Klinické studie ukončené, přednesené nebo publikované v nedávné době


Autoři: J. Špinar ;  J. Vítovec
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2007, 9(3): 194-198
Kategorie: Klinické studie

ADVANCE

Stu­die ADVANCE –  Ac­ti­on in Dia­be­tes and vascu­lar di­sea­se by­la pre­zen­to­vá­na na Evrop­ském kardio­lo­gickém kon­gre­su ve Víd­ni ;v zá­ří 2007 a pub­li­ko­vá­na v ča­so­pi­se Lancet 2007 2. 9. 2007 on li­ne. Jed­ná se o me­zi­ná­rod­ní, multi­centrickou stu­dii u ne­moc­ných s dia­be­tes melli­tus 2. ty­pu. Stu­die je 2krát 2 fakto­riálně rando­mi­zo­va­ná: ve vět­vi s krev­ním tla­kem je srov­ná­vá­na fix­ní kom­bi­na­ce pe­rindopril, inda­pa­mid (4 mg, 12,5 mg) s pla­ce­bem a ve vět­vi s kon­tro­lou gly­ke­mie (resp. gly­ko­va­né­ho he­moglo­bi­nu je srov­ná­ván glykla­zid MR (30–120mg) s pla­ce­bem.

Ne­by­lo roz­ho­du­jí­cím, zda ne­moc­ní ma­jí či ne­ma­jí hy­pertenzi, při za­há­je­ní stu­die by­la po­vo­le­na léč­ba ACE–inhi­bi­to­ry. Pa­cien­ti nej­prve mě­li tes­to­va­cí mě­síč­ní fá­zi pe­rindopril 2 mg a inda­pa­mid 6,25 mg. Bě­hem té­to fá­ze krev­ní tlak po­kle­sl ze 145/81 na 137/78 mm Hg. Do tes­to­va­cí fá­ze by­lo za­řa­ze­no 12 878 ne­moc­ných, 3,6 % by­lo vy­řa­ze­no pro po­de­zře­ní na ne­to­le­ran­ci kom­bi­na­ce pe­rindopril/inda­pa­mid. Do dvo­ji­tě sle­pé fá­ze vstou­pi­lo 11 140 ne­moc­ných.

Za­řa­ze­ni moh­li být všich­ni ne­moc­ní s dia­be­tes melli­tus 2. ty­pu star­ší 55 let a se zvý­še­ným kardio­vasku­lárním ri­zi­kem. Pro za­řa­ze­ní ne­byl roz­ho­du­jí­cí vstup­ní krev­ní tlak, léč­ba hy­per­ten­ze či hod­no­ta HbA1c. Pa­cien­ti moh­li uží­vat jak ACE–inhi­bi­to­ry, tak sulfo­ny­lu­reu s vý­jim­kou glikla­zi­du.

Cha­rak­te­ris­ti­ku sou­bo­ru při rando­mi­za­ci uka­zu­je tab. 1.

Tab. 1. Vstupní charakteristika studie ADVANCE.
Vstupní charakteristika studie ADVANCE.

Hlav­ní vý­sled­ky uka­zu­je tab. 2.

Tab. 2. Výsledky studie ADVANCE.
Výsledky studie ADVANCE.

Ty­to vý­sled­ky zna­me­na­jí za­brá­ně­ní jed­no­mu úmr­tí za 5 let při léč­bě 78 ne­moc­ných.

Stu­die ADVANCE má mi­ni­mál­ně 2 vý­znam­né zá­vě­ry:

  1. Sni­žo­vat krev­ní tlak diabe­ti­ků k cí­lo­vým hod­no­tám 130/80 mm Hg je bez­peč­né a pro­spěš­né. Prů­měr­ný tlak na kon­ci stu­die byl 140/73 mm Hg v pla­ce­bo­vé vět­vi a 136/73 mm Hg v ak­tiv­ní vět­vi.
  2. Fix­ní kom­bi­na­ce pe­rindopril + inda­pa­mid se zdá být nej­lep­ší ochra­nou před hy­pertenzní­mi kom­pli­ka­ce­mi diabe­ti­ků dru­hé­ho ty­pu.

