Aktuálna situácia v detskej tuberkulóze na Slovensku


The current situation in children TB in Slovakia

Tuberculosis (TBC) is the serious disease spreaded worldwide. Despite the effort of many health care organisation and national programmes tuberculosis was eradicated in no country all over the world sofar. The Slovakia has, because of the long time elaborated system in detection, treatment and monitoring of the patients, the long lasting favorable situation and downward trend in incidence of tuberculosis, and the situation in children tuberculosis is the same. There was the newborn BCG vaccination cancelled in the 2012 and since the time we notice the accumulation of the total number of tb cases and increased number of serious, hematogenously disseminated forms of tb and tb cases in small children at the age of 0 to 4 years at the same time. For the present the most often are tuberculous meningoencephalitis and tuberculous spondylodiscitis.

Key words:
tuberculosis, milliary tuberculosis, tuberculous meningitis, tuberculous spondylodiscitis, mycobacteriosis


Autoři: M. Miškovská;  A. Dzuracká;  T. Strachan;  P. Ferenc;  J. Melter;  J. Fábry
Působiště autorů: Šrobárov ústav detskej tuberkulózy a respiračných chorôb, n. o., Dolný Smokovec;  Klinika pediatrickej pneumológie a ftizeológie JLF v Martine, Dolný Smokovec, prednosta MUDr. J. Fábry, PhD.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2016; 71 (7-8): 330-335.
Kategorie: Aktuální téma - TBC

Souhrn

Tuberkulóza je závažné infekčné ochorenie, ktoré je rozšírené celosvetovo. Napriek snahám mnohých zdravotníckych organizácií a národných programov sa ju doteraz nepodarilo eradikovať v žiadnej krajine sveta. Slovensko má vďaka dlhoročnému prepracovanému systému vo vyhľadávaní, liečbe a dispenzarizácii pacientov dlhodobo priaznivú situáciu a klesajúci trend vo výskyte tuberkulózy, rovnako to bolo aj v oblasti detskej tuberkulózy. V r. 2012 bolo zrušené plošné očkovanie novorodencov BCG vakcínou, od tohto obdobia pozorujeme nárast v celkovom počte prípadov detskej tuberkulózy, ale zároveň pribúdajú ťažké, hematogénne diseminované formy ochorenia a stúpa výskyt vo vekovej skupine 0–4-ročných detí. Zatiaľ najčastejšími formami bývajú tuberkulózne meningoencefalitídy a tuberkulózne spondylodiscitídy.

Klíčová slova:
tuberkulóza, miliárna tuberkulóza, tuberkulózna meningitída, tuberkulózna spondylodiscitída, mykobakteriózy

ÚVOD

Tuberkulóza (TBC) je závažné infekčné ochorenie, ktorého výskyt sa datuje do obdobia starovekých Egypťanov a najstaršie dôkazy o tuberkulóznom ochorení sú už v egyptských múmiách. Napriek tomu je dodnes celosvetovo rozšíreným ochorením, ktoré sa nepodarilo eradikovať v žiadnej krajine Európy, dokonca ani celého sveta.

V roku 2014 bolo celosvetovo hlásených 9,6 miliónov ľudí trpiacich tuberkulózou, pričom až 80 % z nich bolo len v 22 krajinách sveta. Z tohto celkového počtu až 1 milión tvorili deti. Ešte menej uspokojivý je fakt, že 1,5 milióna ľudí na tuberkulózu zomrelo a medzi nimi bolo až 140 000 detí, pričom denne zomrie približne 200 detí. Príčinou býva skutočnosť, že tuberkulóza u detí je často prehliadaná pre nešpecifické syndrómy a nediagnostikovaná pre sťažené a obmedzené diagnostické možnosti u detského pacienta. Mnohé zdravotnícke organizácie vyvíjajú enormné snahy na zastavenie šírenia tuberkulózy, avšak termíny sa neustále posúvajú – najnovším cieľom je eliminácia tuberkulózy do roku 2030 [1].

