Praktické aspekty a novinky ve farmakologické léčbě arytmií


Practical aspects and news in pharmacological treatment of arrhythmias

In the field of arrhythmias it is possible to follow a continuous development of pharmacological treatment and above all non-pharmacological treatment. The review of treatment of bradycardias with essential indications for electrophysiological examination and radiofrequency ablation is given separately. Electrophysiological and clinical aspects of new antiarrhythmics are set forth. A practical review of diagnostics, general fundamentals of pharmacotherapy of arrhythmias and practical approaches of pharmacological treatment of supraventricular tachycardias and ventricular tachycardias is also given in this article.

Keywords:
bradyarrhythmia – tachyarrhythmia – diagnostics – electrophysiology – radiofrequency ablation – pharmacotherapy

news


Autoři: P. Heinc
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2005, 7(1): 10-16

Souhrn

V oblasti arytmií lze sledovat neustálý vývoj farmakologické a především nefarmakologické léčby. Samostatně je podán přehled léčby bradykardií se základními indikacemi elektrofyziologického vyšetření a radiofrekvenční ablace. Jsou uvedeny elektrofyziologické i klinické aspekty nových antiarytmik. Je podán praktický pohled na diagnostiku, všeobecné zásady farmakoterapie arytmií a praktické postupy farmakologické léčby u supraventrikulárních tachykardií i komorových tachykardií.

Klíčová slova:
bradyarytmie – tachyarytmie – diagnostika – elektrofyziologie – radiofrekvenční ablace – novinky ve farmakoterapii

Úvod

Po­ru­chy srdeč­ní­ho ryt­mu před­sta­vu­jí dnes jed­nu z vel­mi čas­tých po­tí­ží ne­moc­ných a v pří­pa­dě ma­ligních arytmií nej­čas­těj­ší pří­či­nu náh­lých úmr­tí. Svou sympto­ma­tičností i zá­važností nu­tí k stá­lé­mu hle­dá­ní no­vých a účin­něj­ších antia­rytmik i k hle­dá­ní dal­ších ne­farma­ko­lo­gických pří­stu­pů k je­jich ře­še­ní. Vzhle­dem k rych­los­ti vý­vo­je v ně­kte­rých ob­las­tech arytmo­lo­gie je vhod­né mít pře­hled o sou­čas­ných mož­nos­tech léč­by i prak­tic­ké diagnosti­ky arytmií.

Bra­dya­rytmie

Ve farma­ko­lo­gické léč­bě bra­dya­rytmií ne­do­šlo v po­sled­ních de­se­ti­le­tích k žád­ným změ­nám a léč­ba spo­čí­vá v ne­farma­ko­lo­gické léč­bě po­mo­cí tr­va­lé kardiosti­mu­la­ce. Zá­klad­ním aspek­tem u bra­dya­rytmií je z prak­tic­ké­ho hle­dis­ka sta­no­ve­ní zá­važ­nos­ti a ur­če­ní nut­nos­ti tr­va­lé kardiosti­mu­la­ce. Bra­dya­rytmie, kte­ré ve­dou k zá­sta­vě srd­ce v dů­sled­ku si­noatriální ne­bo atrio­ventri­ku­lární blo­ká­dy, způ­so­bu­jí sympto­ma­to­lo­gii synkop, pre­synkop, či ko­lapsů. Po­ma­lá sr­deč­ní frek­ven­ce bez ně­ko­li­kavte­ři­no­vých zástav ve­de vět­ši­nou k ná­ma­ho­vé duš­nos­ti. V pra­xi se mů­že­me se­tkat s ce­lou řa­dou bra­dya­rytmií, ale léč­ba těch­to po­ruch ryt­mu je in­di­ko­vá­na jen pro sym­pto­ma­tic­ké bra­dya­rytmie. Z to­ho­to dů­vo­du je zá­sad­ní dát ná­lez bra­dya­rytmií do sou­vis­los­ti se sympto­ma­ti­kou [1,2]. Léč­ba ja­ké­ko­li for­my akut­ní bra­dya­rytmie je jed­no­du­chá a spo­čí­vá v do­čas­né kardiosti­mu­la­ci. Po­kud do­čas­ná sti­mu­la­ce ne­ní do­stup­ná, ne­bo jde o mé­ně zá­važ­nou for­mu bra­dya­rytmie (bez synko­py), lze vést farma­ko­te­ra­pii po­dá­ním atro­pi­nu v dáv­ce 1 mg i.v. s opa­ko­va­nou dáv­kou bě­hem 3 mi­nut do ma­xi­mál­ní dáv­ky 3 mg ne­bo isopre­na­li­nem v dáv­ce 2–20 μg/min dle frek­venč­ní od­po­vě­di.

Po­dle čes­kých zá­sad pro im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­rů a de­fibri­lá­to­rů je vel­mi zjed­no­du­še­ně in­di­ko­vá­na im­plan­ta­ce kardiosti­mu­lá­to­ru pro sym­pto­ma­tic­ké bra­dya­rytmie, asysto­lie tr­va­jí­cí dé­le než 3 vte­ři­ny, zá­chyt sr­deč­ní frek­ven­ce pod 40/min, ne­bo asympto­ma­tická a sym­pto­ma­tic­ká blo­ká­da II. a III. stup­ně [3,4]. Do­ku­men­to­va­né bra­dya­rytmie ne­jsou indi­ko­vá­ny k elektro­fy­zio­lo­gické­mu vy­šet­ře­ní, je­li­kož zá­važ­nost bra­dya­rytmie jsme schop­ni ur­čit z po­vrcho­vé­ho EKG zá­zna­mu a z ko­re­la­ce se sympto­ma­ti­kou. Po­kud bra­dya­rytmie ne­jsou jed­no­znač­ně indi­ko­vá­ny k tr­va­lé kardiosti­mu­la­ci, pak ne­po­dá­vá­me žád­né bra­dy­kardi­zu­jí­cí lé­ky. Far­ma­ko­lo­gic­ká pe­ro­rální léč­ba ipratro­piem (Itrop tbl.) je si­ce mož­ná, ale po­kud je bra­dy­kardie sym­pto­ma­tic­ká, pak je indi­ko­va­ná tr­va­lá kardiosti­mu­la­ce, pro­to­že dlou­ho­do­bá far­ma­ko­lo­gic­ká léč­ba Itro­pem je vy­so­ce ná­klad­ná (cca 20 000Kč/rok) a vět­ši­nou v dů­sled­ku svých ved­lej­ších účin­ků vý­raz­ně­ji kva­li­tu ži­vo­ta ne­zvy­šu­je. In­di­ka­ce elektro­fy­zio­lo­gické­ho vy­šet­ře­ní při po­de­zře­ní na bra­dya­rytmickou pří­či­nu je pou­ze u synko­pální sympto­ma­ti­ky. Elektro­fy­zio­lo­gické vy­šet­ře­ní mů­že od­ha­lit pří­či­nu pře­chod­ných bra­dya­rytmií indi­ko­va­ných ná­sled­ně k tr­va­lé kardiosti­mu­la­ci, ale da­le­ko čas­tě­ji od­ha­lu­je ta­chya­rytmickou pří­či­nu synkop [5].

Zá­klad­ní in­di­ka­ce elektro­fy­zio­lo­gickýchvy­šet­ře­ní a ra­diofrekvenčních abla­cí

Dnes jsou in­di­ka­cí elektro­fy­zio­lo­gických vy­šet­ře­ní prak­tic­ky jen synko­py a ta­chya­rytmie. V pří­pa­dě synkop se indi­ku­jí k elektro­fy­zio­lo­gické­mu vy­šet­ře­ní jen synko­py, kte­ré ne­jsou vy­svět­li­tel­né ani po vy­čer­pá­ní všech neinva­zivních vy­šet­ře­ní, což v pra­xi zna­me­ná echo­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní, elektro­kardiogra­fické vy­šet­ře­ní včet­ně Holte­ro­vy mo­ni­to­ra­ce, zá­tě­žo­vou ergo­metrii, test na na­klo­ně­né ro­vi­ně (HUTT), ma­sáž ka­ro­tid a neuro­lo­gické vy­šet­ře­ní. Na zá­kla­dě diagnosti­ko­va­né skry­té blo­ká­dy je ne­moc­ný indi­ko­ván k implanta­ci kardiosti­mu­lá­to­ru, v pří­pa­dě vy­vo­la­né ma­ligní arytmie je ne­moc­ný vět­ši­nou indi­ko­ván k implanta­ci de­fibri­lá­to­ru, což před­sta­vu­je pro ne­moc­né­ho prognosticky pod­stat­ně účin­něj­ší léč­bu, než je léč­ba far­ma­ko­lo­gic­ká [6–8].