Prof. Mancia v ko­men­tá­ři do­dá­vá, že vý­sled­ky stu­die ADVANCE jsou po­tvr­ze­ním, že diabe­ti­ci ma­jí mít lé­če­ný i nor­mál­ní, resp. vy­so­ce nor­mál­ní krev­ní tlak, tj. hod­no­ty 130–139/80–89 mm Hg

ILLUSTRA­TE

Stu­die ILLUSTRA­TE –  efekt to­cetra­pi­bu na progre­si ko­ro­nár­ní ;ate­roskle­ró­zy by­la pub­li­ko­vá­na v NEJM 2007 356: 1304–16. Vy­chá­ze­la z teo­rie, že hod­no­ty HDL–cho­les­te­ro­lu ma­jí in­verz­ní efekt na kardio­vasku­lární ri­zi­ko, te­dy čím vyš­ší HDL, tím men­ší ri­zi­ko kardio­vasku­lárních kom­pli­ka­cí. Torcetra­pib, inhi­bi­tor cho­leste­rol ester transfe­rá­zy, zvy­šu­je HDL–cho­leste­rol a mo­hl by te­dy vést ke sní­že­ní kardio­vasku­lárních cho­rob. Tu­to hy­po­té­zu testo­va­la uve­de­ná stu­die.

Za­řa­ze­no by­lo 1 188 mu­žů s pro­ká­za­nou ko­ro­nár­ní ne­mo­cí, kte­rým byl pro­ve­den intra­vasku­lární ultrazvuk. Ná­sled­ně by­li všich­ni lé­če­ni atorvasta­ti­nem s cí­lem do­sáh­nout LDL cho­leste­rol < 2,6 mmol/l. Ná­sled­ně by­li ne­moc­ní rando­mi­zo­vá­ni k léč­bě mo­no­te­ra­pií atorvasta­ti­nem ne­bo ke kom­bi­nač­ní léč­bě atorvasta­tin + 60 mg torcetra­pi­bu. Za 24 mě­sí­ců byl pro­ve­den kon­trol­ní intra­vasku­lární ultrazvuk u 910 ne­moc­ných (77 %).

Při kon­trol­ním ultrazvu­ku za 24 mě­sí­ců byl při kom­bi­nač­ní léč­bě o 61 % vět­ší vze­stup HDL a o 20 % vět­ší po­kles LDL–cho­les­te­ro­lu ve srov­ná­ní s mo­no­te­ra­pií. Sou­čas­ně ale na kom­bi­nač­ní léč­bě byl vze­stup systo­lické­ho krev­ní­ho tla­ku o 4,6 mm Hg. Pro­cen­to ate­ro­ma­tické­ho ob­je­mu vzrost­lo o 0,19 % při léč­bě atorvasta­ti­nem a o 0,12 % na kom­bi­nač­ní léč­bě (p = 0,72). Změ­na v nor­ma­li­za­ci ate­ro­mo­vé­ho plá­tu mě­la sklon ke zlep­še­ní po kom­bi­nač­ní léč­bě (p = 0,02). Vý­skyt kardio­vasku­lárních pří­hod uka­zu­je tab. 3.

Tab. 3. Výsledky studie ILLUSTRATE.
Výsledky studie ILLUSTRATE.

Zá­vě­ry te­dy uka­zu­jí, že po­dá­vá­ní torcetra­pi­bu je spo­je­no se vze­stu­pem HDL–cho­les­te­ro­lu a po­kle­sem LDL–cho­les­te­ro­lu, ale i se vze­stu­pem krev­ní­ho tla­ku. Ty­to změ­ny ne­mě­ly žád­ný vliv na ve­li­kost ate­ro­mo­vé­ho plá­tu a ni­jak ne­ovliv­ni­ly kli­nic­ké kardio­vasku­lární pří­ho­dy. Torcetra­pib ne­lze v sou­čas­né do­bě do­po­ru­čit ke kli­nické­mu uži­tí.

