Klinické studie ukončené, přednesené nebo publikované v poslední době


Autoři: J. Špinar;  J. Vítovec;  L. Špinarová
Vyšlo v časopise: Kardiol Rev Int Med 2005, 7(1): 25-27
Kategorie: Klinické studie

SE­NI­OR (Stu­dy of the Effects of Ne­bi­vo­lol Intervention on Outco­mes and Rehospi­ta­li­sa­tion in Se­niors with Heart Failu­re)

Eur Heart J 2005; 26(3): 215–225.

Stu­die SE­NI­OR (Stu­dy of the Effects of Ne­bi­vo­lol Intervention on Outco­mes and Re­hospi­ta­li­sa­tion in Se­niors with Heart Failu­re) 225 mě­la za cíl zhod­no­tit úči­nek ne­bi­vo­lo­lu na morbi­di­tu a morta­li­tu star­ších pa­ci­en­tů s chro­nic­kým sr­deč­ním se­lhá­ním bez ohle­du na ejekční frak­ci.

Stu­die by­la rando­mi­zo­va­ná, dvo­ji­tě za­sle­pe­ná, multi­centrická, me­zi­ná­rod­ní a hod­no­ti­la po­dá­vá­ní ne­bi­vo­lo­lu ve srov­ná­ní s po­dá­vá­ním pla­ce­ba u star­ších pa­ci­en­tů se sr­deč­ním se­lhá­ním na op­ti­mál­ní stan­dard­ní te­ra­pii. Vstup­ním kri­té­ri­em byl věk nad 70 let a sr­deč­ní se­lhá­ní de­fi­no­va­né ja­ko hos­pi­ta­li­za­ce pro městna­vé sr­deč­ní se­lhá­ní v po­sled­ních 12 mě­sí­cích, ne­bo ejekční frak­ce le­vé ko­mo­ry niž­ší než 35 % při hod­no­ce­ní v po­sled­ních 6 mě­sí­cích. Vy­lu­čo­va­cí­mi kri­té­ri­em by­lo: změ­na me­di­ka­ce srdeč­ní­ho se­lhá­ní v po­sled­ních 6 týd­nech, změ­na kardio­vasku­lární me­di­ka­ce 2 týd­ny před rando­mi­za­cí, ne­ko­ri­go­va­ná chlo­penní va­da, kontraindi­ka­ce po­dá­vá­ní be­tablo­ká­to­rů (TF pod 60/min, systo­lický tlak pod 90 mmHg), vý­znam­né ja­terní ne­bo ledvi­no­vé po­sti­že­ní, cév­ní moz­ko­vá pří­ho­da v po­sled­ních 3 mě­sí­cích, plá­no­va­ná ko­ro­nár­ní in­ter­ven­ce ne­bo ji­né zá­važ­né one­moc­ně­ní, kte­ré by sní­ži­lo pře­ží­vá­ní bě­hem stu­die.

Po­dá­vá­ní ne­bi­vo­lo­lu by­lo za­há­je­no dáv­kou 1,25 mg den­ně za po­stup­né titra­ce přes 2,5mg a 5mg dáv­ku na cí­lo­vou dáv­ku 10 mg. Dáv­ka by­la zvy­šo­vá­na po 1–2 týd­nech. Po fá­zi titra­ce ná­sle­do­va­la udržo­va­cí fá­ze, bě­hem níž by­ly ná­vště­vy ve 4. a 6. mě­sí­ci po rando­mi­za­ci a dá­le po 3 mě­sí­cích. Mi­ni­mál­ní do­ba sle­do­vá­ní by­la 12 mě­sí­ců.

Pri­már­ním cí­lem byl kom­bi­no­va­ný pa­ra­metr cel­ko­vé morta­li­ty ne­bo kardio­vasku­lární hos­pi­ta­li­za­ce. Se­kundárním cí­lem by­la cel­ko­vá morta­li­ta, kom­bi­na­ce cel­ko­vé morta­li­ty a hos­pi­ta­li­za­ce z ja­ké­ko­liv pří­či­ny, cel­ko­vá hos­pi­ta­li­za­ce, kardio­vasku­lární hos­pi­ta­li­za­ce, kom­bi­no­va­ný pa­ra­metr kardio­vasku­lární morta­li­ta ne­bo hos­pi­ta­li­za­ce z kardio­vasku­lární pří­či­ny, funk­ční ka­pa­ci­ta NY­HA a 6mi­nu­to­vý walk–test.