Nej­čas­těj­ší in­di­ka­cí elektro­fy­zio­lo­gických vy­šet­ře­ní jsou v dneš­ní do­bě ta­chya­rytmie: po vy­vo­lá­ní arytmie se ur­čí me­cha­niz­mus a lo­ka­li­za­ce sub­strá­tu od­po­věd­né­ho za tu­to arytmii a ná­sle­du­je ra­diofrekvenční abla­ce (RFA) [9]. Vzhle­dem k to­mu, že při elektro­fy­zio­lo­gických vy­šet­ře­ních je mož­no vy­vo­lat ví­ce ty­pů ta­chya­rytmií, je dů­le­ži­tá elektro­kardiogra­fická do­ku­men­ta­ce kli­nických ta­chya­rytmií. Pro­to se k elektro­fy­zio­lo­gické­mu vy­šet­ře­ní indi­ku­jí pře­de­vším ne­moc­ní s do­ku­men­to­va­nou ta­chya­rytmií, aby by­lo mož­no ra­diofrekvenční abla­cí od­stra­nit ta­chya­rytmii, kte­rá kli­nic­ky ne­moc­né­ho sku­teč­ně ob­tě­žu­je a ne­do­šlo k od­stra­ně­ní pou­ze nekli­nické ta­chya­rytmie.

Za po­mo­ci ra­diofrekvenční abla­ce je dnes mož­no po­tla­čit ne­bo zce­la od­stra­nit vět­ši­nu všech arytmií s vý­jim­kou po­ly­morfních ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií (KT) a fibri­la­cí ko­mor (FIK). U ně­kte­rých arytmií je té­měř 100% efekt, u ji­ných je efekt niž­ší [10,11]. Zá­klad­ní roz­díl me­zi farma­ko­te­ra­pií a ra­diofrekvenční abla­cí je ten, že u řa­dy ta­chya­rytmií je ra­diofrekvenční abla­ce léč­bou ku­ra­tivní, za­tím­co farma­ko­te­ra­pie zů­sta­ne v ro­vi­ně pa­lia­tivních ře­še­ní. Pro níz­ké pro­cen­to zá­važ­něj­ších kom­pli­ka­cí (pod 1%) se u ta­chya­rytmií, kde se úspěš­nost blí­ží 100 %, stá­va­jí ra­diofrekvenční abla­ce lé­čeb­nou me­to­dou 1. vol­by [12,13]. Jed­ná se pře­de­vším o ty­to sym­pto­ma­tic­ké ta­chya­rytmie: flutter sí­ní (FLS) I. ty­pu, atrio­ventri­ku­lární no­dální reentry ta­chy­kardie (AVNRT), atrio­ventri­ku­lární reentry ta­chy­kardie (AVRT) a idio­pa­tické ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie. Všech­ny ostat­ní ta­chya­rytmie jsou indi­ko­vá­ny pri­már­ně k farma­ko­lo­gické léč­bě a ablační ře­še­ní se vo­lí až po se­lhá­ní farma­ko­lo­gické léč­by.

Ta­chya­rytmie

No­vin­ky ve farma­ko­te­ra­pii

Pů­vod­ní­mi lé­ky, kte­ré mě­ly pro­ka­za­tel­ný antia­rytmický úči­nek, by­la antia­rytmi­ka ze sku­pi­ny IA. Ta­to antia­rytmi­ka mě­la čet­né ved­lej­ší účin­ky a efekt na 1roč­ní udr­že­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu byl např. u fibri­la­ce sí­ní ko­lem 50% [14]. Antia­rytmi­ka ze sku­pin IC a III by­la lé­pe to­le­ro­vá­na a efek­tiv­něj­ší [15]. Ani ta­to antia­rytmi­ka však ne­jsou ide­ál­ní, je­li­kož sni­žu­jí kontrakti­li­tu a ovliv­ňu­jí vo­di­vost pře­vodní­ho sys­té­mu. Amio­da­ron, kte­rý má ty­to ne­žá­dou­cí vlast­nos­ti nej­mé­ně vy­jád­ře­ny, má za­se vy­so­ký vý­skyt ne­kardiálních ved­lej­ších účin­ků [16]. Ma­xi­mum úsi­lí je v po­sled­ních le­tech vě­no­vá­no vý­vo­ji antia­rytmik III. tří­dy, kde jsou sle­do­vá­ny pře­de­vším 2 pa­ra­met­ry – antia­rytmický úči­nek a ovliv­ně­ní morta­li­ty ne­moc­ných. Antia­rytmický úči­nek je zkou­mán pře­de­vším na nej­roz­ší­ře­něj­ší a nejkomplexnější supra­ventri­ku­lární arytmii, kte­rou je fibri­la­ce sí­ní a morta­li­ta je sle­do­vá­na pře­de­vším u ne­moc­ných po pro­dě­la­ném in­fark­tu myo­kar­du, ne­bo u ne­moc­ných se sr­deč­ní sla­bos­tí v ana­mné­ze při níz­ké ejekční frak­ci, je­li­kož ti­to ne­moc­ní jsou nej­ví­ce ohro­že­ni ma­ligní­mi arytmie­mi. Z no­vých antia­rytmik III. tří­dy by­ly morta­litní stu­die za­tím pro­ve­de­ny pou­ze u do­fe­ti­li­du a azi­mi­li­du. Ty­to morta­litní stu­die ne­pro­ká­za­ly ani po­zi­tiv­ní ani ne­ga­tiv­ní vliv na morta­li­tu ne­moc­ných s vý­raz­ně sní­že­nou funk­cí le­vé ko­mo­ry u do­fe­ti­li­du a u ne­moc­ných po in­fark­tu myo­kar­du u azi­mi­li­du.

V pří­pa­dě vý­zku­mu antia­rytmické­ho účin­ku by­la ja­ko vulne­ra­bilní pa­ra­metr u fibri­la­ce sí­ní sta­no­ve­na krát­ká efek­tiv­ní refrakterní pe­rio­da (ERP) sí­ní [17]. Pro­to je veš­ke­ré úsi­lí po­sled­ních 10 let smě­řo­vá­no k hle­dá­ní tzv. čis­tých antia­rytmik III. tří­dy, kte­rá spe­ci­fic­ky pro­dlu­žu­jí re­po­la­ri­za­ci pro­dlou­že­ním refrakterní pe­rio­dy. Od těch­to antia­rytmik se oče­ká­vá, že bu­de mi­ni­ma­li­zo­ván je­jich vliv na kontrakti­li­tu, exci­ta­bi­li­tu a vo­di­vost. Pro­dlou­že­ní re­po­la­ri­zační fá­ze ve­de k pro­dlou­že­ní vlno­vé dél­ky, a tím se sni­žu­je po­čet reentry okru­hů. To­ho je do­sa­že­no blo­ká­dou jed­not­li­vých kom­po­nent draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu, ne­bo akti­va­cí ně­kte­rých kom­po­nent vápní­ko­vé­ho či so­dí­ko­vé­ho ka­ná­lu. Zvlášt­ní vlast­nos­tí ně­ko­li­ka antia­rytmik III. tří­dy je tzv. „re­verse–use de­pendence“ (frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek) [18]. Jde o fe­no­mén, při kte­rém má da­ný pre­pa­rát ma­xi­mál­ní úči­nek při po­ma­lé frek­ven­ci sr­deč­ní, za­tím­co při vyš­ších srdeč­ních frek­ven­cích se je­ho úči­nek mi­ni­ma­li­zu­je. Efekt je te­dy při vyš­ších frek­ven­cích li­mi­to­ván, a na­víc se vy­tvá­ří pre­dis­po­zi­ce vzni­ku torsa­des de pointes (TdP). Ta­to pre­dis­po­zi­ce je způ­so­be­na ná­růstem disperze refrakte­rit při po­ma­lém ryt­mu pře­de­vším me­zi pře­vodním sys­té­mem a ostat­ním myokardem. Ta­to he­te­ro­ge­ni­ta refrakte­rit vy­vo­lá abnorma­li­ty na kon­ci re­po­la­ri­za­ce, kdy vzni­ka­jí čas­né ná­sled­né de­po­la­ri­za­ce, kte­ré spouš­tě­jí TdP [19]. Nej­dů­le­ži­těj­ším fak­to­rem to­ho­to pů­so­be­ní je nej­spí­še rych­lost vaz­by na ionto­vé ka­ná­ly a ki­ne­ti­ka jed­not­li­vých ionto­vých ka­ná­lů. Lé­ky s rych­le na­stu­pu­jí­cí blo­ku­jí­cí ak­ti­vi­tou vy­ka­zu­jí ma­xi­mum účin­ku již při po­ma­lých frek­ven­cích, za­tím­co lé­ky s po­ma­lým ná­stu­pem blo­ku­jí­cí ak­ti­vi­ty do­sa­hu­jí ma­xi­ma účin­ku až při vyš­ších frek­ven­cích srdeč­ních a mi­ni­ma­li­zu­je se je­jich proa­rytmický efekt při fy­zio­lo­gic­kých frek­ven­cích.

V rám­ci ki­ne­ti­ky jed­not­li­vých ionto­vých ka­ná­lů by­lo zjiš­tě­no, že po­ma­lá (IKs) a rych­lá (IKr) kom­po­nen­ta draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu ma­jí roz­díl­ný vliv na re­po­la­ri­za­ci po­dle sr­deč­ní frek­ven­ce. Rych­lá kom­po­nen­ta draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (IKr) do­sa­hu­je vy­rov­na­né­ho sta­vu a má ma­xi­mum své­ho pů­so­be­ní při po­ma­lých frek­ven­cích, za­tím­co po­ma­lá kom­po­nen­ta draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (IKs) je při těch­to frek­ven­cích ne­úpl­ně akti­vo­vá­na a na­opak má ma­xi­mum své­ho pů­so­be­ní při rych­lých frek­ven­cích [20,21]. Lé­ky, kte­ré blo­ku­jí IKr, ma­jí nej­vět­ší úči­nek při niž­ších srdeč­ních frek­ven­cích, za­tím­co lé­ky, kte­ré blo­ku­jí IKs, ma­jí nej­vět­ší úči­nek při vyš­ších srdeč­ních frek­ven­cích.