AMA­DEO

Srov­ná­ní vli­vu telmi­sarta­nua lo­sarta­nu u ne­moc­ných s hy­pertenzía dia­be­tes melli­tus 2. ty­pus po­sti­že­ním funk­ce led­vin

Stu­die IRMA 2, IDNT a RE­NAAL pro­ká­za­ly, že an­ta­go­nis­té re­cepto­rů ;pro angio­tenzin II (sarta­ny ARB) mě­ly jed­no­znač­ně pří­zni­vý vliv na sní­že­ní progre­se diabe­tické nefro­pa­tie a lo­sartan byl na zá­kla­dě zá­vě­rů těch­to stu­dií do­po­ru­čen pro léč­bu diabe­tické nefro­pa­tie. A je­li­kož ne­by­la pro­ve­de­na stu­die pří­mé­ho srov­ná­ní 2 sarta­nů ve sní­že­ní pro­tei­nu­rie a v pre­ven­ci re­nální­ho po­ško­ze­ní, by­la kon­ci­po­vá­na stu­die AMA­DEO srovná­va­jí­cí lo­sartan a telmi­sartan u hy­perto­ni­ků s dia­be­tes melli­tus 2 ty­pu (DM2T) a pro­ká­za­nou pro­tei­nu­rií.

Do stu­die by­lo za­hr­nu­to 860 ne­moc­ných s DM2T, krev­ním tla­kem nad 130/80 mm Hg a nefro­pa­tií, kte­rá by­la de­fi­no­vá­na ja­ko pro­tei­nu­rie (ví­ce než 700 mg/g krea­ti­ni­nu což od­po­ví­dá při­bliž­ně 900 mg/24 hod) a sé­ro­vý krea­ti­nin u žen pod 265 μmol/l a u mu­žů pod 285 μmol/l. Ne­moc­ní by­li rando­mi­zo­vá­ni k po­dá­vá­ní lo­sarta­nu 50 až 100 mg a telmi­sarta­nu 40 až 80 mg tak, aby by­lo do­sa­že­no TK pod 130/80 mm Hg, v pří­pa­dě pl­né titra­ce by­la po­vo­le­na dal­ší anti­hy­pertenzní léč­ba hydrochlo­rothia­zi­dem ne­bo blo­ká­to­ry kalcio­vé­ho ka­ná­lu. Do­ba sle­do­vá­ní by­la 1 rok a po­tom ná­sle­do­va­la 8tý­den­ní do­ba bez po­dá­vá­ní ARB. Pri­már­ním cí­lem stu­die by­lo sní­že­ní pro­tei­nu­rie a se­kundární­mi ostat­ní uka­za­te­lé ledvinných funk­cí, kardio­vasku­lární ochra­na a bez­peč­nost léč­by. Dá­le byl po vy­sa­ze­ní léč­by sle­do­ván pře­tr­vá­va­jí­cí vliv na zlep­še­ní re­nálních funk­cí.

Ně­kte­ré de­mo­gra­fic­ké cha­rak­te­ris­ti­ky při za­řa­ze­ní do stu­die AMA­DEO uka­zu­je tab. 4.

Tab. 4. Demografické údaje studie AMADEO.
Demografické údaje studie AMADEO.

Vý­sled­ky stu­die AMA­DEO uka­zu­je tab. 5.

Tab. 5. Výsledky studie AMADEO.
Výsledky studie AMADEO.

Změ­ny v sekun­dár­ních cí­lech (po­měr Na v mo­či ku krea­ti­ni­nu glo­me­ru­lární filt­ra­ce, sé­ro­vé­ho aldoste­ro­nu či vy­so­ce sensi­tivní­ho C–reaktivní­ho pro­tei­nu) již ne­by­ly vý­znam­né kro­mě sní­že­ní po­mě­ru albu­min v mo­či (p= 0,0451). Co se tý­če sekun­dár­ní­ho slo­že­né­ho cí­le (2krát zvý­še­ní sé­ro­vé­ho krea­ti­ni­nu, nevratné se­lhá­ní led­vin či cel­ko­vá úmrt­nost) po ro­ce po telmi­sarta­nu byl vý­skyt 3,8 % a po lo­sarta­nu 6,1 % a v kardio­vasku­lárním po­sti­že­ní po TEL 4,3 % a po LOS 8,6 % bez sta­tis­tic­ké vý­znam­nos­ti. Co se tý­če pře­trvá­vá­ní pří­zni­vé­ho vli­vu na re­nální funk­ce po 2mě­síč­ním vy­sa­ze­ní ARB, byl vý­znam­něj­ší úči­nek po TEL na 5 % hla­di­ně vý­znam­nos­ti.