Tuberkulóza najčastejšie postihuje pľúca a šíri sa kvapôčkovou infekciou, najmä pri kašli, kýchaní ale aj pri bežnom rozprávaní. Dieťa sa väčšinou nakazí od dospelého jedinca. U detí s obrazom ochorenia typickým pre detský vek ide väčšinou o neinfekčnú formu ochorenia a pravdepodobnosť, že nakazí iné dieťa je minimálna. Štúdie zo začiatku 19. storočia potvrdili, že pokiaľ bolo dieťa choré na tuberkulózu v kontakte s inými deťmi, tieto na tuberkulózu neochoreli, ochoreli vtedy, ak boli v kontakte s dospelým trpiacim tuberkulózou. Avšak u detí s typom ochorenia podobným dospelým, s prítomnosťou rozpadových dutín, je riziko infekciozity podstatne vyššie. Nezáleží pritom na veku pacienta, ale na charaktere nálezu – deti s veľkými extenzívnymi nálezmi, rozpadovými dutinami alebo veľkou produkciou spúta by preto mali byť v úvode liečby izolované [2].

Prečo dieťa nakazí iné dieťa len vo veľmi výnimočných prípadoch má viacero vysvetlení. Veľa detí nemáva výrazný kašeľ, ak kašlú, produkcia spúta je minimálna. Ak aj produkujú spútum, množstvo mykobaktérií v ňom je veľmi malé a nedokážu dosiahnuť takú silu kašľa, aby sa infikované častice rozšírili do veľkého priestoru [2].

Klinické známky ochorenia súvisia s vekom, v ktorom bolo dieťa infikované. Malé deti a adolescenti majú tendenciu ku signifikantným prejavom či známkam ochorenia, zatiaľ čo ochorenie u detí v školskom veku často prebieha klinicky nemo. U tých najmenších sa často prejavuje neproduktívny kašeľ a ľahké dyspnoe v dôsledku malého priemeru dýchacích ciest, u niektorých môže byť pozorované nedostatočné priberanie, ale systémové známky ochorenia ako horúčka, pokles hmotnosti, nočné potenie či celkový pokles aktivity sú zriedkavé [2].

S vekom dieťaťa v čase infekcie súvisí aj typ vzniknutého ochorenia, kým u detí mladších ako jeden rok je po infekcii len 50% pravdepodobnosť, že ochorenie nezíska, u detí starších ako 10 rokov je táto pravdepodobnosť už 80–90 % [3]. V tabuľke 1 je zobrazené riziko pľúcnej a mimopľúcnej tuberkulózy po infekcii Mycobacterium tuberculosis podľa veku v čase infekcie.

Tab. 1. Riziko pľúcnej a mimopľúcnej tuberkulózy u pacientov po infekcii <i>Mycobacterium tuberculosis</i>. Upravené podľa Marais et al., 2004.
Riziko pľúcnej a mimopľúcnej tuberkulózy u pacientov po infekcii &lt;i&gt;Mycobacterium tuberculosis&lt;/i&gt;. Upravené podľa Marais et al., 2004.

EPIDEMIOLOGICKÁ SITUÁCIA NA SLOVENSKU

Situácia vo výskyte tuberkulózy na Slovensku je už niekoľko rokov uspokojivá a celková notifikácia tuberkulózy má stále klesajúci charakter. Hoci sa traduje, že detská tuberkulóza je odrazom tuberkulózy dospelých a kopíruje jej stav, musíme, žiaľ, skonštatovať, že to celkom neplatí.

V r. 2010 bolo celkovo na Slovensku hlásených 443 prípadov tuberkulózy a z toho u detí 11 prípadov, t.j. notifikácia 1,3/100 000 obyvateľov, v r. 2015 bolo celkovo hlásených 317 prípadov tuberkulózy, z toho u detí bolo hlásených až 67 prípadov, t.j. notifikácia 8,07/100 000 obyvateľov. Väčšinu ochorení tvorila pľúcna forma tuberkulózy – 48 prípadov, v 19 prípadoch išlo o mimopľúcnu formu ochorenia. Až v 4 prípadoch sa jednalo o recidívu ochorenia (tab. 2). V priebehu rokov 2010–2015 došlo každoročne k nárastu počtu prípadov (tab. 3). Veľkým problémom je výskyt detskej tuberkulózy v rómskej menšine, nakoľko viac ako 80 % detskej tuberkulózy v tomto sledovaní predstavuje tuberkulóza rómskych detí. S tým úzko súvisí aj skutočnosť, že zaznamenávame nárast vo výskyte recidív tuberkulózy u detí – kým v rokoch 2010–2013 sme mali len 1 prípad recidívy, v r. 2014 už 3 a v r. 2015 4 prípady recidívy tuberkulózy u detského pacienta [4].