So­ta­lol

Me­zi antia­rytmi­ka čis­tě III. tří­dy, kte­rá pů­so­bí na ví­ce ka­ná­lech, pat­ří so­ta­lol. Be­tablo­ku­jí­cí úči­nek se ob­je­vu­je při niž­ších koncentra­cích než úči­nek III. tří­dy [22]. Oba účin­ky jsou vzta­že­ny k dáv­ce antia­rytmi­ka. So­ta­lol kli­nic­ky leh­ce pro­dlu­žu­je PR a QT in­ter­val a zpo­ma­lu­je sr­deč­ní frek­ven­ci [23]. Ne­ga­tiv­ní inotropní efekt je jen mír­ný [24,25], nic­mé­ně čím hor­ší je funk­ce le­vé ko­mo­ry, tím ví­ce se ten­to efekt uplat­ňu­je [26]. Tím, že se ne­vá­že na plazma­tické pro­tei­ny, ne­vy­tvá­ří prak­tic­ky žád­né in­ter­ak­ce s os­tat­ní­mi lé­ky. Intra­ve­nózní po­dá­ní je pod­stat­ně mé­ně účin­né na kon­ver­zi fibri­la­ce sí­ní (FS) ne­bo FLS než u ibu­ti­li­du i fle­kai­ni­du [27–29]. Table­to­vá for­ma k dlou­ho­do­bé­mu udr­že­ní je při­bliž­ně stej­ně efek­tiv­ní v dáv­ce 2x 80 mg ja­ko pro­pa­fe­non ne­bo fle­kai­nid, ale je mé­ně efek­tiv­ní než amio­da­ron [30–34]. Ved­lej­ší účin­ky jsou shod­né s be­tablo­ká­to­ry a na­víc ma­jí ur­či­té ri­zi­ko vzni­ku TdP. Pře­de­vším při léč­bě ko­mo­ro­vých arytmií je ri­zi­ko vzni­ku TdP zá­vis­lé na dáv­ce. TdP vzni­ka­jí vět­ši­nou na po­čát­ku léč­by, v prů­bě­hu léč­by je tře­ba zvý­še­ně dbát na rov­no­vá­hu elektro­ly­tů a při re­nální insu­fi­cienci je tře­ba adek­vát­ně re­du­ko­vat dáv­ky so­ta­lo­lu.

Do­fe­ti­lid

Se­lektivně inhi­bu­je rych­lou kom­po­nen­tu draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (IKr), a tím pro­dlu­žu­jí tr­vá­ní akč­ní­ho po­ten­ciá­lu a efek­tiv­ní refrakterní pe­rio­dy v sí­ních a ko­mo­rách bez ovliv­ně­ní pře­vodní­ho sys­té­mu [35,36]. Pro­dlu­žu­je QT in­ter­val v zá­vis­los­ti na dáv­ce, bez ovliv­ně­ní PR in­ter­va­lu, HV in­ter­va­lu ne­bo QRS in­ter­va­lu. Do­fe­ti­lid má frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek „re­verse–use de­pendence“ hlav­ně při vyš­ších koncentra­cích [37,38]. Do­fe­ti­lid ne­má žád­ný ne­ga­tiv­ní inotropní efekt ani při špat­né funk­ci le­vé ko­mo­ry [39]. V 8 stu­di­ích s do­fe­ti­li­dem by­la efekti­vi­ta na pře­ve­de­ní FLS 66% a FS 28%, při­tom TdP se ob­je­vi­ly ve 4,2 %. Intra­ve­nózní po­dá­ní do­fe­ti­li­du je vy­so­ce efekt­ní pro ver­zi FLS, ale mé­ně efekt­ní pro ver­zi FS. Pe­ro­rální do­fe­ti­lid je efekt­ní jak ke kon­ver­zi perzistu­jí­cí FS ne­bo FLS, tak i k udr­že­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu [40,41]. Je­di­ným zá­važ­ným ved­lej­ším účin­kem je vznik TdP, kte­ré vzni­ka­jí do 50 mi­nut od za­čát­ku infu­ze, ne­bo do 3 dnů po na­sa­ze­ní pe­ro­rální léč­by [41,42]. To­to ri­zi­ko je 3–4krát vět­ší u žen, vyš­ší je při sr­deč­ní sla­bos­ti a při re­nální insu­fi­cienci. Ve stu­dii DIAMOND se pro­ká­zal efekt do­fe­ti­li­du na kon­ver­zi i udr­že­ní FS/FLS u ne­moc­ných s níz­kou ejekční frak­cí, a při­tom je­ho po­dá­ní ne­mě­lo vliv na cel­ko­vou morta­li­tu a na­opak re­stau­ra­ce si­nu­so­vé­ho ryt­mu signi­fi­kantně morta­li­tu sní­ži­la [43]. Léč­ba by mě­la být jis­tě za­há­je­na za 3den­ní hospi­ta­li­zační observa­ce [44]. Za­tím ne­by­la pro­ká­zá­na pri­már­ní pre­ven­ce náh­lé smr­ti u ne­moc­ných se sr­deč­ní sla­bos­tí, po in­fark­tu myo­kar­du ne­bo u ne­moc­ných se se­trva­lou ko­mo­ro­vou ta­chy­kardií či fibri­la­cí ko­mor (FIK) v ana­mné­ze.

Ibu­ti­li­de

Exis­tu­je pou­ze v intra­ve­nózní for­mě a má pro­ka­za­tel­ný vliv na kon­ver­zi FLS a FIS. Pro­dlu­žu­je ERP sí­ní prak­tic­ky při všech frek­ven­cích –  ne­má frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek „re­verse–use de­pendence“. Akti­va­cí so­dí­ko­vé­ho ka­ná­lu (INa–s) a blo­ká­dou IKr pro­dlu­žu­je QT in­ter­val v zá­vis­los­ti na dáv­ce [45,46]. Efek­tiv­ní dáv­ka je 1–2 mg. Je pod­stat­ně efekt­něj­ší na kon­ver­zi FLS (64 %) než na kon­ver­zi FS (33 %) –  po­dob­ně ja­ko do­fe­ti­lid – a ke kon­ver­zi vět­ši­nou do­chá­zí bě­hem 30 mi­nut [29,47]. Za­tím se je­ví ja­ko nej­efek­tiv­něj­ší lék na kon­ver­zi FLS. Je pod­stat­ně efek­tiv­něj­ší než so­ta­lol, pro­pa­fe­non, amio­da­ron a pro­cai­na­mid [29,48,49]. Je­ho po­dá­ní usnad­ňu­je efekt elekt­ric­ké kardio­verze [50]. Ved­lej­ší účin­ky jsou mír­né, TdP se ob­je­vu­je ve 3,5 %, a to v prv­ních 40 mi­nu­tách a čas­tě­ji u žen, v pří­tom­nos­ti sr­deč­ní sla­bos­ti ne­bo při bra­dy­kardii [51].

Azi­mi­lid

Jde o lék, kte­rý blo­ku­je so­dí­ko­vý ka­nál, vápní­ko­vý ka­nál a rych­lou i po­ma­lou slož­ku draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu. Z hu­mán­ních stu­dií jsou roz­po­ru­plné vý­sled­ky efek­ti­vi­ty stran udr­že­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu po kon­ver­zi FS/FLS a bez­peč­nos­ti po­dá­ní azi­mi­li­du [52]. Azi­mi­lid je vel­mi dob­ře to­le­ro­ván, má vel­mi níz­ké pro­cen­to ved­lej­ších účin­ků, včet­ně TdP [53]. Nic­mé­ně morta­litní stu­die ne­moc­ných po in­fark­tu myo­kar­du nepro­ká­za­la zlep­še­ní ani zhor­še­ní morta­li­ty po azi­mi­li­du [53].

Dro­ne­da­ron

Jde o ne­jo­do­va­ný de­ri­vát amio­da­ro­nu, kte­rý má po­dob­né mno­ho­čet­né pů­so­be­ní na membrá­nách myocy­tů [54]. Pro­dlu­žu­je ve­de­ní AV uz­lem, tr­vá­ní sti­mu­lo­va­né­ho QRS kom­ple­xu a ERP sí­ní i ko­mor. Má frek­venč­ně ob­rá­ce­ný úči­nek „re­verse–use de­pendence“ na ERP sí­ní i ko­mor s vět­ším vy­jád­ře­ním při vyš­ších frek­ven­cích [55]. Po­dob­ně ja­ko amio­da­ron ho­mo­ge­ni­zu­je re­po­la­ri­za­ci myo­kar­du a po­tla­ču­je vznik TdP vy­vo­lá­va­né ji­ný­mi lé­ky [56]. Zvlášt­nos­tí je, že intra­ve­nózně po­da­ný dro­ne­da­ron zkra­cu­je ko­mo­ro­vou re­po­la­ri­za­ci, za­tím­co pe­ro­rální po­dá­ní ji pro­dlu­žu­je. Ve stu­di­ích se zví­řa­ty se za­tím ne­pro­ká­zal proa­rytmo­genní efekt po in­fark­tu myo­kar­du Je­ho antia­rytmický i pre­ven­tiv­ní úči­nek se ny­ní inten­ziv­ně zkou­má v kli­nických stu­di­ích.