Pří­mé srov­ná­ní 2 lé­ků té­že lé­ko­vé sku­pi­ny je vždy od­váž­né a jak je pa­tr­no z li­te­ra­tu­ry, tak i oje­di­ně­lé . Pro­to mů­že­me hod­no­tit stu­dii AMA­DEO srovná­va­jí­cí 2 anta­go­nisty re­cepto­rů pro angio­tenzin (ARB), a to star­ší lo­sartan a no­věj­ší lék té­to sku­pi­ny telmi­sartan v ovliv­ně­ní pro­tei­nu­rie a dal­ších re­nálních či kardiálních kom­pli­ka­cí u ne­moc­ných s hy­pertenzí a DM2T ja­ko pří­nosnou. Z vý­sled­ků stu­die je pa­tr­né, že ovliv­ně­ní pro­tei­nu­rie po telmi­sarta­nu by­lo vý­raz­něj­ší než po lo­sarta­nu u ne­moc­ných s DM2T a po­sti­že­ním led­vin. Je však nut­no po­zna­me­nat, že lo­sartan má za se­bou ce­lou řa­du do­kon­če­ných kli­nických stu­dií s vý­raz­ně vyš­ším po­č­tem ne­moc­ných a po­zi­tiv­ní­mi vý­sled­ky než telmi­sartan, s nímž do­sud mno­hé stu­die ješ­tě pro­bí­ha­jí, a pro­to by­chom vý­sled­ky mě­li in­ter­pre­to­vat pou­ze pro ne­moc­né s DM2T a vý­sky­tem pro­tei­nu­rie. Ke ově­ře­ní, zda­li se vý­hod­něj­ší farma­ko­lo­gické vlast­nos­ti telmi­sarta­nu pro­je­ví i u ji­ných sku­pin ne­moc­ných, by­lo by za­po­tře­bí pro­vést dal­ší srov­ná­va­cí stu­die k zobec­ně­ní zá­vě­rů stu­die AMA­DEO.

Zá­věr: Stu­die AMA­DEO po­tvr­di­la pří­zni­vý úči­nek sarta­nů na ochra­nu re­nálních funk­cí u hy­per­ten­ze a DM2T. Pří­zni­věj­ší vliv na re­nopro­tekci byl za­zna­me­nán po telmi­sarta­nu bez ohle­du na po­kles krev­ní­ho tla­ku, kte­rý byl po obou sarta­nech po­dob­ný. Farma­ko­lo­gické roz­dí­ly me­zi jed­not­li­vý­mi ARB mo­hou mít vliv na roz­díl­ný úči­nek, tý­ka­jí­cí se re­nopro­tekce u hy­perto­ni­ků s DM2T.

Spo­tře­ba al­ko­ho­lu a ri­zi­ko ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní u mu­žů s hy­pertenzí

Vět­ší spo­tře­ba al­ko­ho­lu zvy­šu­je ri­zi­ko hy­per­ten­ze, kte­rá je hlav­ním ri­zi­ko­vým fak­to­rem ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní. Ne­ní však zná­mo, jak spo­tře­ba al­ko­ho­lu ovliv­ňu­je ri­zi­ko hy­perto­ni­ků. Do stu­die by­lo za­řa­ze­no 11 711 mu­žů z dlou­ho­do­bé­ho sle­do­vá­ní stu­die Health Pro­fessio­nals. Sle­do­vá­ní pro­bí­ha­lo v le­tech 1986–2002 a ;vý­sled­ky by­ly pub­li­ko­vá­ny v Annals of Internal Me­di­ci­ne 2007 146: 10–19. Kon­zu­ma­ce al­ko­ho­lu by­la sle­do­vá­na po­mo­cí do­taz­ní­ků kaž­dé 4 ro­ky.

V prů­bě­hu sle­do­vá­ní do­šlo k 653 infarktům myo­kar­du. Ve srov­ná­ní s absti­nenty u ne­moc­ných konzu­mu­jí­cích 0,1–4,9 gra­mu al­ko­ho­lu den­ně by­lo ri­zi­ko 1,09; 5,0–9,9 g/den 0,81; 10,0–14,9 g/den 0,68; 15,0–29,9 g/den 0,72; 30,0–49,9 g/den 0,67 a ví­ce než 50,0 g/den 0,41, což do­sáh­lo sta­tis­tic­ké vý­znam­nos­ti 0,001 ve pro­spěch kon­zu­ma­ce al­ko­ho­lu. Kon­zu­ma­ce al­ko­ho­lu ne­zvy­šo­va­la ri­zi­ko úmr­tí, pou­ze u mír­ných kon­zu­men­tů 10,0–29,9 by­lo zvý­še­no ri­zi­ko cév­ní moz­ko­vé pří­ho­dy (tab. 6).