Vý­sled­ky: Cel­kem by­lo za­řa­ze­no 2 135 pa­ci­en­tů z 11 ze­mí. Čes­ká re­pu­bli­ka za­řa­di­la 312 pa­ci­en­tů. 7 pa­ci­en­tů by­lo ze stu­die vy­řa­ze­no. Cel­kem by­lo hod­no­ce­no 2 128 pa­ci­en­tů, 1 067 ve sku­pi­ně s ne­bi­vo­lo­lem a 1 061 v pla­ce­bo­vé sku­pi­ně. Pa­cien­ti se ne­li­ši­li v žád­ném zá­klad­ním pa­ra­met­ru.

Prů­měr­ná do­ba tr­vá­ní by­la 21 mě­sí­ců, ve sku­pi­ně ne­bi­vo­lo­lu 1 863 pa­cientských let a 1 839 pa­cientských let v pla­ce­bo­vé sku­pi­ně.

Prů­měr­ná udržo­va­cí dáv­ka by­la 7,7 mg v ne­bi­vo­lo­lo­vé sku­pi­ně a 8,5 mg v pla­ce­bo­vé sku­pi­ně. Dáv­ku rov­nou ne­bo vyš­ší než 5 mg do­sáh­lo 80 % pa­ci­en­tů ve sku­pi­ně uží­va­jí­cí ne­bi­vo­lol a 87 % pa­ci­en­tů ve sku­pi­ně uží­va­jí­cí pla­ce­bo. Dáv­ka 10 mg by­la do­sa­že­na v ne­bi­vo­lo­lo­vé sku­pi­ně u 68 % a v pla­ce­bo­vé u 80 % pa­ci­en­tů. Před­čas­né ukon­če­ní stu­die z ja­ké­ho­ko­liv ji­né­ho dů­vo­du než úmr­tí či­ni­lo u ne­bi­vo­lo­lu 27 % a u pla­ce­ba 25 %.

Pri­már­ní cíl –  kom­bi­na­ce úmr­tí ne­bo hos­pi­ta­li­za­ce z kardio­vasku­lárních pří­čin – byl ve sku­pi­ně s ne­bi­vo­lo­lem 31,1 % vs 35,3 % u pla­ce­ba (p < 0,039). Sní­že­ní abso­lut­ní­ho ri­zi­ka je 4,2%, což před­sta­vu­je po­tře­bu lé­čit (NNT) 24 pa­ci­en­tů po do­bu 21 mě­sí­ců k za­brá­ně­ní udá­los­ti (tab. 1).

Tab. 1.

Vý­sled­ky pri­már­ní­ho cí­le by­ly po­dob­né v jed­not­li­vých podsku­pi­nách: po­hla­ví, věk, ejekční frak­ce, dia­be­tes melli­tus ne­bo před­cho­zí sr­deč­ní in­farkt. Ne­by­la zde žád­ná sta­tis­tic­ká zá­vis­lost, že by ně­kte­rý z těch­to fak­to­rů ovliv­nil pří­zni­vý efekt ne­bi­vo­lo­lu.

Cel­ko­vá morta­li­ta se ve sku­pi­ně ne­bi­vo­lo­lu a pla­ce­ba ne­li­ši­la: 15,8 % vs 18,1 %, p< 0,21 (tab. 1).

Náh­lá smrt se vy­skyt­la ve sku­pi­ně ne­bi­vo­lo­lu v 36 % a v pla­ce­bo­vé sku­pi­ně ve 48 %.

Při hod­no­ce­ní ved­lej­ších účin­ků ne­by­ly na­le­ze­ny roz­dí­ly , vy­jma těch účin­ků, kte­ré jsou spo­je­ny s po­dá­vá­ním be­tablo­ká­to­rů: vyš­ší vý­skyt bra­dy­kardie a sní­že­ní vý­sky­tu angi­ny pecto­ris ne­bo ne­sta­bil­ní angi­ny. Bra­dy­kardie ja­ko dů­vod ukon­če­ní stu­die by­la pří­tom­na u 18 pa­ci­en­tů ve sku­pi­ně s ne­bi­vo­lo­lem a u 4 na pla­ce­bu.

Stu­die SE­NI­OR zavza­la star­ší pa­ci­en­ty, kte­ří jsou v lé­ko­vých stu­di­ích opo­mí­je­ni. Pří­zni­vý vliv léč­by se za­čal u pa­ci­en­tů lé­če­ných ne­bi­vo­lo­lem pro­je­vo­vat již po 6 mě­sí­cích a dá­le se pro­hlu­bo­val. Pa­cien­ti ve stu­dii SE­NI­OR lé­pe od­rá­že­jí po­pu­la­ci pa­ci­en­tů s chro­nic­kým sr­deč­ním se­lhá­ním, kte­rá je tvo­ře­na prá­vě star­ší­mi pa­ci­en­ty, pro­to­že je zná­mo, že inci­dence srdeč­ní­ho se­lhá­ní s vě­kem na­růs­tá.

Dal­ším no­vým kro­kem by­lo za­hr­nu­tí pa­ci­en­tů se za­cho­va­lou funk­cí le­vé ko­mo­ry a sr­deč­ním se­lhá­ním. O té­to sku­pi­ně pa­ci­en­tů je vel­mi má­lo úda­jů a prá­vě je­jich po­čet s při­bý­va­jí­cím vě­kem na­růs­tá. Ve stu­dii SE­NI­OR byl pro­ká­zán pří­zni­vý efekt ne­bi­vo­lo­lu jak na pa­ci­en­ty s níz­kou, tak za­cho­va­lou ejekční frak­cí le­vé ko­mo­ry. Ne­bi­vo­lol by mo­hl být pro­spěš­ný pro pa­ci­en­ty se sr­deč­ním se­lhá­ním bez ohle­du na ejekční frak­ci.

Vý­znam stu­die SE­NI­OR roz­ši­řu­je po­dá­ní be­tablo­ká­to­rů i na po­pu­la­ci pa­ci­en­tů star­ší než 70 let a je prv­ní vel­kou rando­mi­zo­va­nou prospektivní stu­dií, kte­rá při­ná­ší po­zi­tiv­ní vý­sled­ky s po­dá­vá­ním be­tablo­ká­to­ru u pa­ci­en­tů se za­cho­va­lou systo­lickou funk­cí.

PEACE (Pre­vention of Events with Angio­tensin Converting Enzy­me Inhi­bi­tionTrial)

N Engl J Med 2004; 351: 2058–2068.

PEACE (Pre­vention of Events with Angio­tensin Converting Enzy­me Inhi­bi­tion Trial) je multi­centrická, rando­mi­zo­va­ná dvo­ji­tě za­sle­pe­ná kli­nic­ká stu­die, srovná­va­jí­cí léč­bu ACEI – trando­lapri­lem ve srov­ná­ní s po­dá­vá­ním pla­ce­ba u ne­moc­ných s pro­ká­za­nou ICHS, bez zná­mek srdeč­ní­ho se­lhá­ní s ejekční frak­cí nad 0,4 (PEACE). Ne­moc­ní ne­smě­li mít ne­kon­tro­lo­va­nou hy­pertenzi, la­bil­ní dia­be­tes melli­tus či krea­ti­nin > 177 μmol/l).

Stu­die testo­va­la, zda se po­tvr­dí hy­po­té­za (pri­már­nícíl stu­die), před­po­klá­da­jí­cí účin­nost ACEI (ve srov­ná­ní s pla­ce­bem) u níz­ko ri­zi­ko­vých pa­ci­en­tů s pro­ká­za­nou ICHS na sní­že­ní úmr­tí z kardio­vasku­lárních pří­čin či sní­že­ní vzni­ku ne­fa­tální­ho in­fark­tu myo­kar­du.

Se­kundárním cí­lem stu­die byl slo­že­ný cíl: kardio­vasku­lární úmr­tí, ne­fa­tální IM a ko­ro­nár­ní re­vasku­la­ri­za­ce. Do stu­die by­lo za­hr­nu­to 8 290 ne­moc­ných (plá­no­vá­no by­lo 14 100, ale v říj­nu 1997 po za­řa­ze­ní 1 548 ne­moc­ných stee­ring committee roz­hod­la o sní­že­ní na 8 100). Ta­ké v tu do­bu byl pů­vod­ní pri­már­ní cíl změ­něn na se­kun­dár­ní.