Zá­vě­ry vý­zku­mu no­vých antia­rytmik

Od čis­tých antia­rytmik III. tří­dy se oče­ká­va­lo na­le­ze­ní ideál­ní­ho lé­ku. Je­jich vý­voj však oče­ká­vá­ní ne­spl­nil, i když si ně­kte­ré na­šly pre­fe­ro­va­né mís­to ve farma­ko­lo­gické léč­bě. Zvláš­tě intra­ve­nózní ibu­ti­lid se mů­že po­užít k urgent­ní ver­zi akut­ně vznik­lé arytmie v pří­pa­dě, že ji­ná antia­rytmi­ka jsou kontraindi­ko­vá­na a mů­že slou­žit ja­ko antia­rytmi­kum 1. vol­by pro ver­zi flutte­ru sí­ní. Dro­ne­da­ron se i přes své ur­či­té ri­zi­ko in­duk­ce TdP zva­žu­je ja­ko lék 2. vol­by pro dlou­ho­do­bou pre­ven­ci fibri­la­ce sí­ní v pří­pa­dech, kdy ostat­ní antia­rytmi­ka se­lha­la ne­bo jsou kontraindi­ko­vá­na. Pre­ven­tiv­ní stu­die s no­vý­mi antia­rytmi­ky za­tím chy­bí, nic­mé­ně v léč­bě 1. vol­by u ma­ligních arytmií zů­sta­ne zřej­mě ješ­tě dlou­ho im­plan­ta­ce de­fibri­lá­to­ru.

V sou­čas­né de­ká­dě pro­bí­há řa­da stu­dií s vý­še uve­de­ný­mi antia­rytmi­ky i s dal­ší­mi no­vý­mi antia­rytmi­ky, ja­ko je te­di­sa­mil, amba­si­lid a ji­né, nic­mé­ně je­jich do­sa­vad­ní úči­nek ne­pře­vy­šu­je uve­de­né, i když od vý­sled­ků stu­dií se opět hod­ně oče­ká­vá. To­to oče­ká­vá­ní je dá­no tím, že pů­so­bí i na ji­né kom­po­nen­ty ionto­vých ka­ná­lů, kte­ré jsou pří­tom­ny na­pří­klad jen v sí­ních a ne­jsou pří­tom­ny v ko­mo­rách. To je pří­pad ultra­rychlé kom­po­nen­ty draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu (IKur) a draslí­ko­vé­ho ka­ná­lu senzi­tivní­ho k ace­tylcho­li­nu (IKach 57,58). Tím­to způ­so­bem by by­lo mož­no ovliv­nit re­po­la­ri­za­ce v sí­ních bez ri­zi­ka vzni­ku ko­mo­ro­vých arytmií. Ko­neč­ně od no­vých lé­ků, kte­ré jsou mo­di­fi­ka­cí sou­čas­ných efekt­ních antia­rytmik (dro­ne­da­ron), se úpra­vou je­jich mo­le­ku­ly (de­jo­di­za­ce mo­le­ku­ly amio­da­ro­nu) oče­ká­vá stej­ný ne­bo vět­ší efekt (blo­ká­da ně­ko­li­ka ionto­vých ka­ná­lů) při ome­ze­ní či od­stra­ně­ní ved­lej­ších účin­ků.

Dia­gnos­ti­ka

Zá­sad­ní pro vol­bu léč­by ta­chya­rytmií, včet­ně vý­bě­ru opti­mál­ní­ho antia­rytmi­ka, je ne­zbyt­né ur­če­ní ty­pu arytmie. Při diagnosti­ce je tře­ba nej­dří­ve roz­li­šit ta­chy­kardii supra­ventri­ku­lární od ko­mo­ro­vé. To­to lze jed­no­du­še roz­li­šit šíř­kou QRS kom­ple­xu: při KT jsou QRS kom­ple­xy ši­ro­ké, za­tím­co při supra­ventri­ku­lární ta­chy­kardii (SVT) jsou QRS kom­ple­xy úz­ké. Ši­ro­ké QRS kom­ple­xy mo­hou být při supra­ventri­ku­lární ta­chy­kardii jen v pří­pa­dě pří­tom­né preexci­ta­ce při WPW synd­ro­mu ne­bo v pří­tom­nos­ti blo­ká­dy ně­kte­ré­ho z Ta­wa­ro­vých ra­mé­nek. V pří­pa­dě ta­chy­kardie s ši­ro­kým QRS vel­mi obec­ně roz­li­šu­je­me SVT od KT vzta­hem P vln ke QRS kom­ple­xům a osou sr­deč­ní. Po­kud pro­ká­že­me sí­ňo­ko­mo­ro­vou di­so­cia­ci, je dia­gnó­za KT jis­tá. Po­kud je sr­deč­ní osa v roz­me­zí –90 až –180 stup­ňů a/ne­bo QRS kom­ple­xy ve svo­dech V4–V6 jsou pre­do­mi­nantně ne­ga­tiv­ní a/ne­bo ve svo­dech V2–V6 je nej­mé­ně v 1 svo­du tvar ko­mo­ro­vé­ho kom­ple­xu QR, pak je dia­gnó­za KT vy­so­ce prav­dě­po­dob­ná (obr. 1). Kro­mě uve­de­né­ho však exis­tu­je i ně­ko­lik dal­ších algo­ritmů k di­fe­renciální diagnosti­ce KT. Po­kud jsme diagnosti­ko­va­li SVT, pak mu­sí­me sta­no­vit, o ja­ký typ ta­chya­rytmie jde. Roz­dě­le­ní všech ty­pů SVT uka­zu­je tab. 1. Re­la­tiv­ně snad­no lze roz­poz­nat FS a FLS po­dle pří­tom­ných fibri­lačních a flutte­ro­vých vln. Po­kud vy­lou­čí­me ty­to frekventní SVT (FS a FLS), pak jsme schop­ni ur­čit typ zbý­va­jí­cích ta­chy­kardií zjed­no­du­še­ně roz­dě­le­ním na ta­chy­kardie s dlou­hým RP in­ter­va­lem a s krát­kým RP in­ter­va­lem. Ta­chy­kardie s krát­kým RP in­ter­va­lem jsou ty, u kte­rých je P vl­na patr­na za QRS kom­ple­xem v 1. po­lo­vi­ně roz­dě­le­né­ho in­ter­va­lu R–R a ta­chy­kardie s dlou­hým RP jsou ty, u nichž je P vl­na patr­na za QRS kom­ple­xem ve 2. po­lo­vi­ně roz­dě­le­né­ho in­ter­va­lu R–R (obr. 2).

Komorová tachykardie. Průkaz atrioventrikulární disociace v případě tachykardie se širokým QRS-komplexem je zcela jistá známka svědčící pro komorovou tachykardii. V tomto případě je frekvence komor 120/min a frekvence síní 45/min.
Obr. 1. Komorová tachykardie. Průkaz atrioventrikulární disociace v případě tachykardie se širokým QRS-komplexem je zcela jistá známka svědčící pro komorovou tachykardii. V tomto případě je frekvence komor 120/min a frekvence síní 45/min.

Rozdělení tachykardií dle RP-intervalu. V horní části obrázku je běžící atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, kde začátek P-vln leží v 1. polovině RR intervalu – jde tedy o tachykardii s krátkým RP intervalem a P-vlny začínají dříve jak 90 ms od začátku QRS-komplexu, proto lze prakticky vyloučit ortodromní atrioventrikulární reentry tachykardii. V dolní části obrázku při sinusovém rytmu je dlouhý RP-interval, podobně jak by tomu bylo při sinusové tachykardii, která se prezentuje dlouhým RP-intervalem.
Obr. 2. Rozdělení tachykardií dle RP-intervalu. V horní části obrázku je běžící atrioventrikulární nodální reentry tachykardie, kde začátek P-vln leží v 1. polovině RR intervalu – jde tedy o tachykardii s krátkým RP intervalem a P-vlny začínají dříve jak 90 ms od začátku QRS-komplexu, proto lze prakticky vyloučit ortodromní atrioventrikulární reentry tachykardii. V dolní části obrázku při sinusovém rytmu je dlouhý RP-interval, podobně jak by tomu bylo při sinusové tachykardii, která se prezentuje dlouhým RP-intervalem.

Tab. 1.