Tab. 6. Spotřeba alkoholu a riziko kardiovaskulárních příhod.
Spotřeba alkoholu a riziko kardiovaskulárních příhod.

V té­to stu­dii sta­tis­tic­ky vy­so­ce vý­znam­ně vel­ká spo­tře­ba al­ko­ho­lu sni­žo­va­la ri­zi­ko in­fark­tu myo­kar­du u mu­žů hy­perto­ni­ků. Vý­sled­ky je tře­ba in­ter­pre­to­vat s vel­kou opa­tr­nos­tí, spo­tře­ba al­ko­ho­lu by­la zjiš­ťo­vá­na do­taz­ní­kem, ne přes­ným mě­ře­ním a ob­dob­ně je mož­né, že „ví­ce zdra­ví“ je­din­ci ma­jí vět­ší spo­tře­bu al­ko­ho­lu, než váž­ně­ji ne­moc­ní.

Pro lep­ší ori­en­ta­ci uvá­dí­me ob­sah gra­mů al­ko­ho­lu v 1 lit­ru: desti­lá­ty (40 % al­ko­ho­lu) = 392 g al­ko­ho­lu, pi­vo svět­lé 7­ = 25 g, pi­vo svět­lé 10­ = 31 g, pi­vo svět­lé 12­ = 35 g, pi­vo tma­vé 10 = 33 g, ví­no pří­rod­ní bí­lé = 74 g, ví­no čer­ve­né pří­rod­ní = 93 g, ví­no slad­ké – typ she­rry = 159 g, ví­no šu­mi­vé bí­lé = 102 g.

 STARS BNP

Stu­die STARS BNP –  Plasma Brain Natriu­re­tic Pepti­deGuidedThe­ra­py to Impro­ve Outco­me in HeartFailu­re by­la pre­zen­to­vá­na na kon­gre­su srdeč­ní­ho se­lhá­ní v Ham­bur­ku v červ­nu 2007 a ;pub­li­ko­vá­na v JACC 2007 49: 1733–1739. Jed­na­lo se o multi­centrickou stu­die s cí­lem po­sou­dit pří­nos sta­no­vo­vá­ní BNP pro ve­de­ní léč­by chro­nic­ké­ho srdeč­ní­ho se­lhá­ní.

By­lo za­řa­ze­no 220 ne­moc­ných s chro­nic­kým sr­deč­ním se­lhá­ním NY­HA II a III, lé­če­ných ACEI, be­tablo­ká­to­ry a diure­ti­ky, kte­ří by­li rando­mi­zo­vá­ni k léč­bě dle do­po­ru­če­ní, ne­bo k léč­bě s cí­lem sní­žit BNP po 100 pg/ml. Kli­nic­ké kon­tro­ly by­ly nej­prve po mě­sí­ci, pak po 3 mě­sí­cích.

Obě sku­pi­ny by­ly srov­na­tel­né na za­čát­ku sle­do­vá­ní, ejekční frak­ce le­vé ko­mo­ry by­la mír­ně niž­ší ve sku­pi­ně BNP (29,9 ± 7,7 % vs 31,8 ± 8,4 %, p = 0,05). Na kon­ci prv­ních 3 mě­sí­ců by­la čas­tě­ji mě­ně­na dáv­ka lé­ků v BNP sku­pi­ně, kdy v té­to sku­pi­ně by­ly signi­fi­kantně vyš­ší dáv­ky ACE–I i be­tablo­ká­to­rů. Bě­hem 15mě­síč­ní­ho sle­do­vá­ní ve sku­pi­ně BNP by­lo signi­fi­kantně mé­ně kli­nických endpointů (tab. 7).

Tab. 7. Výsledky studie STARS BNP.
Výsledky studie STARS BNP.

Stu­die uká­za­la, že léč­ba ve­de­ná na zá­kla­dě zna­los­tí hla­din BNP ve­de k vět­ší­mu vy­uži­tí ACE–inhi­bi­to­rů a be­tablo­ká­to­rů, pře­de­vším ke zvy­šo­vá­ní dá­vek, což je do­pro­vá­ze­no men­ším po­č­tem hospi­ta­li­za­cí i úmr­tí.

