce je sní­že­ní krev­ní­ho tla­ku.

MERLIN TI­MI 36

Me­ta­bo­lic Effi­ciency with Ra­no­la­zi­ne for Less Ische­mia in Non–ST ele­va­tion Acu­te Co­ro­na­ry Syndro­mes

Cíl stu­die: Pri­már­ním cí­lem stu­die by­lo po­rov­nat účin­nost ra­no­la­zi­nu na sní­že­ní po­č­tu kardio­vasku­lárních úmr­tí, in­fark­tu myo­kar­du (IM) ne­bo re­ku­rentní ische­mie bě­hem dlou­ho­do­bé te­ra­pie pa­ci­en­tů s akut­ním ko­ro­nárním syndro­mem (AKS) bez ST ele­va­cí opro­ti pla­ce­bu.

Do­sud by­lo pro­ve­de­no 5 rando­mi­zo­va­ných, dvo­ji­tě za­sle­pe­ných stu­dií s ra­no­la­zi­nem, kte­ré pro­ka­zu­jí je­ho účin­nost u pa­ci­en­tů s chro­nic­kou sta­bil­ní angi­nou pecto­ris. Prv­ní 3 z těch­to stu­dií zkou­ma­ly ze­jmé­na oka­mži­tou účin­nost a pe­ro­rální dáv­ko­vá­ní, testo­vá­na by­la zá­tě­žo­vá to­le­ran­ce. Všech­ny ty­to stu­die pro­ká­za­ly zvý­še­nou to­le­ran­ci zá­tě­že o po­dá­ní ra­no­la­zi­nu.

Dal­ší z těch­to stu­dií by­la stu­die MA­RI­SA (Mo­nothe­ra­py Assessment of Ra­no­la­zi­ne in Stable Angi­na) po­rov­ná­va­jí­cí efekt 3 dá­vek ra­no­la­zi­nu (500, 1000, 1 500 2krát den­ně) opro­ti pla­ce­bu u 191 pa­ci­en­tů se sta­bil­ní angi­nou pecto­ris. Po­dá­vá­ní ra­no­la­zi­nu ved­lo k signi­fi­kantní­mu pro­dlou­že­ní to­le­ran­ce zá­tě­že při zá­tě­žo­vém tes­tu, a to v zá­vis­los­ti na ve­li­kos­ti dáv­ky.

Pa­ra­lel­ní stu­dií by­la stu­die CA­RI­SA (Combi­na­tion Assessment of Ra­no­la­zi­ne in Stable Angi­na), po­rov­ná­va­jí­cí efekt 2 dá­vek ra­no­la­zi­nu (750 a 1000 mg 2krát den­ně) v kom­bi­na­ci s diltia­ze­mem, amlo­di­pi­nem ne­bo ate­no­lo­lem opro­ti pla­ce­bu u 823 pa­ci­en­tů se sta­bil­ní angi­nou pecto­ris. Po 12 týd­nech te­ra­pie do­šlo k signi­fi­kantní­mu zvý­še­ní to­le­ran­ce zá­tě­že, ve­ri­fi­ko­va­né­mu opět po­dle zá­tě­žo­vé­ho tes­tu.

De­sign a sou­bor: Do stu­die by­li za­řa­zo­vá­ni pa­cien­ti s akut­ním ko­ro­nárním syndro­mem, s kli­do­vý­mi angi­nózní­mi symp­to­my v před­cho­zích 48 ho­di­nách se střed­ním až zvý­še­ným ri­zi­kem (po­zi­tiv­ní kardio­marke­ry ne­bo ST de­pre­se 0,1 mV ne­bo dia­be­tes melli­tus ne­bo TI­MI risk sco­re 3. Rando­mi­za­ce ra­no­la­zi­ne/pla­ce­bo pro­bí­ha­la co nej­dří­ve po hos­pi­ta­li­za­ci pro AKS v po­mě­ru 1 : 1. Ra­no­la­zi­ne/pla­ce­bo byl po­dá­ván zpo­čát­ku v infu­zi v dáv­ce 200 mg/hod po do­bu 1 ho­di­ny, dá­le v dáv­ce 80 mg/hod. Dáv­ka by­la re­du­ko­vá­na při pří­pad­ných ne­žá­dou­cích účin­cích, při re­nální insu­fi­cienci ne­bo při pro­dlou­že­ní QT–in­ter­va­lu. Intra­ve­nózní fá­ze te­ra­pie tr­vá 12–96 ho­din, po­tom je pa­ci­ent pře­ve­den na pe­ro­rální dáv­ky po 12 ho­di­nách, te­dy 2 den­ně. Ve­li­kost pe­ro­rální dáv­ky (1000, 750, 500, 375 mg 2krát den­ně) by­la opět ur­če­na po­dle to­le­ran­ce. Pe­ro­rální me­di­ka­ce je po­dá­vá­na do ukon­če­ní sle­do­vá­ní ve stu­dii. Ostat­ní te­ra­pie by­la stan­dard­ní po­dle stá­va­jí­cích guide­li­nes, včet­ně inva­zivní te­ra­pie a re­vasku­la­ri­za­ce.

Cel­kem by­lo za­řa­ze­no 6 560 ne­moc­ných ve 440 cent­rech v 17 ze­mích (včet­ně Čes­ké re­pub­li­ky). Prů­měr­ná do­ba sle­do­vá­ní by­la 348 dní.