Me­zi supra­ventri­ku­lární reentry ta­chy­kardie s dlou­hým RP in­ter­va­lem pat­ří si­nu­so­vé ta­chy­kardie, sí­ňo­vé ta­chy­kardie, aty­pická AVNRT a PJRT. Vzhle­dem k to­mu, že aty­pická AVNRT a zvláš­tě PJRT se vy­sky­tu­jí ve­li­ce zříd­ka, lze si je při dif. dg. ty­pu arytmie od­mys­let, a tím při ta­chy­kardii s dlou­hým RP roz­li­šu­je­me od se­be vlast­ně jen si­nu­so­vé ta­chy­kardie od sí­ňo­vých. To­to roz­li­še­ní je již cel­kem jed­no­du­ché – při si­nu­so­vé ta­chy­kardii mu­sí být mor­fo­lo­gie P vln ve všech 12 svo­dech po­vrcho­vé­ho EKG shod­ná s morfo­lo­gií P vln při si­nu­so­vém ryt­mu. Po­kud se li­ší mor­fo­lo­gie P vln, byť jen v je­di­ném svo­du, pak se jed­ná o sí­ňo­vou ta­chy­kardii (obr. 3, 4).

Sinusová reentry tachykardie. Morfologie P-vln v posledních 3 stazích při sinusovém rytmu je ve všech 12 svodech shodná s morfologií P-vln při tachykardii zobrazené v prvních 4 stazích, kdy tachykardie končí prakticky skokem, na rozdíl od nepřiměřené sinusové tachykardie, která by končila pozvolna.
Obr. 3. Sinusová reentry tachykardie. Morfologie P-vln v posledních 3 stazích při sinusovém rytmu je ve všech 12 svodech shodná s morfologií P-vln při tachykardii zobrazené v prvních 4 stazích, kdy tachykardie končí prakticky skokem, na rozdíl od nepřiměřené sinusové tachykardie, která by končila pozvolna.

Síňová tachykardie. V prvních 6 QRS-komplexech běží síňová tachykardie, poslední 3 QRS-komplexy představují sinusový rytmus. Morfologie P-vln při tachykardii se liší od morfologie P-vln při sinusovém rytmu prakticky jen ve svodu I, nicméně to stačí k diagnostice síňové tachykardie s vyloučením možnosti sinusové tachykardie.
Obr. 4. Síňová tachykardie. V prvních 6 QRS-komplexech běží síňová tachykardie, poslední 3 QRS-komplexy představují sinusový rytmus. Morfologie P-vln při tachykardii se liší od morfologie P-vln při sinusovém rytmu prakticky jen ve svodu I, nicméně to stačí k diagnostice síňové tachykardie s vyloučením možnosti sinusové tachykardie.

Me­zi supra­ventri­ku­lární reentry ta­chy­kardie s krát­kým RP in­ter­va­lem pat­ří při vý­še uve­de­ném al­go­rit­mu prak­tic­ky jen ty­pic­ká AVNRT a ortodromní AVRT. Roz­li­še­ní me­zi ni­mi je za­lo­že­no na vzdá­le­nos­ti za­čát­ku P vl­ny za za­čát­kem kom­ple­xu QRS. Za­čí­ná-li P vl­na do 90 ms od za­čát­ku QRS kom­ple­xu, jde té­měř jis­tě o ty­pic­kou AVNRT; po­kud je za­čá­tek P vl­ny v 1. po­lo­vi­ně R–R in­ter­va­lu, ale po­zdě­ji než 100 ms po za­čát­ku QRS kom­ple­xu, pak jde vět­ši­nou o ortodromní AVRT (obr. 5, 6).

Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT). Šipky ukazují na negativní morfologii P-vln těsně za QRS komplexem ve svodech II, III, VF, což potvrzuje diagnózu typické AVNRT. Začátek P vln je dobře patrný < 80 ms za začátkem QRS-komplexu v 1. hrudním svodu – C1.
Obr. 5. Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT). Šipky ukazují na negativní morfologii P-vln těsně za QRS komplexem ve svodech II, III, VF, což potvrzuje diagnózu typické AVNRT. Začátek P vln je dobře patrný < 80 ms za začátkem QRS-komplexu v 1. hrudním svodu – C1.

Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT) – ortodromní forma. Posledních 9 QRS-komplexů je následováno P-vlnami (označené šipkami), které jsou 160 ms za počátkem QRS-komplexu, nicméně leží v 1. polovině RR-intervalu a jde tedy o tachykardii s krátkým RP-intervalem. Vzdálenost P-vln více jak 90 ms od začátku QRS-komplexu odlišuje tuto arytmii od typické AV nodální reentry tachykardie.
Obr. 6. Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT) – ortodromní forma. Posledních 9 QRS-komplexů je následováno P-vlnami (označené šipkami), které jsou 160 ms za počátkem QRS-komplexu, nicméně leží v 1. polovině RR-intervalu a jde tedy o tachykardii s krátkým RP-intervalem. Vzdálenost P-vln více jak 90 ms od začátku QRS-komplexu odlišuje tuto arytmii od typické AV nodální reentry tachykardie.

Vše­obec­né zá­sa­dy lé­čeb­ných mož­nos­tí

Zá­klad­ní­mi mož­nost­mi léč­by ta­chya­rytmií jsou farma­ko­te­ra­pie a RFA. Farma­ko­te­ra­pie i RFA jsou lé­čeb­né me­to­dy, kte­ré jsou schop­ny ovliv­nit prak­tic­ky všech­ny ty­py ta­chya­rytmií a v zá­sa­dě se po­stu­pu­je v sou­čas­né pra­xi tak, že nej­dří­ve zku­sí­me ovliv­nit arytmie farma­ko­lo­gicky, a po­kud ta­to léč­ba se­lhá­vá, pak indi­ku­je­me ablační ře­še­ní [9]. Arytmie, u nichž lze RFA po­užít ja­ko lé­čeb­nou me­to­du 1. vol­by, jsou uve­de­ny vý­še. V pří­pa­dě farma­ko­te­ra­pie je tře­ba si uvě­do­mit, zda od ní oče­ká­vá­me ukon­če­ní arytmie a na­sto­le­ní si­nu­so­vé­ho ryt­mu, zda chce­me (z ja­ké­ho­ko­li dů­vo­du) pou­ze udr­žet při­mě­ře­nou frek­ven­ci ko­mor při po­ne­cha­né ta­chya­rytmii, ne­bo zda chce­me z dlou­ho­do­bé­ho po­hle­du udr­žet si­nu­so­vý ryt­mus. Obec­ně lze ří­ci, že s vý­jim­kou uzlo­vých ta­chy­kardií (si­nu­so­vá ta­chy­kardie, AVNRT a PJRT) se k akut­ní kon­ver­zi na si­nu­so­vý ryt­mus (SR) po­uží­va­jí antia­rytmi­ka I. a III. tří­dy v pa­rente­rální for­mě a k dlou­ho­do­bé­mu udr­že­ní SR stej­ná antia­rytmi­ka v table­to­vé for­mě.

Léč­ba supra­ventri­ku­lárních ta­chy­kardií

Z prak­tic­ké­ho po­hle­du lze nej­po­uží­va­něj­ší antia­rytmi­ka u nás roz­dě­lit na 2 tro­ji­ce lé­ků, pře­de­vším po­dle to­ho, za ja­kým stra­te­gic­kým úče­lem je chce­me po­užít. Obec­ně prv­ní tro­ji­ci antia­rytmik po­uží­vá­me ke kon­tro­le sr­deč­ní frek­ven­ce při bě­ží­cí re­zis­tent­ní SVT a dru­hou tro­ji­ci po­uží­vá­me pře­de­vším ke kon­ver­zi SVT na SR a k udr­že­ní SR.

Prv­ní tro­ji­ci tvo­ří be­tablo­ká­to­ry, nondi­hydro­py­ri­di­no­vé kalcio­vé blo­ká­to­ry (ve­ra­pa­mil ne­bo diltia­zem) a di­gi­ta­lis [59,60]. Ta­to tro­ji­ce antia­rytmik se po­uží­vá pře­de­vším ke zpo­ma­le­ní atrio­ventri­ku­lární­ho (AV) pře­vo­du na ko­mo­ry, a te­dy k udr­že­ní při­mě­ře­né frek­ven­ce ko­mor u všech bě­ží­cích SVT (nej­čas­tě­ji u FS a FLS) [61]. Nej­čas­tě­ji uží­va­né pre­pa­rá­ty z té­to tro­ji­ce uka­zu­je tab. 2. Za kon­tro­lo­va­nou frek­ven­ci ko­mor se po­va­žu­je frek­ven­ce 60–80/min v kli­du a 90–115/min při mír­né ná­ma­ze [61]. Vzhle­dem k to­mu, že ty­to pre­pa­rá­ty ma­jí afi­ni­tu k si­nu­so­vé­mu uz­lu i k atrio­ventri­ku­lární­mu uz­lu, indi­ku­jí se ta­ké dle stra­te­gie ja­ko lé­ky 1. vol­by ke kon­ver­zi na SR a k udr­že­ní SR u SVT využí­va­jí­cích ke své­mu udr­že­ní ty­to uz­ly s vý­jim­kou AVRT (si­nu­so­vá ta­chy­kardie, AVNRT, PJRT) [62].

Tab. 2.