Tab. 2. Pľúcna a mimopľúcna tuberkulóza detí v r. 2015.
Pľúcna a mimopľúcna tuberkulóza detí v r. 2015.

Tab. 3. Výskyt tuberkulózy na Slovensku v rokoch 2010–2015.
Výskyt tuberkulózy na Slovensku v rokoch 2010–2015.

Výskyt tuberkulózy nie je na Slovensku rovnomerný, podľa obrázku 1 je zrejmé, že najvyššia chorobnosť je v oblasti východného Slovenska. Rovnako je to aj vo výskyte tuberkulózy detí, väčšina detských pacientov pochádza z Prešovského a Košického vyššieho územného celku. Práve tieto oblasti sú charakterizované aj vyšším podielom rómskych osád, v ktorých dochádza ku lokálnym epidémiám.

Miera notifikácie tuberkulózy za rok 2015 podľa jednotlivých vyšších územných celkov (prevzaté z Národného registra tuberkulózy).
Fig. 1. Notification of TB in 2015 according to regional entity (borrowed from National register of TB).
Obr. 1. Miera notifikácie tuberkulózy za rok 2015 podľa jednotlivých vyšších územných celkov (prevzaté z Národného registra tuberkulózy). Fig. 1. Notification of TB in 2015 according to regional entity (borrowed from National register of TB).

SPÔSOB ZISTENIA TUBERKULÓZY

Otázkou ostáva, prečo došlo k takémuto nárastu u detí, keď celkovo dochádza vo výskyte TBC ku poklesu. Predpokladáme, že v týchto číslach sa odráža aj dôsledná práca s detským pacientom v teréne. Kým v počte všetkých hlásených prípadov tuberkulózy je najčastejším spôsobom zistenia TBC ochorenia vyšetrenie pre ťažkosti pacienta – 69,7 %, detskú tuberkulózu takto identifikujeme len v 31,3 % prípadov. Väčšinu prípadov detskej tuberkulózy sa nám darí diagnostikovať na základe prešetrovania kontaktov – až v 65,7 % prípadov (tab. 4).

Tab. 4. Spôsob zistenia tuberkulózy v r. 2015.
Spôsob zistenia tuberkulózy v r. 2015.

Kľúčovým momentom je dôsledné a čo najpodrobnejšie vyhľadávanie týchto kontaktov, čo je aj najťažšia časť tejto práce. Väčšinu detských pacientov tvoria rómske deti a spôsob ich života je oveľa spoločenskejší, družnejší a kontaktnejší, pri vyšetrovaní kontaktov by nebolo správne obmedziť sa len na rodičov a starých rodičov. Je potrebné dôsledne pátrať po všetkých členoch domácnosti a denných kontaktoch, ktorými bývajú aj ujovia, tety, bratranci a sesternice, vynechať nesmieme ani intímne priateľky či priateľov adolescentov.

„STARONOVÉ“ DIAGNÓZY

V priebehu posledných rokov sme zaznamenali aj určité zmeny s ohľadom na vek pacientov a zloženie diagnóz (graf 1). V rokoch 2010–2012 boli do Národného registra hlásené diagnózy TBC pľúc – BK pozitívne a BK negatívne formy a TBC vnútrohrudníkových lymfatických uzlín (LU) a počet prípadov bol relatívne stabilný. V roku 2012 bolo ukončené plošné očkovanie novorodencov BCG vakcínou a už od nasledujúceho roku sme pozorovali výraznú zmenu. Tá sa týkala nielen nárastu celkového počtu detských pacientov, ale aj zmien v zložení podľa veku a podľa diagnóz (graf 2). V roku 2013 výrazným spôsobom narástol počet pacientov v najnižšej vekovej kategórii 0–4-ročných a pribudli závažné diagnózy ako tuberkulózna meningoencefalitída, v 2 prípadoch tuberkulózna spondylodiscitída a v 2 prípadoch miliárna tuberkulóza, ktorá v jednom prípade, žiaľ, skončila exitom 6-mesačného dojčaťa. Podobná situácia sa opakovala aj v r. 2014 s ďalším nárastom počtu detských pacientov, vrátane najnižšej vekovej kategórie, v zložení diagnóz sa vyskytlo po jednom prípade spondylodiscitídy a miliárnej tuberkulózy, v 3 prípadoch tuberkulózna meningoencefalitída – z nich raz skončila úmrtím pacienta. V r. 2015 sme pozorovali ďalší nárast v počte pacientov ale bez výskytu menignoencefalitídy a exitu pacienta na tuberkulózu (grafy 3, 4).

