Intrapankreaticky uložená akcesorní slezina jako raritní solidní léze pankreatu


Intrapancreatic accessory spleen as a rare solid pancreatic lesion

The incidence of solid pancreatic lesions (SPL) is currently increasing as a result of the increasing number of imaging examinations. It is often an incidental finding. A special case of SPL is an intrapancreatic accessory spleen (IPAS). We present a rare IPAS finding in two case reports. The first case is a 62-year-old man with diagnosed early cancer of the ascending colon, in whom primary IPAS diagnosis was based on a postoperative histopathological examination. The second case is a 50-year-old woman with a renal cyst, in whom IPAS diagnosis was based on the imaging findings obtained using Technetium-99m scintigraphy (Tc-99m SPECT). Because IPAS is a benign lesion of the pancreas, diagnosis using functional imaging of splenic tissue (Tc-99m Heat-damaged Red Blood Cell scintigraphy, contrast-enhanced ultrasonography using microgranules and superparamagnetic iron oxide (SPIO)-enhanced magnetic resonance imaging), as well as other diagnostic modalities, is the preferred option. Another method of diagnosis is endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration. However, the diagnosis of this lesion is still difficult. A significant number of SPLs are potentially malignant; therefore, most cases are indicated for surgical resection, in which case IPAS diagnosis is based on postoperative histopathological examination.

Key words:

intrapancreatic accessory spleen – differential diagnosis – pancreatic neoplasms

Submitted: 23. 4. 2018

Accepted: 12. 5. 2018

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for bio­­­­medical papers.


Autoři: Krlínová I. 1;  Shon F. 1;  Štiková Z. 2;  Maxa V. 3;  Mareš L. 4;  Šabata L. 3
Působiště autorů: Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. 1;  Patologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. 2;  Oddělení nukleární medicíny, Nemocnice České Budějovice, a. s. 3;  Radiologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. 4
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(6): 522-526
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: kazuistika
doi: 10.14735/amgh2018522

Souhrn

Incidence solidních lézí pankreatu (SLP) stoupá v důsledku narůstajícího počtu provedených zobrazovacích vyšetření. Často se jedná o náhodný nález. Zvláštním případem SLP je intrapankreaticky uložená akcesorní slezina (IPAS). Ve dvou kazuistikách prezentujeme benigní raritní nález IPAS. V prvním případě se jedná o 62letého muže s dia­gnózou časného karcinomu colon ascendens, kdy byla dia­gnóza IPAS stanovena postoperativně histopatologicky. Ve druhém případě prezentujeme 50letou ženu sledovanou pro cystu ledviny, kdy byla dia­gnóza IPAS stanovena pomocí zobrazovacích metod, konkrétně tomografické scintigrafie (Technetium-99m SPECT – single-photon emis­sion computed tomography). Vzhledem k tomu, že se jedná o benigní lézi pankreatu, je snahou stanovit dia­gnózu pomocí zobrazovacích a specifických metod k detekci slezin­né tkáně (SPECT značenými erytrocyty, kontrastní ultrasonografie s užitím mikrogranulí a magnetické rezonance rozšířené o SPIO (superparamagnetic iron oxide)). Další možností dovyšetření léze je endosonograficky navigovaná tenkojehlová bio­psie. Stanovení dia­gnózy je však často obtížné. Značná část SLP je potenciálně maligní, a proto je většina případů indikována k chirurgické resekci. Dia­gnóza IPAS je poté zjištěna až z definitivního resekátu.

Klíčová slova:

intrapankreatická akcesorní slezina – diferenciální dia­gnóza – nádory slinivky břišní

Úvod

Incidence solidních lézí pankreatu (SLP), zjednodušeně klasifikované jako neoplastické a non-neoplastické, jsou v poslední době častějším nálezem v důsledku narůstajícího počtu provedených zobrazovacích vyšetření a díky jejich zlepšené kvalitě. Prioritou je v co nejkratší době určit, zda se jedná o ložisko indikované k operaci, ložisko neresekabilní nebo ložisko vhodné k sledování. Ve dvou kazuistikách prezentujeme pa­cienty se solidní lézí v kaudě pankreatu, u nichž byla dia­gnostikována intrapankreaticky uložená akcesorní slezina (IPAS).

