Správná odpověď na kvíz

U pa­cienta se jednalo o netěsnost „leak“ ileo-pouch-anální anastomózy v její dorzální části vedoucí ke vzniku sinusu a rozsáhlého presakrálního infiltrátu (obr. 1, 2, 3). Jedná se o relativně častou a obávanou časnou komplikaci této rekonstrukční operace u nemocných s ulcerózní kolitidou (UC). Vznik časné pooperační sepse v oblasti pánevního dna je bohužel relativně častou příčinou nepříznivých dlouhodobých funkčních výsledků ileo-pouch-anální anastomózy.

Řešením vzniklého septického po­operačního stavu bylo provedení „diskonekce“ trávicí trubice a založení axiální ileostomie. Po tomto výkonu současně s podávanou masivní antibio­tickou léčbou došlo poměrně rychle k úpravě stavu, k vymizení subfebrilních teplot a ústupu silných bolestí na hrázi, v řitním kanále a v podbřišku. Nebylo potřeba provádět drenáž žádného abscesového ložiska. Na vzniku této komplikace se nepochybně podílela celá řada nepříznivých faktorů. Jedním z nedůležitějších z nich byla intenzivní medikamentózní terapie UC v podobě vysoko-dávkované kortikoterapie a také záchran­nou léčbou infliximabem v „akcelerovaném dávkovacím režimu“. Oba tyto faktory společně se špatným nutričním stavem vedly k porušenému hojení a k větší tendenci vzniku hnisavých komplikací v časném pooperačním průběhu.

Ukazuje se, že u vysoce rizikových pa­cientů, kterým uvedený nemocný rozhodně byl, se vyplatí roztáhnout chirurgickou léčbu do tří etap, kterými se minimalizuje riziko dehiscence a dalších septických komplikací. V první etapě se obvykle provádí subtotální kolektomie s ponecháním rekta a rekto-sigmatu ve snaze netraumatizovat oblast malé pánve, a vytvořit tak co možné nejlepší podmínky pro druhou operační etapu, ve které se s odstupem několika měsíců a po úpravě metabolického stavu provádí proktektomie s ponecháním řitního kanálu a konstrukce ileálního vaku a ileo-pouch-anální anastomózy. Velmi výhodné je současné vytvoření axiální ileostomie, která derivací střevního obsahu snižuje důsledky event. vzniklé dehiscence ileo-pouch-anální anastomózy. Třetí operační etapa pak následuje s odstupem několika měsíců a spočívá v obnovení střevní kontinuity a zrušení ileostomie. U tohoto nemocného byla druhá a třetí etapa chirurgické intervence provedena dohromady, což v konečném důsledku přispělo ke vzniku komplikací. Další postup u tohoto pa­cienta bude zaměřen na dlouhodobé podávání antibio­tik a s odstupem několika měsíců je plánované kontrolní MR pánevního dna, rentgenogram pouche vodním kontrastem a pouchoskopie.

V případě přetrvávajícího slepého sinusu vycházejícího z anastomózy lze uvažovat také o endoskopickém řešení v podobě sinusotomie a širokého otevření ileo-pouch-anální anastomózy. Teprve po zvládnutí těchto situací a po ověření příznivého nálezu v ileálním reservoiru a v oblasti ileo-pouch-anální anastomózy, bude možné přistoupit ke zrušení ileostomie a obnovení střevní kontinuity.

prof. MU Dr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova 1569/ 2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz