#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

„Distální“ ulcerózní kolitida u seniora – jaký terapeutický postup zvolit?


Autoři: M. Lukáš
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a.  s., Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 96-97
Kategorie: Kvíz

Pacient narozený v roce 1940 trpí ulcerózní kolitidou (UC –⁠ ulcerative colitis) od roku 1973 s postižením rekta a esovité kličky do vzdálenosti 35 cm. Zpočátku 70. let minulého století byl léčen pouze sulfasalazinem v dávce 1–3 g denně s velmi dobrým efektem. V následujících několika letech choroba nevykazovala žádnou větší klinickou aktivitu a od roku 1976 byl bez terapie. Po 12 letech v roce 1988 došlo k aktivizaci choroby a musel užívat mesalazin v dávce 2 g denně a intermitentně lokální terapii v podobě čípků mesalazinu. Počátkem 90. let 20. století prodělal akutní netransmurální infarkt myokardu a od roku 1998 byl léčen pro arteriální hypertenzi. Od roku 2005 diabetes mellitus 2. typu kompenzován dietou. V roce 1995 onemocnění vstoupilo do druhé dlouhodobé remise trvající celkem 17 let, kdy neměl žádné klinické známky aktivity UC a nemusel užívat žádnou medikamentózní terapii. Až v roce 2012 se u pacienta opět objevily tenesmy a krvácení z konečníku. V této době léčba zahrnovala lokální aplikaci mesalazinu –⁠ čípky 1 g denně a podávání tablet v celkové denní dávce 2–3 g. Tento léčebný postup však nevedl ke zlepšení stavu nebo dokonce k dosažení remise. Proto byla provedena intenzifikace léčby, která spočívala v podávání vyšší dávky (60 mg) systémově působících kortikosteroidů a po několika dnech byla postupně dávka prednisonu snižována. Při snaze o ukončení léčby prednisonem došlo k opětovné aktivizaci nemoci s tenesmy a krvácením z konečníku. Kontrolní rektoskopické vyšetření potvrdilo postižení tlustého střeva do vzdálenosti 35 cm od análního okraje s ostrým přechodem v normální sliznici. V letech 2013–2017 musel být léčen prakticky trvale menší dávkou prednisonu, která se pohybovala od 5 do 20 mg, navíc užíval perorálně mesalazin 2–4 g denně s intermitentním podáváním mesalazinových čípků, protože nálevy netoleroval. V březnu 2017 bylo provedeno kontrolní sigmoideoskopické vyšetření na jiném pracovišti, které potvrdilo vysoce aktivní zánětlivé změny v rektu (podle endoskopického Mayo subskóre 3) s plošnými a povrchovými vředy do vzdálenosti 12 cm a následně s méně aktivním zánětem do vzdálenosti 35 cm od análního okraje s charakteristickou křehkostí sliznice rektosigmatu. Ostrý přechod ve sliznici normálního vzhledu byl zhruba v polovině esovité kličky. Vzhledem k distribuci zánětlivých změn s významnou aktivitou v distální části rekta s relativně lehčími zánětlivými změnami v orální části rekta a v rektosigmatu (podle endoskopického Mayo subskóre 1–2) byla léčba upravena s cíleným zaměření na výše zmíněnou oblast. Tablety mesalazinu byly převedeny na granulát (sachet) v plné denní dávce 4 g a lokální aplikace mesalazinových čípků byla rozšířena o podávání budesonidu v podobě rektální pěny, která byla spojena s velmi dobrou tolerancí ze strany pacienta. Dlouhodobá dávka prednisonu 10 mg denně byla ponechána. Klinický efekt léčby byl jednoznačný a relativně rychlý. Po 2měsíčním významném zlepšení stavu s ústupem tenesmů a nepřítomností krve ve stolici bylo v září 2017 konstatováno, že i přes uvedenou léčbu došlo opět k významnému zhoršení klinického stavu s velmi četnými tenesmy cca 20× denně a masivní příměsí krve v každé stolici. V této době byla léčba prednisonem 10 mg denně nahrazena terapií MMX budesonidem 9 mg denně a terapie byla v následujících týdnech postupně zcela ukončena. Léčba MMX budesonidem byla zpočátku spojena rovněž s velmi dobrým klinickým efektem. V říjnu 2017 se podrobil extrakci dvou zubů s následnou antibiotickou terapií klindamycinem po dobu 5 dnů. Od poloviny listopadu došlo opět k novému vzplanutí projevů aktivity UC, navíc se objevila inkontinence stolice a intermitentně byla také patrna příměs hnisu ve stolici (obr. 1). V této době byla opakovaně vyšetřena stolice na přítomnost toxinů Clostridium diffcile s negativním výsledkem a z bioptického vzorku byla vyloučena přítomnost infekce cytomegalovirem. Rozsah zánětlivých změn nebyl změněn, kontrolní sigmoidoskopie potvrdila stabilní rozsah nemoci do 35 cm.

Obr. 1. Endoskopický obraz – výrazné zhoršení stavu 28. 11. 2017.
Endoskopický obraz – výrazné zhoršení stavu 28. 11. 2017.

Otázka:

Jaké by bylo Vaše doporučení pro další léčbu?

Správná odpověď a komentář na str. 175


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 2

2018 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#