Význam implantabilní monitorovací jednotky u pacientů s neobjasněnou synkopou


Importance of implantable loop recorder in patients with unexplaided syncope

Conventional tests have known limitations in the diagnosis of syncope. Implantable loop recorder (ILR) is capable to monitor continuously ECG over a period of several months with an option to record signals during a period of symptoms after post hoc telemetric activation. ILR is a useful diagnostic tool in syncopal patients with infrequent symptoms and negative results of previous conventional tests.

Keywords:
long-term ECG monitoring, unexplained syncope, implantable loop recorder, bradyarrhythmia, tachyarrhythmia


Autoři: R. Krausová
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2007, 9(3): 177-181

Souhrn

Konvenční testy mají své známé limitace v diagnóze synkopy. Implantabilní monitorovací jednotka (ILR) kontinuálně monitoruje EKG po dobu několika měsíců s možností telemetrické aktivace po proběhlé synkopě a registrací záznamu během symptomů. Užití ILR představuje efektivní a bezpečnou metodu v diagnóze synkop neobjasněných konvenčními testy, zejména u nemocných s málo frekventní symptomatologií.

Klíčová slova:
dlouhodobá EKG-monitorace, neobjasněná synkopa, implantabilní monitor, bradyarytmie, tachyarytmie

Úvod

Synko­pa je náh­lá, krát­ko­do­bá ztrá­ta vě­do­mí a postu­rální­ho to­nu se spon­tán­ním zo­ta­ve­ním způ­so­be­ná pře­chod­nou glo­bál­ní moz­ko­vou hy­po­perfu­zí. Od­ha­dem po­sti­hu­je 3 % mu­žů a 3,5 % žen; je pří­či­nou 1–3 % akut­ních vy­šet­ře­ní a 6 % hospi­ta­li­za­cí [1–3].

Synko­pa ja­ko symp­tom je pro­je­vem řa­dy cho­rob­ných sta­vů od be­nigních až po po­ten­ci­ál­ně ži­vo­tu ne­bez­peč­né. Pro­to má je­jí di­fe­renciální dia­gnó­za zá­sad­ní vý­znam pro pro­gnó­zu ne­moc­ných. Zá­sad­ním úko­lem z hle­dis­ka pro­gnó­zy je vy­lou­čit kardiální, resp. arytmickou pří­či­nu synko­py.

Zhru­ba u 60 % pa­ci­en­tů se po­mo­cí po­drob­né anamné­zy v kom­bi­na­ci s fy­zi­kál­ním vy­šet­ře­ním a 12svo­do­vým elektro­kardiogra­mem (EKG) po­da­ří pří­či­nu synko­py ob­jas­nit, zbý­va­jí­cích 40 % zů­stá­vá ne­jas­ných i po­té, co se pa­ci­ent pod­ro­bí kli­nické­mu vy­šet­ře­ní [2,4].

Zla­tým stan­dar­dem pro diag­nó­zu synko­py je do­ku­men­ta­ce he­mo­dy­na­mických a elektro­kardiogra­fických ná­le­zů. Vzhle­dem k cha­rak­te­ru synko­pálních sta­vů, jež jsou vět­ši­nou spo­ra­dic­ké, má­lo frekventní a ne­před­ví­da­tel­né, je ob­tíž­né zís­kat ko­re­la­ci sym­pto­mů se sr­deč­ním ryt­mem.

Stan­dard­ní am­bu­lant­ní 24ho­di­no­vá EKG mo­ni­to­ra­ce (holte­rovská) je efek­tiv­ní ze­jmé­na u pa­ci­en­tů se sou­čas­ný­mi palpi­ta­ce­mi, je­jí vý­znam u pa­ci­en­tů se synko­pou je pod­stat­ně niž­ší 3,5–8. Pro­dlou­že­ní do­by mo­ni­to­ra­ce ne­ve­de k pod­stat­né­mu zvý­še­ní vý­těžnosti té­to me­to­dy. U pa­ci­en­tů s má­lo frekventní sympto­ma­to­lo­gií má­me mož­nost po­užít ma­lé ex­ter­ní na­hrá­va­če, tzv. event re­corders, což jsou pří­stro­je, kte­ré umož­ní zís­kat až ně­ko­li­ka­mi­nu­to­vý EKG zá­znam po ak­ti­va­ci ne­moc­ným včet­ně retrográdní­ho úse­ku před akti­va­cí. Dia­gnos­tic­ká vý­těžnost však ne­ní o mno­ho vyš­ší než u stan­dard­ních mo­ni­to­ro­va­cích tech­nik [9,10].

