HIV pozitivní kojenec s plicní tuberkulózou – první případ v České republice


Pulmonary tuberculosis in HIV positive infant – first case in the Czech Republic

This case report presents a rare pulmonary tuberculosis in premature infant with congenital HIV infection, both transmitted from infant’s mother. To the best of our knowledge this is the first such a combination of infections described in the Czech Republic in infants

Key words:
congenital HIV infection, pulmonary tuberculosis, antituberculotics, antiretroviral treatment


Autoři: M. Tomášková;  P. Kabíček;  K. Křepela;  H. Houšťková
Působiště autorů: Pediatrická klinika IPVZ, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha, přednostka doc. MUDr. H. Houšťková, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2016; 71 (7-8): 351-353.
Kategorie: Aktuální téma - TBC

Souhrn

Kazuistika prezentuje případ kojence s adnátní HIV infekcí hospitalizovaného na naší klinice pro plicní TBC. Zdrojem TBC byla matka dítěte. Jedná se o první dítě s touto infekční dvojkombinací zachycený na území České republiky.

Klíčová slova:
adnátní HIV infekce, plicní tuberkulóza, antituberkulózní terapie, antiretrovirová terapie

ÚVOD

HIV infekce je celosvětově nejčastější infekční příčinou úmrtí, tuberkulóza je celosvětově druhou nejčastější infekční příčinou úmrtí. Celosvětové počty nemocných s kombinací těchto dvou fatálních onemocnění nejsou známé. Nejčastější místa výskytu koinfekce HIV a tuberkulózy jsou Afrika, Indie a východní Evropa. U nás se zřídka setkáváme s touto fatální kombinací u dospělých, u dítěte jsme se s ní setkali na našem pracovišti specializovaném na léčbu TBC u dětí poprvé.

KAZUISTIKA

Osmiměsíční dívka narozená ve 33. gestačním týdnu nesledované gravidity s adnátní HIV infekcí (5. den života 326 virových kopií HIV1 na ml, v 6 měsících věku již 500 000 virových kopií HIV1 na ml), byla přijata pro podezření na TBC plic. Rodiče dívky pochází z východní Evropy. Matka dívky je HIVHCV pozitivní, při přijetí dítěte na naše oddělení je hospitalizována na infekčním plicním oddělení pro rozsáhlou TBC plic (obr. 1).

RTG snímek plic matky při přijetí na infekční oddělení.
Fig. 1. Chest X-ray of mother on admission.
Obr. 1. RTG snímek plic matky při přijetí na infekční oddělení. Fig. 1. Chest X-ray of mother on admission.

Na RTG snímku plic děvčátka nacházíme podezřelý nález zastření v pravém horním plicním laloku (obr. 2). Dívka je týden léčena běžným antibiotikem penicilinové řady, nález na RTG snímku plic je však stacionární. Z vyšetření provedených k průkazu TBC je pozitivní Mx II (9 mm s bulózní reakcí) a Quantiferon, kultivačně je pozitivní nález Mycobacterium tuberculosis s dobrou citlivostí na běžná antituberkulotika ve vzorku z bronchoalveolární laváže.

Vstupní RTG snímek plic.
Fig. 2. Chest X-ray of infant on admission.
Obr. 2. Vstupní RTG snímek plic. Fig. 2. Chest X-ray of infant on admission.

Postupně byla zahájena antituberkulózní terapie trojkombinací antituberkulotik. Vstupně pro kontakt s TBC u matky nasazen isoniazid, poté do trojkombinace přidán rifampicin a pyrazinamid. Na kontrolním snímku plic po 6 týdnech trvá zastření v pravém horním plicním laloku. Ve spolupráci s Infekční klinikou na Bulovce po 8 týdnech antituberkulózní terapie je započata antiretrovirová terapie trojkombinací antiretrovirotik (zidovudin, lamivudin a raltegravir).

Po 12 týdnech antituberkulózní terapie je na kontrolním rentgenovém snímku plic rozvoj atelektázy (obr. 3). Je doplněno bronchoskopické vyšetření, kde byl zjištěn nález kaseifikované uzliny s granulacemi obturujícími bronchy pro pravý horní plicní lalok. I přes tuto komplikaci však zavedenou terapii neměníme. Po 16 týdnech antituberkulózní terapie je nález na RTG snímku plic zlepšen, již bez nálezu atelektázy, ale zastření v pravém horním plicním laloku trvá (obr. 4). Po 8 týdnech antiretrovirové terapie jsme provedli kontrolu virové nálože HIV, nález je 69 virových kopií HIV1 na ml.

RTG snímek plic s atelektázou po 12 týdnech antituberkulózní terapie.
Fig. 3. Chest X-ray of infant with atelectasis after 12 weeks of treatment.
Obr. 3. RTG snímek plic s atelektázou po 12 týdnech antituberkulózní terapie. Fig. 3. Chest X-ray of infant with atelectasis after 12 weeks of treatment.

