Uvažované respirační příznaky refluxního onemocnění

• Kašel, bronchiální hyperreaktivita a aspirační pneumonie mohou být asociovány s refluxním onemocněním. Vztah refluxního onemocnění k jiným respiračním příznakům není znám. Zda existuje kauzální vztah mezi těmito příznaky/diagnózami a refluxními epizodami, není zatím zřejmé.
• Není známé, jak často jsou refluxní epizody za tyto příznaky/onemocnění zodpovědné.
• Nebyla prokázána účinnost antirefluxní farmakoterapie v léčbě předpokládaných respiračních příznaků refluxního onemocnění.
• S výjimkou terapeutického testu s PPI nemáme k dispozici vyšetření, které by prokazatelně bylo schopno předpovědět účinnost některé z léčebných modalit.

Refluxní epizody bývají tradičně spojovány s respiračními příznaky různého druhu, přestože kauzální vztah nebyl jednoznačně prokázán. Některé respirační obtíže se vyskytují s refluxním onemocněním s jícnovými příznaky častěji a bývá také u nich častěji pozitivní pH-metrické vyšetření [3]. Jejich podoba i závažnost může pravděpodobně záviset nejen na intenzitě refluxu, vnímavosti jedince a případné přítomnosti aspirátu refluxátu, ale i na věku dítěte a případném souběhu s dalšími chronickými onemocněními, jakými jsou například průduškové astma nebo cystická fibróza.

Respirační příznaky refluxního onemocnění v kojeneckém věku

Refluxní epizody obvykle nebývají v tomto věku příčinou zásadních problémů a pravděpodobně spíše výjimečně vyvolávají respirační příznaky. Obecně často přijímaná souvislost mezi refluxními epizodami a apnoickými pauzami či ALTE (apparent life threatening event) není v současné době dostatečně podložena jasnými vědeckými důkazy. Lze předpokládat, že při opakovaných mimojícnových refluxních epizodách může být i u kojence zachycen častější kašel přítomný hlavně v horizontální poloze, nikoliv bezpodmínečně vázaný na příjem potravy. Refluxní epizody bývají spojovány i s obstrukčními příznaky. Ani zde však není důkaz, že by tyto příznaky byly refluxními epizodami způsobeny. Lze předpokládat, že u jinak zdravého kojence bez neurologických komplikací a s plně funkčním reflexem kašle není vyšší riziko chronického postižení respiračního traktu vyvolaného mimojícnovými refluxními epizodami než u staršího dítěte a dospělého, neboť po případném průniku malého množství refluxátu do průdušnice bývá aspirát velmi rychle odstraněn kašlem.

Respirační příznaky refluxního onemocnění u dětí předškolního věku

V tomto věku se objevují skutečné aspirace a poškození dolních cest dýchacích nebo obraz pneumonie. Někteří autoři předpokládají, že především u dětí s vyšší bronchiální reaktivitou mohou refluxní epizody zvyšovat pohotovost k bronchiální obstrukci a klinickému obrazu pískotů při dýchání či protrahovaném kašli.

Respirační příznaky refluxního onemocnění u dětí školního věku a v období dospívání

Prevalence zvýšeného refluxního indexu (procentuální vyjádření celkové doby pH pod 4 při pH-metrii) mezi pacienty s astmatem, které není pod kontrolou, je zvýšená a pohybuje se okolo 43–87 % [4]. Za pozornost jistě stojí skutečnost, že u většiny pacientů s respiračními potížemi, u kterých jsou předpokládanou příčinou refluxní epizody, nebývají významné potíže v oblasti trávicího traktu, jako jsou pyróza nebo subjektivní pocit regurgitace. Předpokládá se, že by příčinou opakovaného či chronického kašle mohly být např. i opakované mikroaspirace kyselého i nekyselého refluxátu. Tato hypotéza předpokládá, že acidifikace tracheální a bronchiální sliznice vede k indukci zánětu, zvýšené citlivosti tussigenních receptorů a indukci produkce hlenu. Podle této hypotézy i slabě kyselý reflux může indukovat chronický kašel, na rozdíl od refluxu alkalického [5]. U častých a závažnějších aspirací se může rozvinout až velmi závažné postižení dýchacích cest a plicního parenchymu s obrazem bronchiektazií, chronických atelektáz a obliterující bronchitidy [6]. Zda se chronická aspirace a opakované dráždění plic, především kyselým žaludečním obsahem, může etiologicky podílet na vzniku některých typů difuzních onemocnění plicního parenchymu a intersticiálních plicních nemocí, je zatím sporné [7, 8]. U dětí jsou tato onemocnění velmi vzácná a relevantní data z větších souborů proto nejsou k dispozici.

Refluxní onemocnění a průduškové astma

Některé práce ukazují významný souběh refluxního onemocnění a zvýšené bronchiální hyperreaktivity s tím, že léčba refluxního onemocnění může být vhodným doplňkem protiastmatické terapie [7]. Zvažuje se i vliv chronického dráždění jícnové sliznice refluxními epizodami, které může reflexní cestou zvyšovat bronchiální reaktivitu. I mikroaspirace refluxátu může dráždit dýchací cesty, indukovat zánět a rovněž zvyšovat bronchiální reaktivitu a produkci hlenu. Synergistická aktivace senzorických nervů jícnu a průdušek bývá obviňována z indukce příznaků astmatu. Na druhé straně mohou podle některých autorů některé patofyziologické děje probíhající u astmatu přispívat ke vzniku refluxního onemocnění. Mechanický vliv plicní hyperinflace by mohl snižovat tonus dolního jícnového svěrače. Kašel a změněný vzorec dýchání mění tlakové gradienty v hrudníku a břišní dutině. Tonus dolního jícnového svěrače mohou snižovat i některé léky užívané v terapii astmatu (např. teofylin). Neléčené refluxní onemocnění bývá spojováno s těžkým nebo často exacerbujícím astmatem. Proto bývá refluxní onemocnění zahrnováno do diferenciální diagnostiky obtížně léčitelného a refrakterního astmatu. Není pravděpodobné, že by samotná zvýšená intenzita refluxních epizod byla schopna u jedince bez další dispozice a bez dalších etiologických faktorů vyvolat astma. Ačkoli je zvýšená frekvence patologických nálezů při pH-metrickém vyšetření u pacientů s astmatem poměrně dobře dokumentována, podle posledních kvalitních studií se nezdá pravděpodobné, že by byly bezpříznakové refluxní epizody zodpovědné za astma, které není pod kontrolou [3].

Poznámka k terapii refluxního onemocnění s respiračními obtížemi

V terapii refluxního onemocnění je třeba mít na paměti některé nežádoucí účinky terapie. Hlavním problémem je především zjištění, že dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy (PPI) může vést k vyšší frekvenci respiračních infekcí [10]. PPI by tedy měly být použity pouze při jednoznačně pozitivním terapeutickém testu a případná potřeba pokračování v léčbě by měla být v pravidelných intervalech přehodnocována. U některých respiračních příznaků nemáme klinické studie dokládající účinnost inhibitorů protonové pumpy k dispozici, u jiných (např. astma) jejich efekt nebyl v klinických studiích prokázán ani v dospělé populaci [3], ani u dětí [10]. U nemocných s vysokým rizikem poškození respiračního traktu, u kterých se domníváme, že se na etiologii podílejí refluxní epizody a farmakologická léčba je neúčinná, zůstává poslední léčebnou možností chirurgické řešení [8]. Indikace takového výkonu je velmi obtížná, neboť nemáme k dispozici vyšetření, které by nám spolehlivě mohlo potvrdit účast refluxního onemocnění na respiračních obtížích.