U pa­ci­en­tů bez struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho po­sti­že­ní je vy­so­ká prav­dě­po­dob­nost synko­py neuro­kardio­genní­ho pů­vo­du. V těch­to pří­pa­dech před­sta­vu­je jed­no­du­ché neinva­zivní vy­šet­ře­ní tzv. head–up tilt test (HUT), kte­rý v mno­ha pří­pa­dech do­vo­lu­je re­pro­du­ko­vat synko­pu. Pro­blé­mem je vel­ký roz­ptyl sen­zi­ti­vi­ty a spe­ci­fi­ci­ty re­fe­ro­va­ný v jed­not­li­vých stu­di­ích [11].

Elektro­fy­zio­lo­gické vy­šet­ře­ní (EFV) má rov­něž ome­ze­ný pří­nos pro sta­no­ve­ní pří­či­ny synko­py [12]. Je indi­ko­vá­no u ne­moc­ných s do­ku­mento­va­ným struk­tu­rál­ním sr­deč­ním one­moc­ně­ním a má vět­ší vý­těžnost při dia­gnó­ze synkop na pod­kla­dě ta­chya­rytmií 13. Pří­tom­nost struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní se sní­že­nou ejekční frak­cí je vý­znam­ným pre­dikto­rem morta­li­ty a indu­ci­bi­li­ty arytmií bě­hem EFV u pa­ci­en­tů se synko­pou [9]. U pa­ci­en­tů bez or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho po­sti­že­ní bý­vá EFV ne­ga­tiv­ní [14]. Po pro­ve­de­ní těch­to kon­venč­ních tes­tů zů­stá­vá zhru­ba 10–26 % synkop ne­diagnosti­ko­va­ných (tab.) [15–17].

Tab. 1. Odhadovaná výtěžnost diagnostických metod pro objasnění původu synkopy.
Odhadovaná výtěžnost diagnostických metod pro objasnění původu synkopy.

Implanta­bilní mo­ni­to­ro­va­cí jed­not­ka(ILR)

V po­sled­ních le­tech by­la do pra­xe za­ve­de­na implanta­bilnímo­ni­to­ro­va­cí jed­not­ka (Re­veal Plus, Medtro­nic Inc., Minnea­po­lis, MN, USA), kte­rá dlou­ho­do­bě mo­ni­to­ru­je elek­tric­kou sr­deč­ní ak­ti­vi­tu a umož­ňu­je za­zna­me­nat EKG–in­for­ma­ce do pa­mě­ti pří­stro­je. EKG–da­ta mo­hou být za­zna­me­ná­na bě­hem sympto­ma­tických epi­zod a umož­ní tak ko­re­la­ci ryt­mu se symp­to­my [17–22]. Implanta­bilní mo­ni­tor je uži­teč­ný ze­jmé­na u pa­ci­en­tů s má­lo frekventní­mi symp­to­my, kdy do­sud po­uží­va­né stan­dard­ní krát­ko­do­bé mo­ni­to­ra­ce se­lhá­va­jí.

ILR je ma­lý implanta­bilní pří­stroj (obr. 1), kte­rý se vší­vá do podko­ží na hrud­ní­ku a z hle­dis­ka ka­pa­ci­ty ba­te­rie je mož­no ho po­ne­chat implanto­va­ný po do­bu 14–18 mě­sí­ců. Kon­ti­nu­ál­ně mo­ni­to­ru­je elek­tric­kou sr­deč­ní ak­ti­vi­tu po­mo­cí 2 elek­trod umís­tě­ných na po­vr­chu pří­stro­je a umož­ňu­je za­zna­me­nat 1svo­do­vý EKG do pa­mě­ti.

