#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Role H2 blokátorů a inhibitorů protonové pumpy v léčbě refluxního onemocnění u dětí


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2016; 71 (1): 25-26.
Kategorie: Doporučené postupy

  • U kojenců od 1 měsíce do 1 roku věku lze při prokázané erotivní ezofagitidě indikovat terapii esomeprazolem.
  • H2 blokátory (H2RA) lze použít v léčbě příznaků refluxního onemocnění u dětí, nejsou však vhodné pro dlouhodobé podání (>6 týdnů) z důvodu tachyfylaxe a vzniku tolerance.
  • Pravděpodobně není významný rozdíl v efektivitě mezi jednotlivými H2RA preparáty.
  • Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou účinnější než H2RA v léčbě ezofagitidy i v ovlivnění symptomů, jejich efekt je zachován dlouhodobě.
  • PPI se obvykle podávají v jedné denní dávce 15–30 minut před snídaní.
  • Děti od 1 do 10 let věku potřebují vyšší dávky PPI na kg hmotnosti (0,7–2 mg/kg/den, s maximem 3,3 mg/kg/den) než adolescenti a dospělí.
  • Kojenci pod 6 měsíců věku potřebují nižší dávky PPI (0,7–1,2 mg/kg/den) na kg hmotnosti než starší děti a adolescenti.
  • Farmakoterapie musí být vzhledem k možným nežádoucím účinkům pečlivě zvážena. Mezi závažné nežádoucí účinky PPI patří mimo jiné: komunitní pneumonie, virová průjmová onemocnění, kandidémie, nekrotizující enterokolitidy u nedonošených novorozenců.

Přestože není jednoznačná indikace k terapii inhibitory protonové pumpy (PPI) či H2 blokátory (H2RA) u kojenců s příznaky refluxního onemocnění, podávání zejména PPI je velmi časté. V současné době je Americkou FDA (Food and Drug Administration) schválena terapie erozivní ezofagitidy způsobené kyselými refluxními epizodami esomeprazolem u dětí od 1 do 12 měsíců věku. Užívá se 1x denně u dětí o hmotnosti 3–5 kg v dávce 2,5 mg, 5–7,5 kg v dávce 5 mg a 7,5–12 kg v dávce 10 mg po dobu až 6 týdnů [93]. U několika málo jinak zdravých kojenců, kteří mají refluxní onemocnění s výraznými obtížemi a nereagují na režimová a dietní opatření, je možné vyzkoušet časově omezený terapeutický pokus optimálně s H2RA, které mají rychlejší nástup účinku oproti PPI a rychleji jsme tak schopni vyhodnotit efekt terapie [2, 42].

Máme-li u starších dětí a adolescentů na základě klinických obtíží podezření na refluxní onemocnění, je indikován terapeutický pokus s PPI na 2–4 týdny. Jestliže terapie neměla efekt, pacient by měl být doporučen specialistovi k dalšímu vyšetření. Pokud dojde ke zlepšení obtíží, můžeme pokračovat v léčbě 2–3 měsíce. Léčbu následně vysazujeme postupně, aby nedošlo k rebound fenoménu s nadprodukcí HCl. Pokud se obtíže po vysazení terapie vrátí, je vhodné provést ezofagogastroduodenoskopii (EGDS) k posouzení závažnosti ezofagitidy a k vyloučení jiných možných příčin obtíží. Vzhledem k tomu, že pyróza může mít významný negativní dopad na kvalitu života, dlouhodobá terapie PPI může být nutná i při absenci průkazu ezofagitidy [1].

V terapii erozivní ezofagitidy a příznaků refluxního onemocnění jsou PPI účinnější než H2RA. Obě skupiny léků jsou účinnější než placebo. Nedoporučuje se jejich dlouhodobé podávání bez prokázané diagnózy. U 78–95 % dětí dochází ke zhojení ezofagitidy po 8 týdnech, u 94–100 % po 12 týdnech terapie PPI. Obtíže se zlepší u 70–80 % dětí po 12 týdnech léčby. Pokud se obtíže nezlepšení do 4 týdnů od zahájení terapie, je možné zvýšit dávku léku. Ve většině případů je možné efekt terapie hodnotit na základě ústupu obtíží a rutinní kontrolní endoskopie nejsou nutné. U poloviny dětí po úvodní tříměsíční kúře PPI se při udržovací léčbě poloviční dávkou PPI vrátí obtíže i endoskopicky patrná ezofagitida, přesto nemusí být refluxní ezofagitida chronické nebo relabující onemocnění a vždy bychom se měli snažit o ukončení nebo alespoň redukci léčby po 3–6 měsících bezpříznakového období. Vysazování terapie by mělo být postupné v průběhu minimálně 4 týdnů. V případě těžších forem ezofagitidy u dětí s rizikovými faktory (psychomotorická retardace, st.p. operaci tracheoezofageální píštěle či chronická plicní nemoc) je nutné delší (až 6 měsíců) podávání vyšších dávek PPI. Pokud jsou opakované pokusy o vysazení léčby neúspěšné, ponecháme pacienta dlouhodobě na terapii PPI [1].