RTG snímek plic po 16 týdnech antituberkulózní terapie.
Fig. 4. Chest X-ray of infant after 16 weeks of treatment.
Obr. 4. RTG snímek plic po 16 týdnech antituberkulózní terapie. Fig. 4. Chest X-ray of infant after 16 weeks of treatment.

Antituberkulózní i antiretrovirovou terapii děvčátko toleruje velmi dobře. Na standardní výživě prospívá, psychomotoricky se dobře vyvíjí. Po čtyřech měsících hospitalizace je dívka propuštěna do domácího ošetření.

DISKUSE

Pravděpodobnost rozvoje tuberkulózy u HIV pozitivní populace je cca 20–30krát větší než u HIV negativní populace. U HIV pozitivních dětí je jakákoli forma tuberkulózy indikací k zahájení antiretrovirové terapie. Antiretrovirová terapie by podle doporučení WHO měla být zahájena s odstupem 2–8 týdnů od zahájení antituberkulózní terapie, záleží na míře imunodeficitu způsobeného HIV infekcí.

HIV pozitivní děti s jakoukoli formou tuberkulózy by měly být léčeny kombinací více druhů antituberkulotik než HIV negativní děti. HIV pozitivní děti by podle doporučení WHO měly být léčeny čtyřkombinací antituberkulotik (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol) bez ohledu na závažnost tuberkulózní infekce. HIV infekce je predisponující faktor rozvoje mimoplicních forem tuberkulózy. My jsme vzhledem k celkově dobrému stavu děvčátka, klinickým nálezům a závažným rizikům nežádoucích účinků antituberkulotik obtížně identifikovatelných v dané věkové kategorii zatím přistoupili pouze k trojkombinaci antituberkulotik (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid). Jedinou komplikací v průběhu léčby byla kaseifikace uzliny v bronchu s následnou tvorbou granulací a obturací bronchů. S touto komplikací se však setkáváme i u HIV negativních dětí.

Podle veškerých doporučení by antituberkulózní terapie u HIV pozitivních dětí měla být stejně dlouhá jako u HIV negativních dětí.

Na některých pracovištích v zahraničí je tuberkulóza u dětí indikací k vyšetření HIV. U nás vzhledem ke screeningu gravidních žen o této indikaci zatím neuvažujeme.

ZÁVĚR

Jedná se o první případ dětského pacienta s touto fatální infekční dvojkombinací zachycený na našem území. Při zajištění antiretrovirové terapie a dostatečné compliance dětských pacientů a jejich rodin je celková prognóza HIV pozitivních dětí dobrá. Další vývoj tohoto dítěte je však krajně nejistý vzhledem k socioekonomickým poměrům, ze kterých pochází. Dítě nemá zdravotní pojištění, které by zajistilo dlouhodobou a nákladnou terapii. Matka dítěte udává, že má v plánu brzký návrat na Ukrajinu – v tuto chvíli je pobyt dítěte i matky na území ČR bez povolení. I přes opakované pohovory s rodiči si nejsme jisti, zda si plně uvědomují závažnost zdravotního stavu dítěte a další prognózu.

Vzhledem k vzrůstajícímu počtu HIV pozitivních jedinců v České republice je pravděpodobné, že se i u dětských pacientů budeme s kombinací HIVtuberkulózy setkávat častěji.

MUDr. Magda Tomášková

Pediatrická klinika IPVZ

1. LF UK a Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 – Krč

e-mail: magda.tomaskova@ftn.cz


Zdroje

1. Venturini E, Turkova A, Chiappini E, et al. Tuberculosis and HIV co-infection in children. BMC Infect Dis 2014; 14 (Suppl 1): S5.

2. Pillay T, Khan M, Moodley J, et al. Perinatal tuberculosis and HIV-1: considerations for resource-limited settings. Lancet Infect Dis 2004 March; 4: 155–165.

3. Schaaf HS, Thee S, van der Laan L, et al. Adverse effects of oral second-line antituberculosis drugs in children. Expert Opin Drug Saf 2016 Oct; 15 (10).

4. Regazzi M, Carvalho AC, Villani P, Matteelli A. Treatment optimization in patients co-infected with HIV and Mycobacterium tuberculosis infections: focus on drug-drug interactions with rifamycins. Clin Pharmacokinet 2014 Jun; 53 (6): 489–507.

5. Maartens G, Decloedt E, Cohen K. Effectiveness and safety of antiretrovirals with rifampicin: crucial issues for high-burden countries. Antivir Ther 2009; 14 (8): 1039–1043.

6. van Oosterhout JJ, Kumwenda JJ, Beadsworth M, et al. Nevirapine-based antiretroviral therapy started early in the course of tuberculosis treatment in adult Malawians. Antivir Ther 2007; 12 (4): 515–521.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 7-8

2016 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se