Dru­hou tro­ji­ci tvo­ří kla­sic­ká antia­rytmi­ka I. a III. tří­dy – pro­pa­fe­non (I. tří­da), so­ta­lol a amio­da­ron (III. tří­da). Ta­to tro­ji­ce antia­rytmik se po­uží­vá pře­de­vším ke kon­ver­zi arytmie na SR (pa­rente­rální for­ma) a k udr­že­ní SR (pe­ro­rální for­ma). Nej­čas­tě­ji uží­va­né pre­pa­rá­ty po­uží­va­né ke kon­ver­zi arytmie na SR uka­zu­jí tab. 3, 4 a dáv­ko­vá­ní antia­rytmik k udr­že­ní SR uka­zu­jí tab. 5 a 6. Tro­ji­ce je po­řa­do­vě se­řa­ze­na po­dle antia­rytmických účin­ků a ved­lej­ších účin­ků. Pro­pa­fe­non má re­la­tiv­ně men­ší antia­rytmický úči­nek, ale sou­čas­ně i nej­mé­ně ved­lej­ších účin­ků, za­tím­co amio­da­ron je nejpo­tentnější antia­rytmi­kum, ale má rov­něž nej­vět­ší ved­lej­ší účin­ky [63–67]. Z to­ho­to po­hle­du je evi­dent­ní, že čím mé­ně zá­važ­ná bu­de ta­chya­rytmie, tím mé­ně po­tent­ní lék (s nej­niž­ší­mi ved­lej­ší­mi účin­ky) se po­uži­je ja­ko lék prv­ní vol­by. U té­to tro­ji­ce lé­ků je tře­ba po­čí­tat i s proa­rytmo­genním efek­tem, kte­rý se snad­ně­ji uplat­ňu­je u ne­moc­ných se struk­tu­rál­ním one­moc­ně­ním srd­ce (SOS) [63].

Tab. 3.

Tab. 4.

Tab. 5.

Tab. 6.

Za zvlášt­ní zmín­ku sto­jí léč­ba FIS. Co se tý­ká antia­rytmické léč­by, pla­tí vše, co by­lo uve­de­no vý­še, te­dy pro kon­tro­lu frek­ven­ce 1. tro­ji­ce antia­rytmik, k pre­ven­ci re­ci­div 2. tro­ji­ce. Z uve­de­né­ho sché­ma­tu je tře­ba upo­zor­nit, že u ne­moc­ných s WPW syndro­mem by se ne­mě­la po­uží­vat 1.tro­ji­ce lé­ků z dů­vo­du po­ten­ci­ál­ní­ho ri­zi­ka vzni­ku FIK při FIS (v pří­tom­nos­ti su­pervo­di­vé pří­datné drá­hy). U flutte­ru sí­ní by se před plá­no­va­ným po­dá­ním pro­pa­fe­no­nu ne­bo sou­čas­ně s pro­pa­fe­no­nem měl po­dat ve­ra­pa­mil ne­bo be­tablo­ká­tor k pre­ven­ci rych­lé frek­ven­ce ko­mor v pří­pa­dě, že by ne­do­šlo po po­dá­ní pro­pa­fe­no­nu k pře­ve­de­ní flutte­ru sí­ní na SR. Ri­zi­ko pro ne­moc­né s tou­to arytmií je však pře­de­vším v tromboembo­lické ne­mo­ci, pro­to je tře­ba ne­moc­né u pa­ro­xysmálních fo­rem a u chro­nic­ké FIS tr­va­le anti­koa­gu­lo­vat [68].

Léč­ba ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií

Při léč­bě ko­mo­ro­vých arytmií je tře­ba sta­no­vit pří­tom­nost a zá­važ­nost struk­tu­rál­ní­ho one­moc­ně­ní srd­ce. Obec­ně lze ří­ci, že zá­važ­nost ko­mo­ro­vých arytmií stou­pá se zá­važností srdeč­ní­ho struk­tu­rál­ní­ho one­moc­ně­ní [69]. Za zá­važ­né ko­mo­ro­vé arytmie se po­klá­da­jí se­tr­va­lé ko­mo­ro­vé ta­chy­kardie, flutter ko­mor a fibri­la­ce ko­mor. Zá­važ­nost ne tak kom­plex­ních fo­rem ko­mo­ro­vých arytmií, ja­ko jsou kuple­ty ko­mo­ro­vých extra­systol až bě­hy ne­setrva­lých ko­mo­ro­vých ta­chy­kardií, hod­no­tí­me po­dle je­jich sympto­ma­tičnosti a pře­de­vším po­dle zá­važ­nos­ti zá­klad­ní­ho struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní. Pro­to na­pří­klad sym­pto­ma­tic­ký kup­let ko­mo­ro­vých extra­systol u je­din­ce bez zjev­né­ho struk­tu­rál­ní­ho one­moc­ně­ní ne­hodno­tí­me ja­ko zá­važ­nou arytmii, za­tím­co sym­pto­ma­tic­ký kup­let ko­mo­ro­vých extra­systol v pří­tom­nos­ti těž­ší­ho struk­tu­rál­ní­ho po­sti­že­ní s níz­kou ejekční frak­cí mu­sí­me hod­no­tit ja­ko zá­važ­nou arytmii.

Zá­klad­ní stra­te­gií v léč­bě ko­mo­ro­vých ta­chya­rytmií je, že po­kud ne­jde o zá­važ­né ko­mo­ro­vé arytmie, pak se léč­ba za­čí­ná be­tablo­ká­to­ry. Zá­važ­něj­ší ko­mo­ro­vé arytmie jsou lé­če­ny dru­hou tro­ji­cí antia­rytmik, ev. v kom­bi­na­ci s be­tablo­ká­to­ry, nic­mé­ně pře­de­vším v pří­tom­nos­ti zá­važ­něj­ší­ho struk­tu­rál­ní­ho srdeč­ní­ho one­moc­ně­ní mu­sí být je­jich efekt peč­li­vě ově­řen buď holte­rovskou mo­ni­to­ra­cí, ne­bo pro­gra­mo­va­nou sti­mu­la­cí ko­mor.

Léč­ba ne­moc­ných se zá­važ­ný­mi ko­mo­ro­vý­mi arytmie­mi pat­ří dnes do spe­cia­li­zo­va­ných cen­ter, ne­boť jen zde je mož­no indi­ko­vat op­ti­mál­ní léč­bu im­plan­ta­cí de­fibri­lá­to­rů, bi­ventri­ku­lárních sti­mu­lá­to­rů, léč­bu po­mo­cí ra­diofrekvenčních abla­cí i even­tu­ál­ně op­ti­mál­ní antia­rytmickou farma­ko­lo­gickou léč­bu na zá­kla­dě elektro­fy­zio­lo­gických i ko­ro­na­rogra­fických ná­le­zů.

Zá­věr

V dů­sled­ku vý­vo­je no­vých antia­rytmik a s pro­gre­siv­ním vý­vo­jem ne­farma­ko­lo­gických mož­nos­tí ovliv­ně­ní arytmií je tře­ba stá­le aktua­li­zo­vat po­vě­do­mí lé­ka­řů o op­ti­mál­ním ře­še­ní arytmií. Vzhle­dem k to­mu, že kardio­centra, i když dis­po­nu­jí stá­le šir­ší­mi mož­nos­ti ná­klad­né léč­by, ma­jí ome­ze­né mož­nos­ti léč­by ros­tou­cí­ho množ­ství ne­moc­ných, je tře­ba ce­loplošně opti­ma­li­zo­vat léč­bu a vý­běr ne­moc­ných indi­ko­va­ných ke slo­ži­těj­ším vý­ko­nům. K to­mu by měl slou­žit sou­čas­ný pře­hled mož­nos­tí diagnosti­ky a léč­by ne­moc­ných s arytmie­mi.

MUDr. Pe­tr Heinc, Ph.D.

I. in­ter­ní kli­ni­ka FN a UP, Olo­mouc

doc. MUDr. Petr Heinc, Ph.D.


Narodil se 28.10.1954. Promoval na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v roce 1979. V letech 1979–1991 pracoval jako sekundární lékař na interním oddělení OÚNZ v Prostějově a od roku 1991 pracuje na I. interní klinice Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. V letech 1991–1996 působil jako odborný asistent a od roku 1996 vykonává funkci zástupce přednosty kliniky. Ve funkčním období 1995–1997 byl zvolen předsedou Pracovní skupiny pro arytmie a kardiostimulaci České kardiologické společnosti a od roku 1999 byl opakovaně členem výboru této pracovní skupiny. Pracovní zaměření: kardiologie, invazivní elektrofyziologie, radiofrekvenční katétrové ablace, kardiostimulace, ICD, echokardiografie. Odborný růst: 1982 – atestace I. stupně z vnitřního lékařství, 1987 – atestace z kardiologie, 2000 – obhájil disertační práci – Ph.D. 47 publikací v odborných časopisech, z toho 1 v zahraničí.


Zdroje

1. Di­Marco JP, Philbrick JT. Use of ambu­la­to­ry electro­cardiogra­fic (Holter) mo­ni­to­ring. Ann Intern Med 1990; 113: 53–68.

2. So­vo­vá E, Doupal V, Lukl J. Srov­ná­ní po­uži­tí dvou pří­stro­jů pro dlou­ho­do­bou mo­ni­to­ra­ci EKG při vy­šet­řo­vá­ní srdeč­ních arytmií. Vnitř Lék 2001; 47(10): 670–673.