Vý­sled­ky: Pri­már­ní cíl –  sta­no­ve­ní mí­ry úmr­tí z kardio­vasku­lárních pří­čin, sr­deč­ní in­farkt a ně­má ische­mie se sta­tis­tic­ky vý­znam­ně ne­li­ši­ly (21,8 % ra­no­la­zin, 23,5 % pla­ce­bo, ns, HR 0,92). Ra­no­la­zin sta­tis­tic­ky vý­znam­ně sní­žil po­čet ische­mických pří­hod (13,9 % vs 16,1 %, p = 0,30) při holte­rovském mo­ni­to­ro­vá­ní. Po 30 dnech měl ra­no­la­zin na­zna­če­ný trend i u pri­már­ní­ho cí­le (p = 0,055). Sta­tis­tic­ky signi­fi­kantně by sní­žen vý­skyt zhor­še­ní angi­ny pecto­ris o 23 % a nut­nos­ti na­vy­šo­vá­ní antiangi­nozní te­ra­pie o 19 %.

Vý­skyt ne­žá­dou­cích účin­ků byl po ra­no­la­zi­nu i pla­ce­bu stej­ný, což uka­zu­je na dob­rou sná­šen­li­vost pre­pa­rá­tů.

Zá­věr: Au­to­ři kon­sta­tu­jí, že stu­die po­tvr­di­la antiangi­nozní efekt ra­no­la­zi­nu.

V Čes­ké re­pub­li­ce by­lo za­řa­ze­no 392 ne­moc­ných. Po­dě­ko­vá­ní pat­ří všem ak­tiv­ním cent­rům, pře­de­vším ale 3 nej­lep­ším – Jih­la­va (MUDr. Klimsa), IKEM Pra­ha (MUDr. Ja­nek) a Kro­mě­říž (MUDr. Na­vrá­til).

COURA­GE

Cli­ni­cal Outco­mes Uti­li­sing percu­ta­neous co­ro­na­ry Re­vascu­la­ri­sa­tion and Aggressi­ve Guide­li­ne–dri­ven drug Eva­lua­tion.

Cíl stu­die: po­sou­dit stra­te­gii čas­né re­vasku­la­ri­za­ce angioplasti­kou a stentem pro­ti agre­siv­ní – pl­né – me­di­ka­men­tóz­ní léč­bě u ne­moc­ných se sta­bil­ní ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní.

De­sign a sou­bor: Za­řa­ze­no by­lo 2 287 ne­moc­ných s angi­nou pecto­ris a s pro­ká­za­nou ische­mií a s mi­ni­mál­ně 70% ste­nó­zou na ko­ro­nár­ní cé­vě. Pa­cien­ti by­li rando­mi­zo­vá­ni k angioplasti­ce (pří­pad­ně se stentem), ná­sle­do­va­né ma­xi­mál­ní me­di­ka­mentozní te­ra­pií ne­bo k ma­xi­mál­ní me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pii bez ko­ro­nár­ní in­ter­ven­ce. Do­ba sle­do­vá­ní by­la 2,5 až 7,0 let s prů­mě­rem 4,6 ro­ku.

Vý­sled­ky: Me­zi uve­de­ný­mi dvě­ma stra­te­gie­mi ne­byl shle­dán roz­díl, vý­skyt pri­már­ní­ho cí­le ??? (úmr­tí, ne­fa­tální IM ne­bo CMP) byl 211 (19 %) ve vět­vi s PTCA a 202 (18,5 %) na me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pii. Vý­skyt re­ci­di­vy in­fark­tu myo­kar­du byl sta­tis­tic­ky ne­významně vyš­ší ve vět­vi s PTCA (13,2 % vs 12,3 %), ob­dob­ně vý­skyt hospi­ta­li­za­cí pro ische­mickou pří­ho­du (12,4 vs 11,8 %).

Asi tře­ti­na ne­moc­ných rando­mi­zo­va­ných pou­ze k me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pii pod­stou­pi­la v prů­bě­hu stu­die re­vasku­la­ri­za­ci a pře­šla tak do vět­ve s plasti­kou. Ve vět­vi s úvod­ní angioplasti­kou po­tře­bo­va­lo bě­hem stu­die 21,1 % ne­moc­ných dal­ší re­vasku­la­ri­za­ci.

Zá­věr: Au­to­ři kon­sta­tu­jí, že me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pie bez angioplasti­ky by­la stej­ně účin­ná ja­ko stra­te­gie s oka­mži­tou angioplasti­kou u ne­moc­ných se sta­bil­ní for­mou ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní. Na­víc 2/3 ne­moc­ných s me­di­ka­men­tóz­ní te­ra­pií v prů­bě­hu té­měř 5 let ne­po­tře­bo­va­la re­vasku­la­ri­za­ci. Zna­me­ná to, že u ne­moc­ných se sta­bil­ní for­mou ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní by­chom mě­li léč­bu za­há­jit agre­siv­ní farma­ko­te­ra­pií, a te­pr­ve po­kud je ne­moc­ný na­dá­le sym­pto­ma­tic­ký při­stou­pit ke ko­ro­na­rogra­fii a angioplasti­ce.

Po­znám­ka: po zve­řej­ně­ní stu­die akcie fir­my Bo­ston Scienti­fic kles­ly z 15,22 USD na 14,22 USD (The New York Ti­mes 27. 3. 2007).

Prá­ce by­la vy­pra­co­vá­na v rám­ci Vý­zkum­né­ho zá­mě­ru MŠMT – MSM0021622402

prof. MUDr. Ji­ří Ví­to­vec, CSc., FESC1

prof. MUDr. Jind­řich Špi­nar, CSc., FESC2

1I. in­ter­ní kardioangio­lo­gická kli­ni­ka LF MU a FN U sv. An­ny, Br­no

2In­ter­ní kardio­lo­gická kli­ni­ka LF MU a FN Br­no, pra­co­viš­tě Bo­hu­ni­ce

jiri.vitovec@fnusa.cz

 

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se