Počet prípadov tuberkulózy detí v rokoch 2010–2015 podľa vekových kategógií.
Graf 1. Počet prípadov tuberkulózy detí v rokoch 2010–2015 podľa vekových kategógií.

Rozdelenie prípadov TBC v rokoch 2010–2015 podľa diagnóz.
Graf 2. Rozdelenie prípadov TBC v rokoch 2010–2015 podľa diagnóz.

Chorobnosť na TBC na Slovensku v roku 2010 podľa vekových skupín (prevzaté z Národného registra tuberkulózy).
Graf 3. Chorobnosť na TBC na Slovensku v roku 2010 podľa vekových skupín (prevzaté z Národného registra tuberkulózy).

Chorobnosť na TBC na Slovensku v roku 2015 podľa vekových skupín (prevzaté z Národného registra tuberkulózy).
Graf 4. Chorobnosť na TBC na Slovensku v roku 2015 podľa vekových skupín (prevzaté z Národného registra tuberkulózy).

Tab. 5. Ochranný účinok BCG vakcíny pred rôznymi klinickými formami tuberkulózy (prevzaté od Nevická, 2009).
Ochranný účinok BCG vakcíny pred rôznymi klinickými formami tuberkulózy (prevzaté od Nevická, 2009).

Vieme, že BCG vakcína nechráni pred tuberkulózou ako takou, ale chráni pred vznikom závažných foriem ochorenia, hlavne hematogénne diseminovaných. Udáva sa 10–15-ročná doba ochranného účinku vakcíny, zároveň je známe, že účinnosť vakcíny je podľa rôznych literárnych zdrojov rôzna. Zjavná je účinnosť prvej dávky BCG vakcíny voči tuberkulóznej meningitíde a miliárnej tuberkulóze, ale ďalšie výsledky preukazujú nulovú až 80% protektivitu voči pľúcnej tuberkulóze. Neboli získané žiadne dôkazy o zvyšovaní protektívnej účinnosti BCG vakcíny podaním druhej dávky – revakcináciou [5].

Musíme, žiaľ, skonštatovať, že na Slovensku v priebehu 3 rokov po ukončení BCG primovakcinácie došlo ku nárastu vo výskyte hematogénne diseminovaných foriem ochoreniaTBC spondylodiscitídy, meningitídy či miliárnej formy ochorenia, ktoré sa považujú za očkovaním preventabilné. Zároveň sa posunul výskyt tuberkulózy do tých najnižších vekových kategórií 0–4-ročných detí, kde je protektívny účinok vakcíny najvyšší (tab. 6).

Tab. 6. Počet prípadov TBC hlásených do Národného registra tuberkulózy v r. 2015 podľa veku a pohlaví.
Počet prípadov TBC hlásených do Národného registra tuberkulózy v r. 2015 podľa veku a pohlaví.

Aj z tohto dôvodu je v miestach s najvyšším výskytom tuberkulózy – s charakterom lokálnych epidémií – v spolupráci s regionálnym hygienikom nariadené očkovanie novorodencov.

Okrem klasickej tuberkulózy má očkovanie BCG vakcínou protektívny vplyv aj na výskyt netuberkulóznych mykobakterióz, ktorých výskyt začíname pozorovať. Ide predovšetkým o jednostranné krčné lymfadenitídy s charakteristickým priebehom a tvorbou fistúl, s pozitívnym histologickým a kultivačným nálezom. V r. 2014 sme zaznamenali 4 a v r. 2015 2 takéto prípady.