Implantabilní monitor (Reveal, ILR) je přístroj minimálních rozměrů 61 × 19 × 8 mm se 2 snímacími elektrodami 37 mm na povrchu přístroje. ILR má hmotnost 17 g a objem 8 ml, je tedy menší než standardní kardiostimulátor.
Obr. 1. Implantabilní monitor (Reveal, ILR) je přístroj minimálních rozměrů 61 × 19 × 8 mm se 2 snímacími elektrodami 37 mm na povrchu přístroje. ILR má hmotnost 17 g a objem 8 ml, je tedy menší než standardní kardiostimulátor.

Pří­stroj je mož­no akti­vo­vat 2 způ­so­by. Ma­nu­ál­ní ak­ti­va­ce po­mo­cí ruč­ně přiklá­da­né­ho akti­vá­to­ru (obr. 2) je prv­ní způ­sob. Pa­ci­ent ne­bo pří­tom­ná oso­ba při­lo­ží akti­vá­tor nad implanto­va­ný pří­stroj bez­pro­st­řed­ně po pří­ho­dě. Po při­lo­že­ní akti­vá­to­ru (obr. 3) je mož­no zís­kat až 42 mi­nut EKG–zá­zna­mu včet­ně retrográdní­ho zá­zna­mu. Prv­ní ge­ne­ra­ce ILR pří­stro­jů umož­ňo­va­la pou­ze ma­nu­ál­ní ak­ti­va­ci. Zhru­ba 10 % pa­ci­en­tů ne­by­lo schop­no správ­ně akti­vo­vat pří­stroj v do­bě ob­tí­ží.

Aktivátor zprostředkuje uložení EKG dat do paměti ILR.
Obr. 2. Aktivátor zprostředkuje uložení EKG dat do paměti ILR.

Přiložení aktivátoru nad ILR umožní zachycení EKG při potížích.
Obr. 3. Přiložení aktivátoru nad ILR umožní zachycení EKG při potížích.

No­vá ge­ne­ra­ce má na­víc schop­nost au­to­ma­tic­kéak­ti­va­ce při asysto­lii, bra­dy­kardii či ta­chy­kardii, i když jsou ty­to epi­zo­dy asympto­ma­tické. Kli­nic­ký vý­znam těch­to asympto­ma­tických epi­zod ne­ní zce­la jas­ný, po­tvr­zu­je se, že má u mno­ha pa­ci­en­tů vztah k pří­či­ně synko­py, ze­jmé­na po­kud se jed­ná o zá­važ­né arytmie.

Tech­ni­ka im­plan­ta­ce se pod­stat­ně­ji ne­li­ší od im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru, je pro­vá­dě­na v lo­kál­ní aneste­zii s pro­fy­laktickým po­dá­vá­ním anti­bio­ti­ka. Op­ti­mál­ní po­lo­hu pří­stro­je z hle­dis­ka senzingu lze ově­řit neinva­zivně před im­plan­ta­cí. Nej­čas­tě­ji je umís­těn do le­vé pa­rasternální ob­las­ti me­zi 1. a 4. žeb­rem. Ana­lý­za a do­ku­men­ta­ce EKG je jed­no­du­chá a pro­vá­dí se po­mo­cí stan­dard­ní­ho progra­mo­va­cí­ho za­ří­ze­ní po­uží­va­né­ho ke kon­tro­le kardiosti­mu­lá­to­rů Medtro­nic.

Před pro­puš­tě­ním z ne­moc­ni­ce je pří­stroj naprogra­mo­ván (obr. 4) a pa­ci­ent, pří­pad­ně ro­din­ný pří­sluš­ník, jsou po­uče­ni o způ­so­bu ak­ti­va­ce při kaž­dé epi­zo­dě synko­py. Po kaž­dé na­hra­né epi­zo­dě se pa­ci­ent do­sta­ví k am­bu­lant­ní kon­tro­le, kte­rá za­hr­nu­je ta­ké interro­ga­ci pří­stro­je a vý­pis EKG z jed­not­li­vých epi­zod. Explanta­ci indi­ku­je­me při sta­no­ve­ní diagnó­zy ne­bo po ukon­če­ní ži­vot­nos­ti pří­stro­je.