BASKET

Stu­die BASKET – Targe­ted stent use in cli­nicle practi­ce ba­saed on evi­den­ce from the BA­sel Stent Cost Effecti­ve­ness Trial ;(BASKET) by­la pub­li­ko­vá­na v EHJ 2007 28: 719–725 a srov­ná­va­la po­uži­tí ko­vo­vých (BMS) a po­ta­ho­va­ných (DES) stentů.

Za­řa­ze­no by­lo 826 konse­ku­tivních pa­ci­en­tů s rando­mi­za­cí DES: BMS 2 : 1 a sle­do­vá­ní tr­va­lo 18 mě­sí­ců. Po­uži­ty by­ly stenty Cypher, Ta­xus a Vi­sion. Po­čet re­vasku­la­ri­za­cí ne­ma­jí­cí vztah k in­fark­tu myo­kar­du byl niž­ší ve sku­pi­ně DES (7,5 vs 11,6 %, p = 0,05), ne­byl ale roz­díl v po­č­tu úmr­tí a v po­č­tu kli­nických ische­mických pří­hod –  in­fark­tů a ne­sta­bil­ní angi­ny pecto­ris. Při roz­dě­le­ní sou­bo­ru na pod­sku­pi­ny vy­šly ja­ko po­zi­tiv­ní pre­dikto­ry pro po­uži­tí DES–stentů u pa­ci­en­tů, kde by­ly stento­vá­ny men­ší cé­vy ne­bo by­passy. Cel­ko­vý po­čet úmr­tí a in­fark­tů myo­kar­du byl leh­ce vyš­ší ve sku­pi­ně DES (8,4 vs 7,5 %, p = 0,70).

Au­to­ři na zá­věr uvá­dě­jí, že DES stenty by mě­ly být uží­vá­ny u ne­moc­ných, u nichž jsou stento­vá­ny ma­lé cé­vy a/ne­bo by­passy, a na­opak u ne­moc­ných, u nichž je stento­vá­na vět­ší cé­va, že mo­hou spí­še ško­dit, a mě­ly by být uží­vá­ny ko­vo­vé stenty.

Trombó­za stentu, sr­deč­níin­farkt a úmr­tí po lé­kyuvol­ňu­jí­cí (DES) ver­sus čis­těko­vo­vých stentech (BMS) přiko­ro­nár­ní in­ter­ven­ci. Dán­ská stu­die

Stu­die BASKET po­pr­vé předne­se­ná na svě­to­vém a evrop­ském kardio­lo­gickém kon­gre­su v Bar­ce­lo­ně 2006 roz­pou­ta­la váš­ni­vou de­ba­tu o bez­peč­nos­ti stentů lé­ky uvol­ňu­jí­cí ne­bo-li po­ta­ho­va­ných (drug elu­ting stents DES) ve srov­ná­ní s běž­ný­mi ne­po­ta­ho­va­ný­mi stenty (ba­re me­tal stents) ve vý­sky­tu pozd­ních trombóz – viz BASKET stu­die. Z to­ho­to dů­vo­du dán­ští au­to­ři pro­ved­li roz­bor své da­ta­bá­ze a sle­do­va­li vý­skyt trombó­zy stentů, in­fark­tů myo­kar­du, úmr­tí a re­vasku­la­ri­za­cí cí­lo­vých te­pen po implanta­ci DES a BMS stentů. Od led­na 2002 do červ­na 2005 zavza­li do své­ho roz­bo­ru všech­ny ne­moc­né s perku­tánní ko­ro­nár­ní in­ter­ven­cí (PCI) v zá­pad­ním Dán­sku, kte­ří by­li prospektivně za­řa­zo­vá­ní do The Wes­tern Denmark Heart Re­gistry. Což by­lo 12 395 ne­moc­ných (cel­ko­vě 17 152 lé­zí), kte­rým byl implanto­ván stent (BMS ne­bo DES) a po­té by­li 15 mě­sí­ců sle­do­vá­ni. Da­ta o úmr­tí a infarktech myo­kar­du by­la zjiš­ťo­vá­na v ná­rod­ní da­ta­bá­zi –  The Aca­de­mic Re­search Consortium. Do­po­ru­če­ná duál­ní antiagre­gační léč­ba by­la aspi­rin a klo­pi­dogrel. Do lis­to­pa­du 2002 byl klo­pi­dogrel po­dá­ván 3–12 mě­sí­ců a po­té všich­ni ne­moc­ní do­stá­va­li 12 mě­sí­ců duál­ní léč­bu (tab. 8).