V současné době nejsou důkazy o účinnosti terapie PPI u dětí s astmatem či pískoty [94] a stejně tak v dospělé populaci kontrolované randomizované studie neprokázaly jejich efekt na zlepšení kontroly astmatu [3]. Zda existuje selektovaná skupina pacientů, u kterých by podávání PPI mělo význam, je zatím nejasné.

U dětí s těžkou psychomotorickou retardací a recidivujícími pneumoniemi je nutné zvážit přínos a riziko léčby, zejména ve vztahu ke zvýšené incidenci komunitních pneumonií při terapii PPI. K jednoznačné indikaci chybí důkazy [1].

U intravenózního podání H2RA se díky tachyfylaxi snižuje po 6 týdnech efekt na supresi produkce žaludeční kyseliny. Vznik tolerance na perorální H2RA byl dobře dokumentován u dospělých pacientů. Naopak efekt PPI se s délkou podávání nesnižuje. Pokud je ale nutné dlouhodobé podávání, měli bychom snížit dávku na tu nejnižší ještě účinnou. Podávání PPI doporučujeme v jedné denní dávce, nejlépe 15–30 minut před snídaní. Dávkování 2x denně se běžně nedoporučuje [1, 2].

PPI na rozdíl od H2RA tlumí kyselou sekreci indukovanou jídlem. Silné potlačení kyselé sekrece také snižuje celkový objem žaludečního obsahu a urychluje tak vyprazdňování žaludku, což by mohlo přispívat k redukci refluxních epizod. Praktický význam na snížení refluxních epizod však prokázán nebyl. Dosažení maximálního účinku PPI na útlum kyselé sekrece nastává až za 4 dny od zahájení terapie. Děti od 1 do 10 let věku potřebují vyšší dávku PPI na kg hmotnosti než adolescenti a dospělí. Při typických projevech refluxního onemocnění mohou být H2RA i u dětí užívány příležitostně. V Evropě jsou u dětí nad 1 rok pro terapii refluxního onemocnění s jícnovými příznaky schváleny omeprazol a esomeprazol.

U kojenců byly popsány nežádoucí účinky léčby H2RA jako například dráždivost, které mohou být chybně považovány za příznaky trvajícího refluxního onemocnění a dávka H2RA tak může být neadekvátně a paradoxně navýšena. H2RA, zejména cimetidin, jsou spjaty se zvýšeným rizikem onemocnění jater a u cimetidinu konkrétně s gynekomastií.

Potenciální rizika užívání PPI u kojenců zahrnují: idiosynkratické reakce, lékové interakce, hypergastrinemii, hypochlorhydrii. Z idiosynkratických reakcí se nejčastěji jedná o bolest hlavy, průjem, zácpu a nauzeu, které se shodně objevují u 2–7 % případů a mohou vymizet při snížení dávky nebo změně za jiný PPI preparát. Hypergastrinemie může rezultovat v benigní hyperplazii parietálních buněk a ojedinělé polypy. Tato hyperplazie byla zjištěna až u poloviny dětí na chronické léčbě PPI (medián 2,84 roků, maximálně 10,8 let užívání), u všech dětí se jednalo o nejnižší dva stupně hyperplazie a žádné dítě neprogredovalo do atrofické gastritidy či karcinoidu žaludku [95].

Hypochlorhydrie jak u H2RA, tak u PPI může rezultovat ve vyšší výskyt komunitních pneumonií, virových průjmových onemocnění. U nedonošených byly v souvislosti s PPI popsány nekrotizující enterokolitidy, kandidémie a pneumonie. PPI jsou považovány za nejčastější příčinu akutní intersticiální nefritidy u dospělých, žádný případ u dětí zatím nebyl zaznamenán. Z dalších nežádoucích účinků, které byly prokázány ve studiích na dospělých pacientech, se jedná o hypomagnesemii (někdy až život ohrožující), fraktury kyčle, bakteriální přerůstání v horním gastrointestinálním traktu, onemocnění způsobená C. difficile, bakteriální gastroenteritidy, deficit vitaminu B12 a zvýšený výskyt potravinových alergií [42]. Studií popisujících nežádoucí účinky je relativně málo a mají své limitace [96].

Tab. 1. H2RA a PPI, jejich dávkování a věkové omezení [1, 3].
H2RA a PPI, jejich dávkování a věkové omezení [1, 3].


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 1

2016 Číslo 1
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#