Za­řa­zo­va­cí kri­té­ria by­la věk 50 a ví­ce let, ICHS do­ku­men­to­va­ná in­fark­tem myo­kar­du, aorto­ko­ro­nárním by­passem (CABG) ne­bo ko­ro­nár­ní angioplasti­kou (PTCA) před ví­ce než 3 mě­sí­ci, či ste­nó­zou nej­mé­ně 1 ko­ro­nár­ní tep­ny nad 50 %. Ejekční frak­ce nad 40 %, nor­mál­ní ki­ne­ti­kou le­vé ko­mo­ry při ventri­ku­logra­fii či echo­kardiogra­fickém vy­šet­ře­ní. Ne­moc­ný mu­sel to­le­ro­vat léč­bu ACE–inhi­bi­to­rem v run–in–fá­zi s ví­ce než 80% adhe­rencí k léč­bě. Dáv­ka trando­lapri­lu by­la titro­vá­na dle to­le­ran­ce do 4 mg .Vý­sled­ky stu­die PEACE uka­zu­je tab. 2.

Tab. 2.

Z ta­bul­ky je pa­tr­né, že ne­byl po­zo­ro­ván efekt na sní­že­ní pri­már­ní­ho cí­le, na cel­ko­vou morta­li­tu ne­bo na no­vý in­farkt myo­kar­du. Byl po­zo­ro­ván vý­znam­ný trend na sní­že­ní cévních moz­ko­vých pří­hod, sta­tis­tic­ky vý­znam­né sní­že­ní hospi­ta­li­za­cí či úmr­tí na sr­deč­ní se­lhá­ní a sta­tis­tic­ky vý­znam­né sní­že­ní vý­sky­tu no­vé­ho dia­be­tes melli­tus.

Vý­sled­ky stu­die PEACE by­ly pro mno­hé zkla­má­ním, po­ně­vadž se oče­ká­val po­dob­ný efekt na kardio­vasku­lární pří­ho­dy ja­ko ve stu­di­ích HO­PE ne­bo EURO­PA.

Ne­za­ne­dba­tel­ným vý­sled­kem stu­die PEACE je sní­že­ní no­vé­ho vý­sky­tu dia­be­tes melli­tus z 11,5 % na pla­ce­bu na 9,8 % na ak­tiv­ní léč­bě (p = 0,01), což je sní­že­ní o 17 %. To­to po­tvr­zu­je vý­sled­ky stu­die HO­PE, v níž ra­mipril pro­ti pla­ce­bu sní­žil vý­skyt no­vé­ho dia­be­tes melli­tus o 34 %, ne­bo vý­sled­ky stu­die ALLHAT, v níž li­si­nopril sní­žil vý­skyt no­vé­ho dia­be­tes melli­tus o 43 % pro­ti chlorta­li­do­nu a o 20 % pro­ti amlo­di­pi­nu.

CA­ME­LOT – Effect of anti­hy­pertensi­ve agents on cardio­vascu­lar events inpatients with co­ro­na­ry di­sea­se and normal blood pressu­re

JA­MA 2004; 292: 2217–26.

Stu­die CA­ME­LOT je dvo­ji­tě za­sle­pe­ná, multi­centrická stu­die, kte­rá srov­ná­vá úči­nek amlo­di­pi­nu (10 mg) ne­bo ena­lapri­lu (20 mg) opro­ti pla­ce­bu u ne­moc­ných s ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní a prů­měr­nou hod­no­tou krev­ní­ho tla­ku v ob­las­ti nor­mál­ní­ho až opti­mál­ní­ho krev­ní­ho tla­ku. Cel­kem by­lo za­řa­ze­no 1 991 ne­moc­ných s angiogra­ficky do­ku­men­to­va­nou ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní a vstup­ním diasto­lickým krev­ním tla­kem < 100 mmHg. Cel­kem 274 ne­moc­ným byl pro­ve­den intra­vasku­lární ultrazvuk (IVUSG) pro kon­tro­lu účin­ku léč­by.