Nastavení záznamu EKG v přístroji Reveal.
Obr. 4. Nastavení záznamu EKG v přístroji Reveal.

K re­ci­di­vě synko­py a prv­ní ak­ti­va­ci do­chá­zí nej­čas­tě­ji 3–4 mě­sí­ce po implanta­ci. Na zá­kla­dě do­ku­mento­va­ných arytmií je synko­pa kla­si­fi­ko­vá­na ja­ko arytmická – a ná­sled­ně je in­di­ko­vá­na adek­vát­ní léč­ba, tj. im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru v pří­pa­dě bra­dy­kardie, resp. asysto­lie (obr. 5), a ra­diofrekvenční abla­ce u do­ku­mento­va­ných ta­chy­kardií (obr. 6). V pří­pa­dě do­ku­men­ta­ce si­nu­so­vé­ho ryt­mu je synko­pa diagnosti­ko­vá­na ja­ko nearytmická.

Příklad EKG-záznamu arytmické epizody (žena, 56 let, opakované synkopy, asystolie, řešena implantací kardiostimulátoru).
Obr. 5. Příklad EKG-záznamu arytmické epizody (žena, 56 let, opakované synkopy, asystolie, řešena implantací kardiostimulátoru).

Příklad EKG-záznamu arytmické epizody (muž, 21 let, palpitace, presynkopy, supraventrikulární tachykardie typu AVNRT, následně řešená RF-ablací).
Obr. 6. Příklad EKG-záznamu arytmické epizody (muž, 21 let, palpitace, presynkopy, supraventrikulární tachykardie typu AVNRT, následně řešená RF-ablací).

Prv­ní zku­še­nos­ti v ne­rando­mi­zo­va­ných stu­di­ích uka­zu­jí pří­nos ILR k ob­jas­ně­ní pří­či­ny synko­py u 60–80 % pří­pa­dů v zá­vis­los­ti na dél­ce sle­do­vá­ní po implanta­ci pří­stro­je [16, 18].

Pi­lot­ní ka­nad­ská stu­die pub­li­ko­va­ná Krahnem et al [17] v 1998 za­hr­no­va­la 24 pa­ci­en­tů s neobjasně­nou synko­pou a im­plan­ta­ce ILR ved­la ke sta­no­ve­ní pří­či­ny synko­py u 21 ne­moc­ných (88 % pří­pa­dů).

V ro­ce 1998 a 1999 by­ly uve­řej­ně­ny vý­sled­ky prv­ní multi­centrické stu­die 19 za­hr­nu­jí­cí 85 pa­ci­en­tů s neobjasně­nou synko­pou, kte­rým byl implanto­ván ILR. U 50 pří­pa­dů (68 %) s re­ci­di­vou synko­py by­lo do­ku­men­to­vá­no 21 arytmických epi­zod (3krát ta­chy­kardie, 18krát bra­dy­kardie), u 29 pa­ci­en­tů ne­by­la na­vzdo­ry po­tí­žím za­chy­ce­na žád­ná arytmie. V po­sled­ních le­tech by­ly pub­li­ko­vá­ny vý­sled­ky rando­mi­zo­va­ných stu­dií srovná­va­jí­cí pří­nos ILR s kon­venč­ní­mi tes­ty v diagnosti­ce neobjasně­né synko­py, jež upřednostňu­jí vý­znam ILR [20–22].

De­ha­ro [23] pub­li­ko­val stu­dii, kte­rá ana­ly­zo­va­la sr­deč­ní ryt­mus bě­hem spon­tán­ních re­ci­div va­zo­va­gální synko­py u vy­so­ce sympto­ma­tických pa­ci­en­tů do­ku­mento­va­ný po­mo­cí ILR. Ryt­mus byl bě­hem prv­ní spon­tán­ní synko­py iden­tic­ký s ryt­mem při je­jích re­ci­di­vách. Ryt­mus ne­ko­re­lo­val s vý­sled­ky při HUT. Ty­to ná­le­zy ko­res­pon­du­jí s vý­sled­ky ISSUE stu­die [24], kde byl vý­skyt spon­tán­ních asysto­lických synkop po­zo­ro­ván mno­hem čas­tě­ji, než by vy­ply­nu­lo z vý­sled­ků HUT. Zna­lost srdeč­ní­ho ryt­mu bě­hem va­zo­va­gální synko­py vý­znam­ně při­spí­vá k vý­bě­ru te­ra­pie u těch­to ne­moc­ných.