Tab. 8. Charakteristika nemocných a postupů při léčbě DES či BMS.
Charakteristika nemocných a postupů při léčbě DES či BMS.

Vý­sled­ky: Jsou uve­de­ny v tab. 9 a na gra­fech 1–4. DES by­ly implanto­vá­ny 3 548 pa­ci­en­tům (5 422 lé­zí) a BMS 8 847 pa­ci­en­tům (11 730 lé­zí). De­fi­ni­tiv­ní, prav­dě­po­dob­ná a mož­ná trombó­za stentu (TS) by­la na­le­ze­na u 190 (2,15 %) ne­moc­ných s BMS a 64 (1,80 %) ne­moc­ných s DES. Ri­zi­ka de­fi­ni­tiv­ní TS by­la v obou ;sku­pi­nách po­dob­ná (DES: 0,65 % BMS: 0,61 %). Vel­mi pozd­ní TS (me­zí 12. a 15. mě­sí­cem po PCI) se vy­skyt­la čas­tě­ji u pa­ci­en­tů s ;DES (HR 10,93 95 % CI 1,27–93,76). Ta­ké ri­zi­ko IM me­zi 12 a 15 ;mě­sí­cem po PCI by­lo vyš­ší po DES (HR 4,00 95 % CI 2,06–7,79). Úmrt­nost by­la po­dob­ná v obou sku­pi­nách. Cí­lo­vá re­vasku­la­ri­za­ce (target le­sion re­vascu­la­ri­za­tion) by­la re­du­ko­vá­na o 43 % u ;ne­moc­ných s DES (HR 0,57 95 % CI 0,48–0,67). U 106 ne­moc­ných s de­fi­ni­tiv­ní TS 91 (85,8 %) by­la v do­bě TS duál­ní antiagre­gační léč­ba (aspi­rin a klo­pi­dogrel)

Tab. 9. Výskyt úmrtí, infarktu myokardu (IM) a trombózy stentu (TS).
Výskyt úmrtí, infarktu myokardu (IM) a trombózy stentu (TS).

BASKET. Dánská studie.
Graf 1. BASKET. Dánská studie.

BASKET. Dánská studie.
Graf 2. BASKET. Dánská studie.

BASKET. Dánská studie.
Graf 3. BASKET. Dánská studie.

BASKET. Dánská studie.
Graf 4. BASKET. Dánská studie.

Zá­věr: Po do­bu 15 mě­sí­ců od pro­ve­de­ní ko­ro­nár­ní angioplasti­ky byl cel­ko­vý vý­skyt trombó­zy stentu, in­fark­tu myo­kar­du a úmr­tí vel­mi níz­ký a ob­dob­ný u obou ty­pů stentů – BMS či DES při 12mě­síč­ní duál­ní antiagre­gační léč­bě. Po 12 mě­sí­cích byl níz­ký ale sig­ni­fi­kant­ní vyš­ší vý­skyt trombó­zy stentu u ne­moc­ných s implanto­va­ným DES. Stu­die uká­za­la, že níz­ké ri­zi­ko TS a IM po DES stentech ne­mů­že pře­vá­žit nad pro­spě­chem vý­raz­né­ho po­kle­su nut­nos­ti re­vasku­la­ri­za­ce cí­lo­vých te­pen. Au­to­ři dá­le do­po­ru­ču­jí nej­mé­ně 12 mě­sí­ců duál­ní antiagre­gační léč­bu pro ne­moc­né s DES stenty