Krev­ní tlak stou­pl u pla­ce­ba o 0,7/0,6 mmHg; po amlo­di­pi­nu po­kle­sl o 4,8/2,5 mmHg, po ena­lapri­lu o 4,9/2,4 mmHg (p < 0,001 pro ak­tiv­ní léč­bu vs. pla­ce­bo). Do­ba sle­do­vá­ní by­la 2 ro­ky. Hlav­ní vý­sled­ky uka­zu­je ta­bul­ka 3.

Tab. 3.

U ne­moc­ných, kte­ří pod­stou­pi­li vy­šet­ře­ní IVUSG se prů­měr­ný ate­ro­mo­vý ob­jem (PAV = percent athe­ro­ma vo­lu­me) zhor­šil o 0,5 % po amlo­di­pi­nu, 0,8 % po ena­lapri­lu a 1,3 % po pla­ce­bu, což ne­do­sáh­lo sta­tis­tic­ké vý­znam­nos­ti. U pa­ci­en­tů s TKs nad prů­mě­rem by­la progre­se PAV po amlo­di­pi­nu 0,2 % a po pla­ce­bu 2,3 % (p = 0,02). Všech­ny ostat­ní pod­sku­pi­ny ne­do­sáhly sta­tis­tic­ké vý­znam­nos­ti.

Stu­die CA­ME­LOT uká­za­la na po­měr­ně vý­znam­ný po­kles kardio­vasku­lárních pří­hod u ne­moc­ných se sta­bil­ní ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní a nor­mál­ním krev­ním tla­kem. Po­čet ne­moc­ných, kte­ré by­lo tře­ba lé­čit amlo­di­pi­nem vs pla­ce­bo, aby se za­brá­ni­lo 1 kardio­vasku­lární pří­ho­dě byl 16. Uka­zu­je se, že sou­čas­ná do­po­ru­če­ní pro kon­tro­lu hy­per­ten­ze u ne­moc­ných s ische­mickou cho­ro­bou sr­deč­ní ne­jsou do­sta­teč­ná a že by­chom krev­ní tlak mě­li sni­žo­vat mno­hem ví­ce než na hod­no­ty 149/90 mmHg.

Me­cha­niz­mus po­zi­tiv­ní­ho účin­ku amlo­di­pi­nu na kardio­vasku­lární pří­či­ny u sta­bil­ní ische­mické cho­ro­by sr­deč­ní ne­ní zce­la znám. Vzhle­dem k to­mu, že nej­vět­ší úči­nek spo­čí­val v nut­nos­ti re­vasku­la­ri­za­ce, je prav­dě­po­dob­né, že se pro­je­vil antiische­mický úči­nek amlo­di­pi­nu, kte­rý je vše­obec­ně do­po­ru­čo­va­ným antiangi­nózním lé­kem. Opro­ti to­mu ena­lapril, přes­to­že sní­žil krev­ní tlak stej­ně ja­ko amlo­di­pin, ne­má prav­dě­po­dob­ně antiangi­nózní úči­nek. Ve stu­dii CA­ME­LOT by­la (z do­sud pub­li­ko­va­ných vel­kých kli­nických stu­dií za­mě­ře­ných na ische­mickou cho­ro­bu sr­deč­ní) anti­hy­pertenzi­va amlo­di­pin a ena­lapril po­dá­vá­na ne­moc­ným s nej­niž­ším krev­ním tla­kem. Systo­lický krev­ní tlak byl o 10 mmHg niž­ší než ve stu­di­ích HO­PE či EURO­PA.

Stu­die CA­ME­LOT je tře­tí v sou­vis­lé řa­dě kli­nických stu­dií (po stu­di­ích ALLHAT a VA­LUE), jež nepro­ka­zu­jí v pří­mém srov­ná­ní vět­ší úči­nek lá­tek blo­ku­jí­cích sys­tém re­nin–angio­tenzin (ACEI či AIIA) ve srov­ná­ní s amlo­di­pi­nem.

prof. MUDr Jind­řich Špi­nar, CSc., FESC1

prof. MUDr. Ji­ří Ví­to­vec, CSc.2

MUDr. Len­ka Špi­na­ro­vá, Ph.D.2

1In­ter­ní kardio­lo­gická kli­ni­ka, FN Br­no–Bo­hu­ni­ce

2I. in­ter­ní kardioangio­lo­gická kli­ni­ka, FN U sv. An­ny, Br­no


Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie

Článek vyšel v časopise

Kardiologická revue – Interní medicína

Číslo 1

2005 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se