Po­kud ne­do­jde bě­hem sle­do­vá­ní k re­ci­di­vě synko­py, mů­že jít o spon­tán­ní ústup po­tí­ží ne­bo o ne­do­sta­teč­ně dlou­hou do­bu sle­do­vá­ní. V pr­vém pří­pa­dě se jed­ná o při­ro­ze­ný prů­běh synko­py a je prav­dě­po­dob­ný i pla­ce­bo efekt či vy­mi­ze­ní ob­tí­ží po do­sa­že­ní úče­lo­vé im­plan­ta­ce ILR [25–27].

Brigno­le [28] po­mo­cí ILR uká­zal, že u pa­ci­en­tů se synko­pou, bi­fasci­ku­lární ra­ménko­vou blo­ká­dou a ne­ga­tiv­ním EFV je při re­ci­di­vě synko­py nej­čas­těj­ším ná­le­zem asysto­lická pau­za na pod­kla­dě pa­ro­xysmální AV–blo­ká­dy, zříd­ka na pod­kla­dě si­nus arrest.

Ně­kte­ří au­to­ři uvá­dě­jí ka­zuisti­ky pa­ci­en­tů, u kte­rých by­ly po­mo­cí ILR bez před­cho­zí­ho EFV diagnosti­ko­vá­ny zá­važ­něj­ší arytmie (supra­ventri­ku­lární i ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie), jež by­ly po řa­du let pří­či­nou synko­pálních sta­vů [29]. S ohle­dem na vý­těžnost kon­venč­ních tes­tů pro ob­jas­ně­ní synko­py by pa­cien­ti bez or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho po­sti­že­ní mě­li být indi­ko­va­ní k implanta­ci ILR po pro­ve­de­ní HUT s ne­ga­tiv­ním vý­sled­kem, za­tím­co při or­ga­nic­kém po­sti­že­ní srd­ce je ne­zbyt­né pro­ve­de­ní EFV.

ILR ne­při­spí­vá k ob­jas­ně­ní epi­zod ztrá­ty vě­do­mí na pod­kla­dě po­kle­su krev­ní­ho tla­ku při ortosta­tické hy­po­tenzi ne­bo va­zo­depre­so­rickém ty­pu va­zo­va­gální synko­py [30].

V po­sled­ní do­bě se stá­le čas­tě­ji po­uží­vá kon­ti­nu­ál­ní mo­ni­to­ra­ce po­mo­cí ILR u pa­ci­en­tů s fibri­la­cí sí­ní, ze­jmé­na pro de­tekci asympto­ma­tických epi­zod a bra­dy­kardické­ho efek­tu léč­by.

Vy­uži­tí ILR u pa­ci­en­tů s neobjasně­ný­mi palpi­ta­ce­mi de­mon­stru­je stu­die RUP (Re­current Unexplai­ned Palpi­ta­tions) [31]. Vý­sled­ky uka­zu­jí dia­gnos­tic­ký pří­nos ILR ve srov­ná­ní s kon­venč­ní­mi mo­ni­to­ro­va­cí­mi tech­ni­ka­mi a EFV u pa­ci­en­tů s má­lo frekventní­mi palpi­ta­ce­mi bez zá­važ­né­ho or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní.