Celosvetovo sa veľká pozornosť venuje liekovo rezistentným formám tuberkulózy. Na Slovensku je v rámci detskej tuberkulózy výskyt rezistencie Mycobacterium tuberculosis na antituberkulotiká zriedkavý, ale na tento problém musíme myslieť. V rokoch 2010–2015 sme zaznamenali 3 prípady rezistencie na izoniazid, z toho 2 prípady pochádzali z jednej osady a predpokladáme, že aj z jedného zdroja. V r. 2016 zatiaľ evidujeme 2 prípady kombinovanej rezistencie na izoniazid a streptomycín.

V súvislosti s uvedenými zmenami vo vekovom zložení pacientov a závažnosťou diagnóz ruka v ruke idú aj požiadavky na zmenu v oddeleniach pre liečbu tuberkulózy. Pacienti s tuberkulóznou spondylodiscitídou si vyžadujú chirurgický zákrok, či už ortopedický, za účelom stabilizácie chrbtice, alebo punkciu studených abscesov veľkých rozmerov. Pacienti s lymfadenitídou vyžadujú extirpáciu LU. Pacienti so závažnými formami tuberkulózy, ako sú tuberkulózna meningoencefalitída či miliárna tuberkulóza, vyžadujú hospitalizáciu na plne vybavených jednotkách intenzívnej starostlivosti s dostupnosťou rôznych konziliárov, pri zhoršení ich stavu až na anesteziologicko-resuscitačnom oddelení, avšak tieto oddelenia nie sú momentálne prispôsobené ku prijatiu takéhoto infekčného pacienta. Zatiaľ ide štatisticky o ojedinelé prípady a až čas ukáže, či týchto pacientov bude pribúdať a či bude nutné prijať systémové riešenia.

KAZUISTIKA

Dievčatko bolo prijaté na naše oddelenie vo veku 18 mesiacov s bolestivým vyklenutím chrbtice, bez akýchkoľvek iných známok ochorenia. Rodičia popierali výskyt kašľa, zvýšených teplôt, nočného potenia či iných príznakov. Išlo o nekalmetizované dieťa s pozitívnou epidemiologickou anamnézou – matkina sestra umrela na tuberkulózu pľúc a 5 jej detí sa na tuberkulózu pľúc liečilo. Pri objektívnom vyšetrení prítomné bolestivé vyklenutie chrbtice v oblasti torakolumbálneho prechodu, chabá paraparéza dolných končatín, dieťa vyhľadáva úľavovú polohu. Realizovali sme základné vyšetrenia, pozitívna bola MTX II skúška a IGRA test, žalúdočná šťava mikroskopicky a kultivačne pozitívna na Mycobacterium tuberculosis. CT vyšetrením potvrdená spondylodiscitída Th12-L1 so zbortením tiel týchto stavcov so zúžením spinálneho kanála a studeným abscesom v okolí postihnutého úseku chrbtice, zároveň bol prítomný pneumonický infiltrát v dolnom laloku vľavo s mikrokalcifikátmi, zasahujúci do ľavého hílu a na perikard (obr. 2, 3, 4, 5).

Pneumonický infiltrát v dolnom laloku vľavo.
Fig. 2. Pneumonic infiltrate in inferior lobe l. sin.
Obr. 2. Pneumonický infiltrát v dolnom laloku vľavo. Fig. 2. Pneumonic infiltrate in inferior lobe l. sin.

Pneumonický infiltrát v dolnom laloku vľavo.
Fig. 3. Pneumonic infiltrate in inferior lobe l. sin.
Obr. 3. Pneumonický infiltrát v dolnom laloku vľavo. Fig. 3. Pneumonic infiltrate in inferior lobe l. sin.

Spondylodiscitída Th12–L1 so zbortením tiel.
Fig. 4. Spondylodiscitis Th12–L1 with collapse of vertebras.
Obr. 4. Spondylodiscitída Th12–L1 so zbortením tiel. Fig. 4. Spondylodiscitis Th12–L1 with collapse of vertebras.