3. Gre­go­ra­tos G, Cheitlin MD, Connil A et al. ACC/AHA guide­li­nes for implanta­tion of cardiac pa­ce­ma­kers and antiarrhythmia de­vi­ces: a re­port of the ACC/AHA Task Force on Practi­ce Guide­li­nes (Committee on Pa­ce­ma­kers Implanta­tion). J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1175–206.

4. Zá­sa­dy pro implanta­ci kardiosti­mu­lá­to­rů a implanta­bilních kardio­vertrů – de­fibri­lá­to­rů. Cor Va­sa 1997; 39(2; Suppl K): 35–42.

5. Zi­pes DP, Di­Marco JP, Gillettte P et al. Guide­li­nes for cli­ni­cal intra­cardiac electrophy­sio­lo­gic stu­dies and cathe­ter abla­tion pro­ce­du­res. AHA/ACC Task Force re­port. Circu­la­tion 1995; 92: 673–91.

6. Moss AJ, Hall WJ, Cannon DS et al. Impro­ved survi­val with an implanted de­fibrilla­tor in pa­tients with co­ro­na­ry di­sea­se at high risk for ventri­cu­lar arrhythmias. N Engl J Med 1996; 335(26): 1933–1940.

7. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A rando­mi­zed stu­dy of the pre­vention of sudden death in pa­tients with co­ro­na­ry arte­ry di­sea­se. Multi­center Unsustai­ned Ta­chy­cardia Trial Investi­ga­tors. N Engl J Med 1999; 341(25): 1882–1890.

8. Kautzner J. Léč­ba a pre­ven­ce náh­lé sr­deč­ní smr­ti – reál­ný cíl? JA­MA–CS 1999; 7: 820–821.

9. Heinc P. Ro­le ka­tetro­vé abla­ce u supra­ventri­ku­lárních ta­chya­rytmií. In: Lukl V, Heinc P et al. Mo­der­ní léč­ba arytmií. Pra­ha: Gra­da 2001: 119–135.

10. Hindricks G. The Multi­center Euro­pean Ra­diofre­guency Survey (MERFS): compli­ca­tons of ra­diofre­quency abla­tion of arrhythmias. Eur Heart J 1993; 14: 1644–1653.

11. Calkins H, Yong P, Miller JM et al. Cathe­ter abla­tion of accesso­ry pathways, atrio­ventri­cu­lar no­dal reentry ta­chy­cardia, and the atrio­ventri­cu­lar junction: fi­nal re­sults of a prospecti­ve, multi­center cli­ni­cal trial. Circu­la­tion 1999; 99(2): 262–270.

12. Ca­patto R, Kuck KH. Cathe­ter abla­tion in the year 2000. Curr Opin Cardiol 2000; 15: 29–40.

13. Mo­ra­dy F. Ra­dio–fre­quency abla­tion as treatment for cardiac arrhythmias. N Engl J Med 1999; 340: 534–544.

14. An­der­son J. Acu­te treatment of atrial fibrilla­tion and flutter. J Am Coll Cardiol 1996; 17: 17–21.

15. Waldo A, Prystowsky EN. Drug treatment of atrial fibrilla­tion in the ma­na­ged era. Am J Cardiol 1998, 81(5; Suppl C): 23–29.

16. Podrid PJ. Amio­da­ro­ne: Reeva­lua­tion of an old drug. Ann Int Med 1995; 122(9): 689–700.

17. The Si­ci­lian Gam­bit. A new approach to the classi­fi­ca­tion of antiarrhythmic drugs ba­sed on their actions on arrhythmo­ge­nic me­cha­nisms. Eur Heart J 1991; 12(10): 1112–1131.

18. Hondeghem LM, Sny­ders DJ. Class III antiarrhythmic agents ha­ve a lot of po­tential but a long way to go. Circu­la­tion 1990; 81: 686–690.

19. Antze­le­vith C, Si­cou­ri S. Cli­ni­cal re­le­van­ce of cardiac arrhythmias ge­ne­ra­ted by afterde­po­la­ri­za­tions. J Am Coll Cardiol 1994; 23(1): 259–277.

20. Jurkie­wicz NK, Sangui­netti MC. Ra­te–de­pendent pro­longa­tion of cardiac ac­ti­on po­tentials by a metha­ne­sulfo­na­ni­li­de class III antiarrhythmic agent: Spe­ci­fic block of ra­pidly acti­va­ting de­layed recti­fier K current by do­fe­ti­li­de. Circ Res 1993; 72(1): 75–83.

21. Wang Z, Fermi­ni B, Nattel S. De­layed recti­fier outward current and re­po­la­ri­za­tion in hu­man atrial myocy­tes. Circ Res 1993; 73(2): 276–285.

22. Woosley RL, Hardey JT, Wang T et al. Concentra­tion response re­la­tions for the multiple antiarrhythmic actions of so­ta­lol. Am J Cardiol 1990; 65(2; Suppl A): 22–27.

23. Anasta­siou–Na­na MI, Gilbert EM, Miller RH et al. Use­fulness of DL so­ta­lol for suppression of chro­nic ventri­cu­lar arrhythmias. Am J Cardiol 1991; 67: 511–516.

24. Thu­ma­la A, Harnmermeister KE, Campbell WB et al. He­mo­dy­na­mic stu­dies with so­ta­lol in men performed at rest, du­ring exerci­se and du­ring right ventri­cu­lar pa­cing. Am Heart J 1971; 82(4): 439–447.

25. Lloyd EA, Char­les RG, Gordon–GD et al. Be­ta–blocka­de by so­ta­lol in early myocardial infarction decrea­ses ventri­cu­lar arrhythmias without increa­sing left ventri­cu­lar vo­lu­me. S Afr Med J 1988; 74(1): 5–10.

26. Winters SL, Ku­kin M, Pe E et al. Effect of oral so­ta­lol on syste­mic he­mo­dy­na­mics and programmed electri­cal sti­mu­la­tion in pa­tients with ventri­cu­lar arrhythmias and structu­ral heart di­sea­se. Am J Cardiol 1993; 72(4; Suppl A): 38–43.

27. Sung RJ, Tan HL, Ka­ra­gou­nis L et a1. Intra­ve­nous so­ta­lol for the termi­na­tion of supra­ventri­cu­lar ta­chy­cardia and atrial fibrilla­tion and flutter. A multi­center, rando­mi­zed, double–blind, pla­ce­bo controlled stu­dy. So­ta­lol Multi­center Studv Group. Am Heart J 1995; 129(4): 739–748.

28. Vos MA, Go­litsin SR, Stangl K et al. Su­pe­rio­ri­ty of ibu­ti­li­de (a new class III agent) over DL–so­ta­lol in converting atrial flutter and fibrilla­tion. Heart 1998; 79(6): 568–573.

29. Poelzl G, Kratzer H, Ebner A et al. Prospecti­ve compa­ri­son of fle­cai­ni­de ver­sus so­ta­lol for imme­dia­te cardio­version of atrial fibrilla­tion. Am J Cardiol 1998; 81(12): 1450–1454.

30. Benditt DG, Williams JH, Jin J et al. Mainte­nance of si­nus rhythm with oral DL so­ta­lol the­ra­py in pa­tients with sympto­ma­tic atrial fibrilla­tion and/or atrial flutter. Am J Cardiol 1999; 84: 270–277.

31. Reimold SC, Cantillon CO, Friedman PL et al. Pro­pa­fe­no­ne ver­sus so­ta­lol for suppression of re­current sympto­ma­tic atrial fibrilla­tion. Am J Cardiol 1993; 71(7): 558–563.

32. Lee SH, Chen S.A, Tai DT et al. Compa­ri­son of oral pro­pa­fe­no­ne and so­ta­lol as an ini­tial treatment in pa­tients with sympto­ma­tic pa­ro­xysmal atrial fibrilla­tion. Am J Cardiol 1997; 79: 905–908.

33. Ca­runchio A, Fe­ra MS, Mazza A et al. A compa­ri­son between fle­cai­ni­de and so­ta­lol in the pre­vention of re­currences of pa­ro­xysmal atrial fibrilla­tion. G Ital Cardiol 1995; 25(1): 51–68.

34. Roy D, Ta­la­jic M, Do­ri­an P et al. Amio­da­ro­ne to pre­vent re­currence of atrial fibrilla­tion. N Engl J Med 2000; 343(13): 913–920.

35. Rasmussen HS. Do­fe­ti­li­de, a no­vel class 3 antiarrhythmic agent. J Cardio­vasc Pharma­col 1992; 20: 96–104.

36. Tham TCK, Mac Lennan BA, Burke M et al. Pharma­co­dy­na­mics and pharma­co­ki­ne­tics of the class III antiarrhythmic agent do­fe­ti­li­de in hu­mans. J Cardio­vasc Pharma­col 1993; 21: 507–512.

37. De­mo­lis GM, Funck–Brenta­no C, Ro­pers JR et al. Influence of do­fe­ti­li­de on QT in­ter­val du­ra­tion and dispersion at va­rious heart ra­tes du­ring exerci­se in hu­mans. Circu­la­tion 1996; 94(7): 1592–1599.