Kazuistika č. 1

Pa­cient, 62 let, hypertonik, s anamnézou prodělané lehké akutní pankreatitidy v srpnu 2016, se dostavil v říjnu 2016 plánovaně ke koloskopii pro rektoragii v anamnéze. V colon ascendens byl snesen metodou endoskopické mukózní resekce plošný 20mm polyp typu O–IIa LST v NBI NICE II–III. Již během endoskopického výkonu bylo vyjádřeno podezření na malignizovaný polyp, které se histologicky potvrdilo. Mikroskopicky byl popsán plošný polyp 17 × 13 × 5mm s těžkými dysplastickými změnami (high-grade dysplasia) s přechodem v invazivní hlenotvorný adenokarcinom. Maligní nádorové struktury se šířily do submukózy těsně na hranici tunica muscularis propria, pT1 (SM3). V rámci stagingu bylo doplněno CT břicha, na němž bylo popsáno solidní ložisko benigního vzhledu v kaudě pankreatu velikosti 14m­m. V laboratorních výsledcích byly onkomarkery (CEA, CA 72-4, CA 19-9, AFP) negativní. Doplnili jsme endosonografii pankreatu, v jejímž obraze se ložisko jevilo jako hyperechogen­ní 11m­m, mírně nehomogen­ní, dobře ohraničené. Nemělo infiltrativní charakter ani vzhled typického adenokarcinomu, vzhled byl nespecifický, nález byl suspektní z nefunkčního neuroendokrin­ního tumoru. S těmito doplněnými vyšetřeními byl pa­cient prezentován na chirurgicko-gastroenterologické indikační vizitě, kde byl doporučen operační výkon v jedné době. Byla provedena pravostran­ná hemikolek­tomie a resekce kaudy pankreatu. V resekátu tlustého střeva nebyly prokázány nádorové buňky, sedm lymfatických uzlin bylo bez průkazu metastáz. V resekátu pankreatu bylo paracentrálně ohraničené ložisko velikosti 11 × 7 × 10m­m. Mikroskopicky ložisko odpovídalo tkáni přídatné sleziny (obr. 1 a 2). Okolní tkáň slinivky byla normální stavby. Pooperační průběh byl komplikován infekcí močových cest, fluidotoraxem a podezřením na abscesové ložisko (febrilní stav a nárůst C reaktivního proteinu na 330mg/l). Byla zahájena antibio­tická terapie a byla provedena CT navigovaná miniinvazivní drenáž tekutinové kolekce kaudy pankreatu. Následně byla provedena pro fluidotorax punkce pleurální dutiny vlevo pod ultrazvukovou (UZ) kontrolou. Stav pa­cienta se stabilizoval, následoval postupný ústup obtíží, byla obnovena pasáž, kontrolní laboratorní hodnoty byly uspokojivé. Celková pooperační doba hospitalizace čítala 44 dní.

Histologický nález – intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS) oddělená
od pankreatické tkáně vazivovým pouzdrem (barvení hematoxylin-eozinem,
zvětšení 50×).
Fig. 1. Histopathological image – intrapancreatic accessory spleen (IPAS) separated
by a fibrous capsule from the pancreatic tissue (Haematoxylin and eosin staining,
magnifi cation 50×).
Obr. 1. Histologický nález – intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS) oddělená od pankreatické tkáně vazivovým pouzdrem (barvení hematoxylin-eozinem, zvětšení 50×). Fig. 1. Histopathological image – intrapancreatic accessory spleen (IPAS) separated by a fibrous capsule from the pancreatic tissue (Haematoxylin and eosin staining, magnifi cation 50×).