Na­še zku­še­nos­ti uka­zu­jí pří­nos ILR k ob­jas­ně­ní pří­čin synko­py u 65–80 % pří­pa­dů. Kom­pli­ka­ce sou­vi­se­jí­cí s im­plan­ta­cí pří­stro­je jsou zce­la vý­ji­meč­né, rov­něž reimplanta­ce při ztrá­tě senzingu. Při indi­ka­cích vy­chá­zí­me z Guide­li­nes ESC pro léč­bu synko­py 32 z ro­ku 2004. Pro­ve­de­ná im­plan­ta­ce i sa­mot­ný pří­stroj jsou hra­ze­ny po­jišťovnou. Fi­nanč­ní ná­kla­dy na opa­ko­va­né pro­vá­dě­ní kon­venč­ních tes­tů a implanta­ci ILR jsme ne­po­rovná­va­li, ne­boť fi­nanč­ní ohod­no­ce­ní jed­not­li­vých pro­ce­dur (ze­jmé­na EFV, im­plan­ta­ce ILR) v pod­mín­kách ČR ne­jsou srov­na­tel­né s li­te­rár­ní­mi úda­ji [33,34].

Z hle­dis­ka dlou­ho­do­bé pro­gnó­zy uka­zu­jí úda­je z po­sled­ní do­by, že ri­zi­ko re­ku­rentní synko­py a pri­már­ní arytmické smr­ti u pa­ci­en­tů s ne­ga­tiv­ním ná­le­zem z implanta­bilní mo­ni­to­ra­ce je níz­ké. Z 26 pa­ci­en­tů bě­hem dlou­ho­do­bé­ho sle­do­vá­ní – follow up 27 + 16 mě­sí­ců 25 pa­ci­en­tů (96 %) ne­mě­lo re­ci­di­vu synko­py [35].

Zá­věr

Pro­ble­ma­ti­ka synko­py vy­ža­du­je kom­plex­ní dia­gnos­tic­ký pří­stup. Klíč ke sta­no­ve­ní pří­či­ny synko­py spo­čí­vá v zís­ká­ní po­drob­né anamné­zy a zhod­no­ce­ní fy­zi­kál­ní­ho ná­le­zu. Pro sta­no­ve­ní pro­gnó­zy je roz­ho­du­jí­cí vy­lou­če­ní or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní. U pa­ci­en­tů bez or­ga­nic­ké­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní je vy­so­ká prav­dě­po­dob­nost neuro­kardio­genní synko­py, kdy HUT před­sta­vu­je pří­nos­né vy­šet­ře­ní s mi­ni­mál­ní­mi ná­kla­dy a po­měr­ně do­sta­teč­nou vý­těžností. Vy­šet­ře­ní pa­ci­en­tů se synko­pou při or­ga­nic­kém sr­deč­ním one­moc­ně­ní by mě­lo být vy­hra­ze­no spe­cia­li­zo­va­ným pra­co­vištím s mož­nos­tí pří­pad­né ná­sled­né ne­farma­ko­lo­gické léč­by (kardio­chi­rurgický zá­krok, ka­tetri­zační in­ter­ven­ce a abla­ce arytmie, im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru ne­bo de­fibri­lá­to­ru). Těm­to pra­co­vištím by ta­ké mě­la být vy­hra­ze­na in­di­ka­ce a im­plan­ta­ce ILR.

  • Implanta­ce ILR je in­di­ko­vá­na u pa­ci­en­tů se synko­pou neobjasně­nou kon­venč­ní­mi vy­šetřo­va­cí­mi me­to­da­mi, ze­jmé­na u pa­ci­en­tů s má­lo frekventní­mi symp­to­my.
  • EKG–da­ta za­zna­me­na­ná bě­hem sympto­ma­tických epi­zod umož­ní ko­re­la­ci ryt­mu se symp­to­my.
  • Při re­ci­di­vě synko­py a ak­ti­va­ci ILR nám do­ku­mento­va­ný EKG–zá­znam po­mů­že roz­li­šit me­zi arytmickou a nearytmickou synko­pou.
  • Indi­ka­ce a im­plan­ta­ce ILR by mě­la být vy­hra­ze­na spe­cia­li­zo­va­ným kardio­lo­gickým pra­co­vištím.

MUDr. Re­na­ta Krau­so­vá

Kli­ni­ka kardio­lo­gie IKEM, Pra­ha

re­na­ta.krau­so­va@i­kem.cz


Zdroje

1.Day SC, Cook EF, Funkenstein H et al. Eva­lua­tion and outco­me of emergency room pa­tients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: 15–23.