Spondylodiscitída Th12–L1 so zbortením tiel, rekonštrukčné snímky.
Fig. 5. Spondylodiscitis Th12-L1 with collapse of vertebras, remodelling scan.
Obr. 5. Spondylodiscitída Th12–L1 so zbortením tiel, rekonštrukčné snímky. Fig. 5. Spondylodiscitis Th12-L1 with collapse of vertebras, remodelling scan.

Vzhľadom ku rozsahu CT nálezu a klinickému stavu ordinovaná v úvode 5-kombinácia antituberkulotík v rámci perioperačného obdobia. Predoperačná príprava bola komplikovaná rozsiahlym, recidivujúcim impetiginizovaným scabies. Po jeho úprave bol v spolupráci s Ortopedickým oddelením FNsP v Žiline realizovaný operačný zákrok – reklinácia a stabilizácia zbortenej chrbtice, spondylodéza. Operácia aj pooperačný priebeh nekomplikovaný, pacientka intenzívne rehabilitovaná, bez porúch hybnosti a citlivosti dolných končatín, postupne vertikalizovaná, samostatne sedí, štvornožkuje a nakoniec aj chodí. Poruchy kontinencie sme v čase hospitalizácie nemohli hodnotiť, nakoľko išlo o plienkované dieťa, pri kontrolnej hospitalizácii však žiadne poruchy kontintencie neboli zistené. Dieťa výborne prospieva.

K uvedenej kazuistike z nášho pohľadu nemuselo dôjsť, keby sme mali iné možnosti, ako zabezpečiť preventívnu liečbu dieťaťa. V obci, z ktorej celá rodina pochádza, bola už dlhšiu dobu sledovaná nepriaznivá epidemiologická situácia, preto bolo realizované rozsiahle prešetrovanie detských kontaktov a zabezpečenie BCG vakcinácie nekalmetizovaných detí. Rodina, z ktorej pacientka pochádza, však popierala akýkoľvek kontakt s osobami liečenými na tuberkulózu a odmietli akékoľvek vyšetrenie alebo preventívnu liečbu. Preto dievčatko nedostalo ani chemoprofylaxiu, ani nebolo dodatočne očkované BCG vakcínou. Zároveň je len veľmi ťažké uveriť, že pri takomto rozsiahlom náleze aj na pľúcach aj na chrbtici nemala príznaky ochorenia už skôr.

ZÁVER

Celoslovenská situácia vo výskyte tuberkulózy je uspokojivá, neplatí to však pre tuberkulózu detí. V období ostatných rokov, ktoré sú viazané na ukončenie plošnej primovakcinácie BCG vakcínou pozorujeme jednak nárast v počte prípadov a ich závažnosti, jednak vo výskyte očkovaním preventabilných foriem ochorenia. Neostáva nám iné, ako naďalej dôsledne pátrať po všetkých kontaktoch a zabezpečiť ich prešetrenie a eventuálnu liečbu a zároveň dôsledne dbať na to, aby táto liečba bola aj realizovaná. Spolupráca s marginálnymi skupinami obyvateľstva, ktorých hlavne sa uvedená problematika týka, je veľmi náročná, ale len takouto prácou môžeme dosiahnuť, že nebude pribúdať závažných prípadov tuberkulózy, ktoré by ohrozovali životy týchto detí.

MUDr. Martina Miškovská, PhD.

Šrobárov ústav DTaRCH, n.o.

059 81 Dolný Smokovec

Slovenská republika

e-mail: miskovska@sudtarch.sk


Zdroje

1. TB and children – Getting, Diagnosing and Preventing TB. Dostupné na: TBFACTS.ORG/TB-CHILDREN. Online 20. 9. 2016.

2. Starke JR. Tuberculosis in children. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25 (3).

3. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004 Apr; 8 (4): 392–402. [PubMed].

4. Solovič I, Švecová J. Analýza situácie TBC na Slovensku. http://int.vhagy.sk/hagy/?q=analyza-situacie-tbc-na-slovensku.

5. Barreto ML, Pereira SM, Pilger D, et al. Evidence of an effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: Second report of the BCG-REVAC cluster-randomised trial. Vaccine 2011, 29 (31): 4875–4877. Epub 2011 May 25.

6. Nevická E, Frecerová K. Tuberkulóza u detí. Bratislava: Mauro, 2009: 113–141.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 7-8

2016 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Neutropenie
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se