Histologický nález – intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS) oddělená
od pankreatické tkáně vazivovým pouzdrem (barvení hematoxylin-eozinem,
zvětšení 100×).
Fig. 2. Histopathological image – intrapancreatic accessory spleen (IPAS) separated
by a fibrous capsule from the pancreatic tissue (Haematoxylin and eosin staining,
magnifi cation 100×).
Obr. 2. Histologický nález – intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS) oddělená od pankreatické tkáně vazivovým pouzdrem (barvení hematoxylin-eozinem, zvětšení 100×). Fig. 2. Histopathological image – intrapancreatic accessory spleen (IPAS) separated by a fibrous capsule from the pancreatic tissue (Haematoxylin and eosin staining, magnifi cation 100×).

Kazuistika č. 2

Pa­cientka, 50 let, bez významných komorbidit, asymp­tomatická, bez zažívacích obtíží či bolestí břicha, s objektivním nálezem bez pozoruhodností, základní laboratoř bez nápadností, sledována urologem pro cystu levé ledviny a kalcifikaci ve střední části pravé ledviny. V rámci sledování bylo na CT břicha v březnu 2014 popsáno ložisko 19 × 32mm v oblasti kaudy pankreatu, nejspíše benigní etiologie (obr. 3). V opakovaných laboratořích bylo CEA a CA 19-9 negativní, CA 72-4 19,1 IU/ml v březnu 2014 a 8,5 IU/ml v červnu 2015. Při kontrolním CT v lednu 2015 se jevilo ložisko jako stacionární. Magnetická rezonance (MR) břicha v květnu 2016 s nálezem oválné expanze 30 × 20m­m, bez patrné progrese růstu útvaru, okolní parenchym slinivky bez patologie, bez patologických zvětšených uzlin (obr. 4). Při endosonografii v červnu 2017 se jevil pankreas homo­gen­ní, v ocase pankreatu fazolovitý, mírně hypoechogen­ní útvar 33 × 20m­m, homogen­ní struktury s centrálním septem, stejného charakteru jako parenchym sleziny (obr. 5). Endoskopistou bylo vysloveno podezření na akcesorní slezinu a na doporučení byla doplněna Technetium-99m tomografická scintigrafie (SPECT – single-photon emis­sion computed tomography; pro nedostupnost nebylo provedeno vyšetření SPECT značenými atenuovanými erytrocyty), na níž se potvrdilo, že ložisko pankreatu obsahuje slezin­nou tkáň a s největší pravděpodobností se jedná o IPAS (obr. 6 a 7). Pa­cientka je nyní sledována ambulantním gastroenterologem.

CT s nálezem intrapankreaticky uložené akcesorní sleziny (IPAS) (šipky).
Fig. 3. A CT scan showing an intrapancreatic accessory spleen (IPAS) (arrows).
Obr. 3. CT s nálezem intrapankreaticky uložené akcesorní sleziny (IPAS) (šipky). Fig. 3. A CT scan showing an intrapancreatic accessory spleen (IPAS) (arrows).

Intrapankreaticky uložená akcesorní slezina (IPAS) na magnetické rezonanci
(šipky).
Fig. 4. Magnetic resonance imaging scan showing an intrapancreatic accessory
spleen (IPAS) (arrows).
Obr. 4. Intrapankreaticky uložená akcesorní slezina (IPAS) na magnetické rezonanci (šipky). Fig. 4. Magnetic resonance imaging scan showing an intrapancreatic accessory spleen (IPAS) (arrows).

Endoskopická ultrasonografi e pankreatu s obrazem intrapankreaticky
uložené akcesorní sleziny (IPAS).
Fig. 5. An endoscopic ultrasound scan showing an intrapancreatic accessory
spleen (IPAS).
Obr. 5. Endoskopická ultrasonografi e pankreatu s obrazem intrapankreaticky uložené akcesorní sleziny (IPAS). Fig. 5. An endoscopic ultrasound scan showing an intrapancreatic accessory spleen (IPAS).

