Jak zlepšit screening kolorektálního karcinomu?

Celodenní sympozium na téma screening kolorektálního karcinomu (KRK) pořádané světovou endoskopickou organizací (World Endoscopy Organization, WEO) předcházelo již tradičně Digestive Disease Week 2012 (DDW) v kalifornském San Diegu.

Kongres byl rozčleněn do pěti částí. Již od rána zasedaly jednotlivé expertní pracovní skupiny WEO, které po úvodním slovu pořadatele G. Younga velice stručně a obecně shrnuly základní body jednání.

V následujících třech přednáškových sekcích (Kolonoskopie a dispenzarizace rizikových skupin, Pravostranné léze a intervalové karcinomy a Biomarkery) byly podrobně probrány jednotlivé aktuální problematiky screeningu KRK.

První část přednášek zahájila W. Atkin, která vyzdvihla platnost Evropských doporučení pro screening KRK (European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and dia­gnosis, 2010) a upozornila na skutečnost, že záchyt jednoho až dvou low-risk adenomů (malé, tubulární či tubulovilózní adenomy s nízkým stupněm dysplazie) nevyžaduje další dispenzarizaci. Provádění neindikovaných kolonoskopií nemocné zbytečně zatěžuje, je nákladné a snižuje dostupnost vyšetření pro jedince s vyšším rizikem, kteří by naopak na vyšetření měli být cíleně, ideálně telefonicky, zváni (C. Senore, E. Dekker).

Sledování indikátorů kvality kolono­skopie, jakými jsou např. Adenoma Detection Rate (ADR –⁠ podíl pacientů, u kterých byl diagnostikován adenomový polyp), procento kompletních kolonoskopií (Cecal Intubation Rate –⁠ CIR), čas extrakce přístroje a stupeň střevní přípravy, je základním nástrojem ke zlepšení kvality prováděných kolonoskopií (D. Fisher). R. Jover představil doporučení Španělské gastroenterologické společnosti (AEG, Asociacion Espaňola de Gastroenterologia) pro screening KRK včetně minimálních požadavků na kvalitu vyšetření, které musí každé screeningové centrum splňovat. S časově náročným statistickým zpracováním endoskopických zpráv by dle A. Mehrotra mohl v budoucnu pomoci počítačový systém Natural Language Processing (NLP), který je schopen extrahovat data ze souvislého textu.

Intervalové karcinomy jsou definovány jako karcinomy, které vzniknou 3–5 let po totální kolonoskopii s odstraněním všech nalezených polypů. V 64,3 % případů jsou přičítány technickým, tedy ovlivnitelným faktorům (přehlédnutí léze či její inkompletní odstranění při bazální endo­skopii) a pouze v 35,7 % případů je situace vysvětlována odlišným bio­logickým chováním neoplazie (S. Sanduleanu). Intervalovými karcinomy po screeningu založeném na flexibilní sigmoideoskopii se zabývala studie PLCO (R. E. Schoen). V japonské studii (JPS, Japan Polyp Study, T. Matsuda) byla zjištěna 1,6% incidence intervalových lézí (adenom > 10 mm, high--grade dysplazie, karcinom) pouhý jeden rok pro totální kolonoskopii s odstraněním veškerých verifikovaných polypů. Velká pozornost je v posledních letech věnovaná pilovitým lézím (hyperplastický polyp, sesilní pilovitý polyp/adenom a tradiční pilovitý adenom). Karcino­geneze vycházející ze sesilního pilovitého ­polypu//adenomu (SPP/SPA) je zodpovědná za vznik až 30 % všech KRK. Přesto, že je SPP detekován spíše vzácně, zkušení endoskopisté udávají až 20% prevalenci SPP u screeningové populace (D. K. Rex). Pokud je SSP přeci jen nalezen, je zde 31% riziko (u polypů ≥ 10 mm až 50% riziko), že bude odstraněn inkompletně (H. Pohl).

V části věnované biomarkerům byla mezi novinkami zmíněna detekce metylované DNA v plazmě (CAHM, BCAT1, IKZF1) u nemocných s KRK (S. K. Pedersen) a detekce metabolomitů (vzorců malých molekul metabolitů) v moči pomocí spektro­metrie nukleární magnetické rezonance (NMR) u jedinců s adenomovými polypy (H. Wang). Naopak nízká sérová hladina metabolitu mastných kyselin s dlouhým řetězcem GTA-446 je významným indikátorem zvýšeného rizika vzniku kolorektální neoplazie (D. Goodenowe). Přes dynamický vývoj nových biomarkerů zůstává kvantitativní imunochemický test na okultní krvácení do stolice (FIT for haemoglobin) zatím nejvhodnějším neinvazivním testem (T. F. Imperiale). Cílem nových molekulárních markerů by měla být identifikace osob s adenomovými polypy, nikoli s již přítomným karcinomem (U. Haug).

Letošní ročník sympozia byl zaměřen především na správnou indikaci a dobré technické provedení kolonoskopie. Neboť screening kolorektální neoplazie, i přes sebelepší neinvazivní test, nemůže bez kvalitní kolonoskopie efektivně fungovat. Sledovat a především zlepšovat své indikátory kvality by mělo každé endoskopické pracoviště.

Prezentace všech přednášejících naleznete na stránkách WEO: http://worldendo.org/presentations-crc-2012.html.

MUDr. Gabriela Vojtěchová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02, Praha 6

gabriela.vojtechova@uvn.cz