Správná odpověď na kvíz


Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 175
Kategorie: Kvíz

Možná řešení stavu a doporučení dalšího postupu

Při návrhu další léčby obvykle zvažujeme několik důležitých proměnných. Zásadní je znalost rozsahu a aktivity zánětlivých změn, předcházející průběh nemoci a odpověď na podávanou léčbu, pro volbu dalšího postupu je významný věk a komorbidity pacienta. Nezanedbatelnou důležitost má také přání pacienta, který typ léčby nebo terapeutický postup by nejlépe akceptoval. Léčba „distální“ UC u seniora, 78letého muže, se 45letým průběhem UC a přidruženou ischemickou chorobou srdeční a diabetem je nesnadná, protože věk pacienta a předcházející odpověď na podávanou medikamentózní léčbu jsou významnými limitujícími faktory pro výběr nejvhodnější terapie. Je patrné, že intenzifikovaná konvenční medikamentózní terapie nevedla k dosažení stabilní remise nemoci a je na místě zvážit jiné léčebné postupy. Chirurgická léčba by v tomto případě vlekle probíhající UC mohla vést ke zlepšení kvality života, nicméně je do značné míry problematická. Zlatý standard u nemocných s UC představuje proktokolektomie a vytvoření ileopouch-anální anastomózy. Kvalita života a dlouhodobé funkční výsledky této rekonstrukční operace jsou podmíněny několika faktory, jako je kvalita technického provedení tohoto výkonu a konzistentní a zachovalá funkce vnitřních análních svěračů. U nemocných starších 50 let dochází ke spontánnímu snížení napětí vnitřního análního svěrače, a tím se také zvyšuje riziko inkontinence. Navíc u tohoto nemocného při vysoké aktivitě zánětu v distálním rektu byla zjevná inkontinence. Proto je tento výkon pro našeho pacienta nevhodný a byl by zatížen rizikem inkontinence nehledě na náročnost operačního výkonu a možné pooperační komplikace. Jedinou alternativou by bylo provedení proktokolektomie a ileostomie, která by představovala pro nemocného velmi náročný výkon s vysokým rizikem pooperační morbidity s relativně velkou mortalitou (přes 10 %). Konvenční medikamentózní terapie by mohla představovat zpočátku podávání kortikosteroidů intravenózně a poté převedení na perorální léčbu v kombinaci konvenční imunosupresivní terapií azathioprinem nejspíše v redukované dávce, event. společně s podáváním alopurinolu. Nicméně potenciální riziko nežádoucích účinků, především infekčních, je u tohoto pacienta relativně vysoké, nehledě na to, že efektivita terapie kortikosteroidy, které byly podávány v přijatelných dávkách, tj. pod 20, resp. 15 mg prednisonu denně, by byla vzhledem k předcházejícímu průběhu nemoci velmi nejistá.

Biologická terapie anti-TNF dlouho představovala pomyslný vrchol medikamentózní terapie. Všechna tři anti-TNF léčiva, která jsou v terapii UC v klinické praxi používána (infliximab, adalimumab, golimumab), mají společné nevýhody spočívající v systémovém imunosupresivním účinku s možností vzniku oportunních infekcí, především kožních, močových a plicních. Navíc pacienti ve vyšším věku mohou mít trochu horší terapeutickou odpověď v porovnání s pacienty mladšími 50 let nebo s adolescenty (vlastní pozorování). Moderní biologická léčba s vysokým efektem a zároveň s velkou bezpečností představuje antiintegrinové protilátky, blokující selektivně výstup bílých krvinek z krevního řečiště do střevní tkáně, pouze v oblasti trávicí trubice, které nemají v tomto ohledu vliv na jiné orgány. Jedná se tedy o léčbu cílenou bez celkového imunosupresivního efektu. Proto u tohoto staršího pacienta s UC, u kterého byla vyloučena superinfekce bakteriálními kmeny Clostridium difficile po předcházející terapii antibiotiky, která indukovala významné zhoršení stavu a virové infekce cytomegalovirem, která se často superponuje na průběh UC, na dlouhodobé terapii kortikoidy, imunosupresivy nebo při biologické léčbě anti-TNF, byla zahájena léčba vedolizumabem, humanizovanou monoklonální protilátkou IgG1 selektivním inhibitorem integrinu α4β7. Po zavedení indukční fáze léčby třemi infuzemi v intervalech 0, 2 a 6 týdnů je nemocný bez větších střevních obtíží a nemusí již nyní užívat kortikosteroidy. Dlouhodobá terapie bude pro tohoto pacienta potenciálním definitivním řešením komplikovaného stavu.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná
Článek Hepatologie

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 2

2018 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se