38. Ko­wey PR, Ma­rinchack RA, Rials SJ et al. Pharma­co­lo­gic and pharma­co­ki­ne­tic pro­fi­le of the class 3 antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol 1997; 80(Suppl G): 16–23.

39. Na­de­ma­nee K, Bailey WM, O'Neill G et al. Electrophy­sio­lo­gic and he­mo­dy­na­mic effects of do­fe­ti­li­de in pa­tients with depressed ventri­cu­lar function: A rando­mi­zed, double–blind, pla­ce­bo–controlled stu­dy. PA­CE 1998; 21: 867.

40. Singh SN, Zab1 RG, Yellen LG et al. Effi­ca­cy and sa­fe­ty of oral do­fe­ti­li­de in converting to and maintai­ning si­nus rhythm in pa­tients with chro­nic atrial fibrilla­tion or atrial flutter. The sympto­ma­tic atrial fibrilla­tion investi­ga­ti­ve re­search on do­fe­ti­li­de (SA­FI­RE–D) stu­dy. Circu­la­tion 2000; 102: 2385–2390.

41. Campbell T, Greenbaum RA, Channer KS et al. Morta­li­ty in pa­tients with atrial fibrilla­tion –1 year follow up of EME­RALD (Euro­pean and Austra­lian Multi­center Eva­lua­tion Re­search of Atrial Fibrilla­tion Do­fe­ti­li­de). J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 154.

42. Norgaard BL, Watchell K, Christensen PD et al. Effi­ca­cy and sa­fe­ty of intra­ve­nously admi­niste­red do­fe­ti­li­de in acu­te termi­na­tion of atrial fibrilla­tion and flutter: A multi­center, rando­mi­zed, double–blind, pla­ce­bo–controlled trial. Am Heart J 1999; 137(6): 1062–1069.

43. Pe­dersen OD, Bagger H, Keller N et al. Effi­ca­cy of do­fe­ti­li­de in the treatment of atrial fibrilla­tion–flutter in pa­tients with re­du­ced left ventri­cu­lar functions. A Da­nish Investi­ga­tions of Arrhythmia and Morta­li­ty ON Do­fe­ti­li­de (DIAMOND) substu­dy. Circu­la­tion 2001; 104(3): 292–295.

44. Pratt CM, Ruskin JN, Friedrieck T. Do­fe­ti­li­de use in atrial fibrilla­tion: A treatment stra­te­gy to mi­ni­mi­ze proarrhythmic risk. (Abstract). J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 154.

45. Lee KS. Ibu­ti­li­de, a new compound with po­tent class 3 antiarrhythmic acti­vi­ty, acti­va­tes a slow inward Na+ current in guinea pig ventri­cu­lar cells. J Pharma­col Exp Ther 1998; 262(1): 99–108.

46. Yang T, Sny­ders DJ, Ro­den DM. Ibu­ti­li­de, a metha­ne­sulfo­na­ni­li­de antiarrhythmic, is a po­tent blocker of the ra­pidly–acti­va­ting de­layed recti­fier K current (I,U) in AT–1 cells. Circu­la­tion 1995; 91: 216–221.

47. Murray KT. Ibu­ti­li­de. Circu­la­tion 1998; 97: 493–497.

48. Volgman AS, Carberry PA, Stambler BS. Conversion effi­ca­cy and sa­fe­ty of intra­ve­nous ibu­ti­li­de compa­red with intra­ve­nous pro­cai­na­mi­de in pa­tients with atrial flutter or fibrilla­tion. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1414–1419.

49. Tai ChT, Chen SA, Feng AN et al. Electropharma­co­lo­gic effect of class I and class III antiarrhythmia drugs on ty­pi­cal atrial flutter. Circu­la­tion 1998; 97: 1935–1945.

50. Oral K, Souza JJ, Mi­chaud GF et al. Fa­ci­li­ta­ting transtho­ra­cic cardio­version of atrial fibrilla­tion with ibu­ti­li­de pretreatment. N Engl J Med 1999; 340(24): 1849–1854.

51. Ko­wey PR, VanderLugt JR, Lu­de­rer JR. Sa­fe­ty and risk/be­ne­fit ana­ly­sis of ibu­ti­li­de for acu­te cardio­version of atrial fibrilla­tion/flutter. Am J Cardiol 1996; 78(8; Suppl A): 46–52.

52. Pritchett E, Pa­ge R. Conno­ly S et al. Antiarrhythmic effects of azi­mi­li­de in atrial fibrilla­tion: Effi­ca­cy and do­se–response. Azi­mi­li­de Supra­ventri­cu­lar Arrhythmia Pro­gram (SVA–)3 Investi­ga­tors. J Am Coll Cardiol 2000; 36(3): 794–802.

53. Camm AJ, Pratt CM, Schwartz PJ et al. Morta­li­ty in pa­tients after a re­cent myocardial infarction. A rando­mi­zed, pla­ce­bo–controlled trial of azi­mi­li­de using heart ra­te va­ria­bi­li­ty for risk stra­ti­fi­ca­tion. Circu­la­tion 2004; 109(8): 990–996.

54. Manning AS, Bruy­ninckx C, Ramboux J et al. SR 33589, a new amio­da­ro­ne–li­ke agent: Effect on ische­mia and re­perfu­sion–indu­ced arrhythmias in anesthe­si­zed rats. J Cardio­vasc Pharma­col 1995; 26: 453–461.

55. Sun W, Sarma JSM, Singh BN. Electrophy­sio­lo­gi­cal effects of dro­ne­da­ro­ne (SR33589), a non–iodi­na­ted benzo­fu­ran de­ri­va­ti­ve, in the rabbit heart. Circu­la­tion 1999; 100: 2276–2281. do­pl­nit sva­zek

56. Verdvin SC, Vos MA, Leunissen HDM et al. Eva­lua­tion of the acu­te electrophy­sio­lo­gic effect of intra­ve­nous dro­ne­da­ro­ne, an amio­da­ron–li­ke agent, with spe­cial empha­sis on ventri­cu­lar re­po­la­ri­za­tion and acqui­red torsa­de de pointes arrhythmias. J. Cardio­vasc Pharma­col 1999; 33: 212–222.

57. Wang Z, Fermi­ni B, Nattel S. Sustai­ned de­po­la­ri­za­tion–indu­ced outward current in hu­man atrial myocy­tes: Evi­den­ce for a no­vel de­layed recti­fier K current in hu­man ventricle. Circ Res 1993; 73: 1061–1076.

58. Sa­to R, Hi­sa­to­me I, Wasserstro­me JA. Ace­tylcho­li­ne sensi­ti­ve po­tassium channels in hu­man atrial myocy­tes. Am J Phy­siol 1990; 259(6; Suppl H):1730–1735.

59. Farshi R, Kistner D, Sarma JS et al. Ventri­cu­lar ra­te control in chro­nic atrial fibrilla­tion du­ring daily acti­vi­ty and programmed exerci­se. J Am Coll Cardiol 1999; 33(2): 304–310.

60. Le­wis R, Lakha­mi M, Mo­re­land TA et al. A compa­ri­son of ve­ra­pa­mil and di­go­xin in the treatment of atrial fibrilla­tion. Eur Heart J 1987; 8(2): 148–51.

61. Rawles JM. What is meant by a „controlled“ ventri­cu­lar ra­te in atrial fibrilla­tion? Br Heart J 1990; 63: 157–61.

62. Go­mes JA, Ha­ri­man RI, Kang PS et al. Sustai­ned sympto­ma­tic si­nus no­de reentrant ta­chy­cardia: Inci­dence, cli­ni­cal signi­fi­cance, electrophy­sio­lo­gic observa­tions and the effects of anti–arrhythmic agents. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 545–557.

63. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST) investi­ga­tors. Pre­li­mi­na­ry re­port: Effect of encai­ni­de anf fle­cai­ni­de on morta­li­ty in rando­mi­zed trial of arrhythmia supression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 3321: 406–412.

64. Waldo AL, Camm AJ, de­Ruy­ter H et al. Effect of d–so­ta­lol on morta­li­ty in pa­tients with left ventri­cu­lar dysfunction after re­cent and re­mo­te myocardial infarction. Lancet 1996; 348: 7–11.

65. Fla­ker GC, Blackshear JL, McBri­de R et al. Antiarrhythmic drug the­ra­py and cardiac morta­li­ty in atrial fibrilla­tion. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 527–532.

66. Middle­kauff HR, Ste­ven­son WG, Sa­xon LA et al. Amio­da­ro­ne and torsa­des de pointes in pa­tients with advanced heart failu­re. Am J Cardiol 1995; 76(7): 499–502.

67. MacNeil DJ. The si­de effect pro­fi­le of class III antiarrhythmic drugs; fo­cus on d, l–so­ta­lol. Am J Cardiol 1997; 80(Suppl G): 90–8.

68. Pre­dictors of thromboembo­lism in atrial fibrilla­tion: II. Echo­cardiographic featu­res of pa­tients at risk. The Stro­ke Pre­vention in Atrial Fibrilla­tion Investi­ga­tors. Ann Intern Med 1992; 116(1): 6–12.

69. Kjekshus J. Arrhythmias and morta­li­ty in congesti­ve heart failu­re. Am J Cardiol 1990; 65(Suppl I): 42–48.

Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 1

2005 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se