2.Ka­poor WN, Karpf M, Weind S et al. A prospecti­ve eva­lua­tion and follow–up of pa­tients with synco­pe. N Engl J Med 1983; 309: 197–204.

3.Zi­metbaum PJ, Jo­sephson ME. The evolving ro­le of ambu­la­to­ry arrhythmia mo­ni­to­ring in ge­ne­ral cli­ni­cal practi­ce. Ann Intern Med 1999; 130: 848–856.

4.Ka­poor WN. Eva­lua­tion and outco­me of pa­tients with synco­pe. Me­di­ci­ne 1990; 69: 160–175.

5.Gibson TC, Heitzman MR. Diagnostic effi­ca­cy of 24–hour electro­cardiographic mo­ni­to­ring for synco­pe. Am J Cardiol 1984; 53: 1013–1017.

6.Clark PI, Glasser SO, Spo­to E. Arrhythmias de­tected by ambu­la­to­ry mo­ni­to­ring: Lack of corre­la­tion with symptoms of dizzi­ness and synco­pe. Chest 1980; 77: 722–725.

7.Di­Marco JP, Philbrick JT. Use of ambu­la­to­ry electro­cardiogra­fic (Holter) mo­ni­to­ring. Ann J Med 1990; 113: 53–68.

8.Bass EB, Curtiss EI, Are­na VC et al. The du­ra­tion of holter mo­ni­to­ring in pa­tients with synco­pe. Arch Intern Med 1990; 150: 1073–1078.

9.Linzer M, Pritchett EL, Ponti­nen M et al. Incre­mental diagnostic yield of loop electro­cardiographic re­corders in unexplai­ned synco­pe. Am J Cardiol 1990; 66: 214–219.

10.Fo­gel RI, Evans JJ, Prystowsky EN. Uti­li­ty and cost of event re­corders in the diagno­sis of palpi­ta­tions, pre­synco­pe and synco­pe. Am J Cardiol 1997; 79: 207–208.

11.Ka­poor WN, Smith NA, Miller NL. Upright tilt testing in eva­lua­ting synco­pe: a compre­hensi­ve li­te­ra­tu­re re­view. Am J Med 1994; 97: 78–88.

12.Klein GJ, Gersh BJ, Yee R. Electrophy­sio­lo­gi­cal testing: the fi­nal court of appeal for diagno­sis of synco­pe? Circu­la­tion 1995; 92: 1332–1335.

13.Brigno­le M, Albo­ni P, Benditt D et al. Task Force on Synco­pe, Euro­pean So­cie­ty of Cardio­lo­gy. Guide­li­nes on ma­na­ge­ment (diagno­sis and treatment) of synco­pe. Eur Heart J 2001; 22: 1256–1306.

14.Si­manti­ra­kis EN, Chry­sosto­ma­kis SI, Ma­nios EG et al. Insertable loop re­corder in unmasking the cause of synco­pe. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2000; 23: 1573–1575.

15.Sra JS, An­der­son AJ, Sheikh SH et al. Unexplai­ned synco­pe eva­lua­ted by electrophy­sio­lo­gic stu­dies and head–up tilt testing. Ann Intern Med 1991; 114: 1013–1019.

16.Krahn AD, Klein GJ, Norris C at al. The etio­lo­gy of synco­pe in pa­tients with ne­ga­ti­ve tilt table and electrophy­sio­lo­gi­cal testing. Circu­la­tion 1995; 92: 1819–1824.

17.Krahn AD, Klein GJ, Yee R et al. The etio­lo­gy of synco­pe in pa­tients with ne­ga­ti­ve no­ninva­si­ve and inva­si­ve testing: fi­nal re­sults from a pi­lot stu­dy with implantable loop re­corder. Am J Cardiol 1998; 82: 117–119.

18.Krahn AD, Klein G, Norris C et al. The etio­lo­gy of synco­pe in pa­tients with ne­ga­ti­ve no­ninva­si­ve testing: fi­nal re­sults from a pi­lot stu­dy with an insertable lopp re­corder. Pa­cing Clin Electrophy­siol 1997; 20: 1077.