5le­té sle­do­vá­ní ne­moc­ných za­řa­ze­ných do stu­die PRA­GUE2

Čes­ká stu­die PRA­GUE 2, kte­rou uspo­řá­dal a ko­or­di­no­val prof. Pe­tr ;Wi­dimský (pub­li­ko­vá­na Eur Heart J 200324: 94–104) mě­la mi­mo­řád­ný vliv na tvor­bu evrop­ských i ame­ric­kých do­po­ru­če­ní pro léč­bu ne­moc­ných se akut­ní­ho in­fark­tu myo­kar­du s ele­va­ce­mi ST–segmentů (STE­MI). Stu­die pro­ká­za­la jed­nak jed­no­znač­ný pro­spěch pri­már­ní angioplasti­ky (PCI) v léč­bě STE­MI ve srov­ná­ní s farma­ko­lo­gickou trombo­lý­zou (TL), ale ta­ké bez­peč­nost pře­vo­zu ne­moc­ných se STE­MI do ka­tetri­začních la­bo­ra­to­ří. Ny­ní prof. Wi­dimský a spo­lu­pra­cov­ní­ci v jed­not­li­vých cent­rech pub­li­ko­va­li 5le­té sle­do­va­ní ne­moc­ných za­řa­ze­ných do stu­die PRA­GUE 2.

Cí­lem té­to stu­die by­lo zjis­tit, zda­li bez­pro­střed­ní pro­spěch PCI ve srov­ná­ní s TL bu­de mít i dlou­ho­do­bý pro­spěch u těch­to ne­moc­ných. Zá­klad­ní cha­rak­te­ris­ti­ka ne­moc­ných ve stu­dii PRA­GUE 2 je uve­de­na v tab. 10.

Tab. 10. Základní charakteristika PRAGUE 2.
Základní charakteristika PRAGUE 2.

Do 5le­té ana­lý­zy by­lo za­řa­ze­no ve sku­pi­ně trombo­ly­zo­va­ných 416 (98,8 %) ne­moc­ných a ve sku­pi­ně pri­már­ní ko­ro­nár­ní in­ter­ven­ce 428 (99,8 %). Hlav­ním sle­do­va­ným cí­lem byl ku­mu­la­tivní vý­skyt těch­to udá­los­tí: cel­ko­vé úmr­tí z ja­kých­ko­liv pří­čin, opa­ko­va­ný in­farkt myo­kar­du, cév­ní moz­ko­vá pří­ho­da ne­bo re­vasku­la­ri­za­ce (PCI či aorto­ko­ro­nární by­pass–CABG).

Vý­sled­ky jsou uve­de­ny v tab. 11 a na gra­fu 5.

Tab. 11. Konečné cíle studie PRAGUE 2 (Kumulativní výskyt v 5 letech sledování).
Konečné cíle studie PRAGUE 2 (Kumulativní výskyt v 5 letech sledování).

Kaplanova-Meierova křivka výskytu kombinovaného cíle ve studii PRAGUE 2 (přežití, bez CMP, bez recidivy IM, bez revaskularizace).
Graf 5. Kaplanova-Meierova křivka výskytu kombinovaného cíle ve studii PRAGUE 2 (přežití, bez CMP, bez recidivy IM, bez revaskularizace).

Zá­věr

5le­té sle­do­vá­ní ne­moc­ných ze stu­die Pra­gue 2 jed­no­znač­ně uká­za­lo dlou­ho­do­bý pro­spěch pri­már­ní angioplasti­ky opro­ti trombo­lý­ze, a to i v pří­pa­dech, kdy ne­moc­ný byl pře­vá­žen z re­gio­nál­ních ne­moc­nic do ka­tetri­začních la­bo­ra­to­ří, je-li do­ba pře­vo­zu do 90 mi­nut od sta­no­ve­ní diagnó­zy akut­ní­ho in­fark­tu myo­kar­du. Krát­ko­do­bý pří­zni­vý vý­sle­dek (morta­li­ta do 30 dnů) byl sle­do­ván i 5le­tým pro­spě­chem. Na zá­věr pro­fe­sor Wi­dimský do­dá­vá, že by mě­la být úz­kost­ně do­dr­žo­vá­na se­kun­dár­ní pre­ven­ce ne­moc­ných po in­fark­tu myo­kar­du

prof. MUDr. Jind­řich Špi­nar, CSc., FESC1

prof. MUDr. Ji­ří Ví­to­vec, CSc., FESC2

1 In­ter­ní kardio­lo­gická kli­ni­ka LF MU a FN Br­no, pra­co­viš­tě Bo­hu­ni­ce

2 1. in­ter­ní kardioangio­lo­gická kli­ni­ka LF MU a FN u sv. An­ny, Br­no

jspinar@fnbrno.cz


Štítky
Dětská kardiologie Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 3

2007 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se