Tc-99m SPECT ve 3 rovinách – transverzální, frontální a sagitální, intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS).
S – slezina, J – játra
Fig. 6. Tc-99m SPECT in 3 projections – transversal, frontal and sagittal – showing an intrapancreatic accessory spleen (IPAS).
S – spleen, J – liver
Obr. 6. Tc-99m SPECT ve 3 rovinách – transverzální, frontální a sagitální, intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS). S – slezina, J – játra Fig. 6. Tc-99m SPECT in 3 projections – transversal, frontal and sagittal – showing an intrapancreatic accessory spleen (IPAS). S – spleen, J – liver

Tc-99m SPECT 3D – intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS).
S – slezina, J – játra
Fig. 7. Tc-99m SPECT 3D – intrapancreatic accessory spleen (IPAS).
S – spleen, J – liver
Obr. 7. Tc-99m SPECT 3D – intrapankreatická akcesorní slezina (IPAS). S – slezina, J – játra Fig. 7. Tc-99m SPECT 3D – intrapancreatic accessory spleen (IPAS). S – spleen, J – liver

Diskuze

Asymp­tomatické léze pankreatu jsou dia­gnostikovány nejčastěji při sonografii a CT. Více než polovina náhodně nalezených pankreatických lézí má charakter solidního ložiska. Část resekčních výkonů na pankreatu je prováděna právě pro náhodně nalezená ložiska (v literatuře 10–23 % všech resekcí), protože významná část z nich je potenciálně maligní (30–35 %) nebo maligní (> 50 %) [1]. Benigních pankreatických lézí solidního charakteru je pouze 10–20 %, nejčastěji se jedná o fokální chronickou pankreatitidu toxonutritivní etiologie [1]. Vzácně může být nalezena IPAS. IPAS je benigní léze související s embryologickou aberací vývoje sleziny. Nicméně se nejedná o tak raritní lézi, jak se původně předpokládalo. V Halpertově studii byla z 3 000 pitev přítomna akcesorní slezina ve 364 (12 %) případech, z toho v 61 (17 %) případech se jednalo o IPAS [2].

Kauda pankreatu je druhou nejčastější lokalizací akcesorní sleziny po oblasti hilu sleziny, ale vzhledem ke své malé velikosti nebývá prostřednictvím zobrazovacích metod často patrná. Vzhledem k tomu, že IPAS je benigní léze, která ve většině případů nevyžaduje žádnou léčbu, pokud není spojená s hematologickým onemocněním typu idiopatické trombocytopenické purpury, je žádoucí stanovit dia­gnózu pomocí zobrazovacích metod, tedy co nejméně invazivně. Bohužel, často bývá dia­gnóza IPAS stanovena až postoperativně histopatologicky [3–6].

Zobrazovací metody typu CT, MR nebo UZ obvykle popisují IPAS jako okrouhlý či oválný vaskularizovaný útvar, který je dobře ohraničen od pankreatického parenchymu. Toto zobrazení je necharakteristické, zvláště u malých lézí, a je shodné i pro dia­gnózy neuroendokrin­ního tumoru, solidního pseudopapilárního tumoru či dobře vaskularizované metastázy (např. u tumoru ledviny) [7]. Jako vysoce specifická metoda (až 90 %) k detekci slezin­né tkáně se jeví SPECT značenými atenuovanými erytrocyty (Tc-99m Heat-damaged Red Blood Cell Scintigraphy) [8,9]. Dalšími dia­gnostickými modalitami založenými na funkčním zobrazení slezin­né tkáně jsou kontrastní UZ s užitím mikrogranulí Levovist (Schering, Berlin, Germany) [9,10] a MR po podání superparamagnetického kontrastního činidla (MR rozšířené o SPIO) [9,11]. Citlivost těchto metod však může být nízká, zejména pokud je nízké množství funkční splenické tkáně (< 1cm) [12]. Endosonograficky navigovaná tenkojehlová bio­p­sie (EUS-FNA – endoscopic ultrasound-fine needle aspiration) je další možností, jak dia­gnostikovat IPAS, a tím ušetřit pa­cienta zbytečné operace [13,14].