19.Krahn AD, Klen GJ, Yee R. Use of an extended mo­ni­to­ring stra­te­gy in pa­tients with proble­ma­tic synco­pe. Re­veal Investi­ga­tors. Circu­la­tion 1999; 99: 406–410.

20.Krahn AD, Klein GJ, Yee R. Re­cording that elu­si­ve rhythm. Can Med Assoc J 1999; 161: 1424–1425.

21.Krahn AD, Klein GJ, Yee R et al. Rando­mi­zed assesment of synco­pe trial: Conventio­nal diagnostic testing ver­sus a pro­longed mo­ni­to­ring stra­te­gy. Circu­la­tion 2001; 104: 46–51.

22.Seidl K, Breu­nung S, Ra­me­ken M et al. Ini­tial expe­rience with an implantable loop re­corder in pa­tients with unexplai­ned synco­pe. Z Kardiol 2000; 89: 43–50.

23.De­ha­ro JC, Je­go CH, Lanteau­meA et al. An implantable loop re­corde stu­dy og highly sympto­ma­tic va­so­va­gal pa­tients. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 587–593.

24.Moya A, Brigno­le M, Me­nozzi C et al. Me­cha­nis­mus of synco­pe in pa­tients with iso­la­ted synco­pe and in pa­tients with tilt–po­si­ti­ve synco­pe. Circu­la­tion 2001; 104: 1261–1267.

25.Ashby DT, Ce­hic DA, Disney P et al. A retrospecti­ve ca­se stu­dy to assess the va­lue of the implanta­bi­le loop re­corder for the investi­ga­tion of undiagno­sed synco­pe. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2002; 25: 1200–1205.

26.Nierop PR, Van Me­che­len R, Van Elsäcker A at al. Heart rhythm du­ring synco­pe and pre­synco­pe: Re­sults of implantable loop re­corders. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2000; 23: 1532–1538.

27.Krau­so­vá R. Dlou­ho­do­bá EKG mo­ni­to­ra­ce po­mo­cí implanta­bilních sys­té­mů. V. čes­ké sym­po­zi­um o arytmiích a kardiosti­mu­la­ci, 7.–9. říj­na 1998, Olo­mouc (abstrakt).

28.Brigno­le M, Me­nozzi C, Moya A et al. Me­cha­nis­mus of synco­pe in pa­tients with bundle branch block and ne­ga­ti­ve electrophy­sio­lo­gi­cal test. Circu­la­tion 2001; 104: 2045–2050.

29.Muller U, Jochheim R, Knaup W et al. Implantable event re­corder: a new aid for the diagno­sis of arrhythmo­ge­nic synco­pe. Dtsch Med Wo­chenschr 1998; 123: 1378–1382.

30.Vardas PE. From the Eintho­ven galva­no­me­ter to the implantable loop re­corder: Re­ve­la­tions in sto­re. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2000; 23: 1453–1455.

31.Giada F,Gu­li­zia M, France­se M. Re­current Unexplai­ned Palpi­ta­tions (RUP) Stu­dy. J Am Coll Cardiol; 49: 1951–1956.

32.Brigno­le M, Albo­ni P, Benditt DG et al. Guide­li­nes on ma­na­ge­ment (diagno­sis and treatment) of synco­pe–upda­te 2004. Euro­pa­ce 2004; 6: 467–537.

33.Klein G, Yee R, Gonsa­les J et al. Cost effecti­ve ana­ly­sis of diagnostic stra­te­gies in synco­pe of unknown etio­lo­gy. Circu­la­tion 1998; 94(Suppl I): 3655.

34.Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Manda V. The high cost of synco­pe: cost impli­ca­tions of a new insertable loop re­corder in the investi­ga­tion of reccu­rent synco­pe. Am Heart J 1999; 137: 870–877.

35.Assar MD, Krahn AD, Klein GJ et al. Risk of reccu­rent synco­pe after ne­ga­ti­ve implantable loop re­corder mo­ni­to­ring: Long–term follow–up of 26 pa­tients. Pa­cing Clin Electrophy­siol 2002; 25: 571 (abstrakt).

Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se