Kvíz z klinické praxe

Žena narozená v roce 1953, nikdy vážně nestonala. Od 17 let kouří 10–20 cigaret denně, dříve pracovala jako dělnice, nyní v důchodu. V roce 2010 se u ní objevily postupně progredující klaudikační bolesti v lýtkách a ve stehnech obou dolních končetin. Po podrobném angiologickém vyšetření byla indikována k angiochirurgickému výkonu a našití oboustranné aortofemorální protézy. Po chirurgickém revaskularizačním výkonu došlo k úpravě stavu a výraznému zlepšení hybnosti. V dalších 6 letech neměla žádné větší obtíže. V květnu v roce 2016 se náhle objevily silné bolesti břicha, které si vyžádaly urgentní hospitalizaci. Po přijetí na chirurgické oddělení okresní nemocnice dominovaly v klinické symptomatologii intenzivní bolesti břicha s postupným rozvojem paralytického ileu. Za další 2 dny se rozvinul septický stav a po dalších 2 dnech byla provedena laparotomie, při které byla zjištěna gangréna cca 80 cm střední části tenkého střeva. Byla provedena resekce cca 100 cm tenkého střeva s entero-enteroanastomózou. Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí anastomózy, která si vyžádala následně dvě reoperace. Celkově byla pacientka hospitalizována 9 týdnů, zhubla na tělesné hmotnosti přes 40 kg (z 85 na 42 kg). V srpnu 2016 byla propuštěna do domácího ošetřování a do konce roku se začal celkový stav pacientky postupně upravovat tak, že počátkem roku 2017 dosáhla tělesné hmotnosti 72 kg. V dalším průběhu měla intermitentně průjmy a ojediněle se objevovaly bolesti břicha zvláště po jídle, hmotnostně byla stabilizována. V květnu 2019 se stav nemocné začal postupně zhoršovat, objevily se denní bolesti břicha, které byly vázány do 15 min časně postprandiálně. V noci neměla žádné větší obtíže, když nejedla, byla bez bolestí. Pro uvedené obtíže byla vyšetřena ve spádové gastroenterologii, kde bylo provedeno ultrasonografické vyšetření břicha s normálním nálezem, gastroskopické vyšetření nepotvrdilo žádnou patologii na horní části trávicí trubice a koloskopické vyšetření bylo rovněž bez pozoruhodností na celém tlustém střevě a krátkém úseku terminálního ilea. V červenci 2019, kdy byla poprvé vyšetřena na našem pracovišti, uváděla, že od května 2019 zhubla na tělesné hmotnosti o 7 kg, měla denní velmi silné bolesti břicha, lokalizované prakticky v celém břiše a vyzařující do zad. Bolesti břicha měly stálý charakter a trvaly cca 1–2 hod po každém jídle. V posledních 2 týdnech před vyšetřením se staly natolik intenzivní, že se obávala cokoli sníst. Kontrolní gastroskopické vyšetření neprokázalo výraznější patologii na horní části trávicí trubice až na menší, axiální, skluznou hiátovou hernii. Na našem pracovišti byla doplněna jednobalonová enteroskopie, kdy se podařilo zavést přístroj cca 120 cm pod duodenojejunální ohbí, aniž by byl nalezen jakýkoli patologický nález na sliznici jejuna. Následovalo CT vyšetření s intravenózním kontrastem (obr. 1). Nález byl velmi impresivní.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str.452.