Závěr

Incidence SLP stoupá v důsledku narůstajícího počtu provedených zobrazovacích vyšetření. Prioritou je v co nejkratší době určit, zda se jedná o ložisko indikované k operaci nebo ložisko vhodné ke sledování. IPAS je raritní benigní léze kaudy pankreatu, na kterou bychom neměli v diferenciální dia­gnostice zapomínat. Při podezření na IPAS je v první řadě doporučeno užití specifické zobrazovací metody (SPECT značenými atenuovanými erytrocyty, MR rozšířená o SPIO či kontrastní UZ). Další možností dovyšetření léze je EUS-FNA. Navzdory přibývající dostupnosti dia­gnostických metod je diferenciální dia­gnostika obtížná. Nesmíme zapomínat, že značná část solidních lézí pankreatu je potenciálně maligní (30–35 %) nebo maligní (> 50 %), a proto bývají pa­cienti ve většině případů řešeni chirurgicky a dia­gnóza IPAS bývá stanovena postoperativně histopatologicky. SPECT značenými atenuovanými erytrocyty nebo EUS-FNA může ušetřit ně­kte­ré pa­cienty zbytečné operace pankreatu.

Doručeno: 23. 4. 2018

Přijato: 12. 5. 2018

MUDr. Ivana Krlínová

Gastroenterologické oddělení

Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 585/54

370 01 České Budějovice

ivanakrlinova@gmail.com

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­­­medicínských časopisů.


Zdroje

1. Trna J, Kala Z. Klinická pankreatologie. Praha: Mladá fronta 2016: 239–241.

2. Halpert B, Gyorkey F. Lesions observed in acces­sory spleens of 311 patients. Am J Clin Pathol 1959; 32(2): 165–168.

3. Meyer-Rochow GY, Gif­ford AJ, Samra JS et al. Intrapancreatic splenunculus. Am J Surg 2007; 194(1): 75–76.

4. Touré L, Bédard J, Sawan B et al. Case note: intrapancreatic acces­sory spleen mimick­­ing a pancreatic endocrine tumour. Can J Surg 2010; 53(1): E1–E2.

5. Meiler R, Dietl KH, Novák K et al. Intrapancreatic acces­sory spleen. Int Surg 2010; 95(2): 183–187.

6. Katuchova J, Baumohlova H, Harbulak P et al. Intrapancreatic acces­sory spleen. A case report and review of literature. JOP 2013; 14(3): 261–263. doi: 10.6092/1590-8577/1231.

7. Zeman M, Zembala-Nożyńska E, Sczasny J et al. Intrapancreatic acces­sory spleen imitat­­ing a pancreatic neoplasm. Pol Przegl Chir 2011; 83(10): 568–570. doi: 10.2478/v10035-011-0090-9.

8. Ota T, Tei M, Yoshioka A et al. Intrapancreatic acces­sory spleen dia­gnosed by technetium-99m heat-damaged red blood cell SPECT. J Nucl Med 1997; 38(3): 494–495.

9. Kim SH, Lee JM, Han JK et al. Intrapancreatic acces­sory spleen: findings on MR imaging, CT, US and scintigraphy, and the pathologic anal­y­­-sis. Korean J Radiol 2008; 9(2): 162–174. doi: 10.3348/kjr.2008.9.2.162.

10. Ota T, Ono S. Intrapancreatic acces­sory spleen: dia­gnosis us­­ing contrast enhanced ultrasound. Br J Radiol 2004; 77(914): 148–149.

11. Kim SH, Lee JM, Han JK et al. MDCT and superparamagnetic iron oxide (SPIO) – enhanced MR findings of intrapancreatic acces­sory spleen in seven patients. Eur Radiol 2006; 16(9): 1887–1897.

12. Kim SH, Lee JM, Lee JY et al. Contrast-enhanced sonography of intrapancreatic acces­sory spleen in six patients. AJR Am J Roentgenol 2007; 188(2): 422–428.

13. Lin J, J­­ing X. Fine-needle aspiration of intrapancreatic acces­sory spleen, mimic of pancreatic neoplasms. Arch Pathol Lab Med 2010; 134(10): 1474–1478. doi: 10.1043/2010-0238-CR.1.

14. Ardengh JC, Lopes CV, Kemp R et al. Pan­creatic splenosis mimick­­ing neuroendocrine tumors: microhistological dia­gnosis by endoscop­­ic ultrasound guided fine needle aspiration. Arq Gastroenterol 2013; 50(1): 10–14.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 6

2018 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se