Diagnóza nízkého stupně dysplazie u pacientů s Barrettovým jícen – pravděpodobně „overdiagnosed“


Autoři: MUDr. Jan Martínek, Ph.D.
Působiště autorů: Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 403-404
Kategorie: Diskuzní fórum

Diskuze k příspěvku Gregar J, Procházka V, Lužná P et al. Využití NBI v diagnostice a sledování pacientů s Barrettovým jícnem. Gastroent Hepatol 2012; 66(3): 165–169.

Barrettův jícen (BJ) je v současnosti, vedle nespecifických střevních zánětů, vysoce módním tématem. Publikace na téma diagnózy, rizika karcinomu, endoskopické léčby atd. se množí rychleji než včely v úlu a každý rok spatří světlo světa několik konsenzů. Nicméně lze konstatovat ohromný pokrok v péči o pacienty s BJ a časnou neoplazií. Zavedení endoskopické resekce a radiofrekvenční ablace ušetřilo nemálo chirurgických zákroků. Endoskopická léčba časných neoplazií je bezpečná a vysoce účinná. Právě proto je správná diagnostika časných neoplazií (tedy LGD, HGD a časného karcinomu) důležitá. Není jiného cíle kvalitní endoskopie než časně detekovat pacienty s dysplazií či časným karcinomem, kdy je ještě možná endoskopická léčba.

Endoskopická léčba, zvláště ablace radiofrekvenční, je však vysoce nákladná. Sami jsme léčili pacienta až v šesti etapách, kdy celková cena léčby tohoto pacienta přesáhla 350 000 Kč. Proto je důležité, aby k léčbě byli indikováni jen Ti, kteří mají skutečnou časnou neoplazii, a ne Ti, kteří ji nemají. Pacienti bez dysplazie mají roční riziko vzniku karcinomu 0,12–0,2 % [1] a interval endoskopických kontrol lze u nich prodloužit až na pět let. Ablační léčba u takových pacientů není indikovaná (ledaže by si ji tito pacienti platili sami).

Naproti tomu je endoskopická léčba u pacientů s HGD vhodnější než intenzivní surveillance, jak potvrdil aktuální konsenzus skupiny expertů [2]. Kombinace endoskopické resekce (pro viditelné nebo suspektní okrsky) s radio­frekvenční ablací je nejvhodnějším způsobem endoskopické léčby snižující i riziko následných recidiv.

U pacientů s LGD není jednoznačný postup určený. Na jedné straně jsou údaje o tom, že pacienti s LGD mají vyšší riziko maligního zvratu oproti pacientům bez dypslazie, což je jistě argument podporující indikaci k většinou ablační léčbě. Nicméně jsou i takové studie, které neprokazují zvýšené riziko vzniku karcinomu u pacientů s LGD. Aktuálně se pacienti s LGD mají sledovat každých šest měsíců a eventuelně léčit v rámci klinických protokolů.

Článek publikovaný v našem časopise [3] hovoří o prospektivním sledování 82 pacientů s BJ, kde dysplazie byla diagnostikována u neuvěřitelných 49 % (LGD 34 pacientů, 6 pacientů HGD). U neselektovaného souboru je toto číslo jedním z nejvyšších mezi publikovanými studiemi. Nelze než nezmínit dnes již klasickou studii amsterdamské skupiny, kde 147 pacientů s LGD bylo přehodnoceno opravdu specia­lizovanými jícnovými patology [4]. A jaký byl výsledek? Celých 85 % nemělo žádnou dysplazii! LGD byla potvrzena jen u 15 % nemocných. Je zřejmé, že pokud by se všichni pacienti s „domnělou“ LGD měli endoskopicky léčit, náklady takové léčby by jistě byly neakceptovatelné. Naproti tomu bylo potvrzeno, že uvedených 15 % pacientů se skutečnou LGD mělo vyšší riziko progrese do HGD nebo časného karcinomu (více než 10 % za rok), přičemž u zbylých pacientů bylo toto riziko minimální. Diagnóza LGD je tedy v klinické praxi nadhodnocována (over­diagnosed) a její význam (skutečné LGD) nedoceňován (underestimated).

V naší vlastní studii [5] jsme zaznamenali 18 % pacientů s LGD, přičemž mnohým z nich tato regredovala.

Je tedy zřejmé, že v olomoucké studii je prevalence LGD nadhodnocena. Zůstávají pak otázky, zda dva hodnotící patologové pocházeli z jednoho nebo dvou nezávislých pracovišť. A jaká mezi nimi byla shoda, či neshoda? Jak autoři postupovali v případě neshody obou patologů? Jaký byl vývoj LGD v čase – tj. došlo u nějakých pacientů k regresi, nebo progresi? Dále by bylo zajímavé vědět rozdíly přínosu NBI zobrazení zvlášť u pacientů s HGD a LGD (v tabulkách jsou pacienti s dysplazií vzati dohromady, v textu autoři udávají, že všech šest pacientů s HGD bylo možno predikovat na základě NBI, v takovém případě se však výsledky senzitivity, specificity apod. pro LGD musely jednoznačně zhoršit). Je dlouhodobě známo, že NBI je velice užitečná v detekci specifických změn u HGD (se senzitivitou až 100 %) [6], zatímco role nejen NBI, ale i ostatních přídatných metod (AFI, ZOOM), je u pacientů s LGD sporná. Hlavním sporným bodem komentovaného článku však zůstává diagnostika dysplazie – je-li pochybnost o jednoznačné histologické přítomnosti dysplazie, pak je i pochybnost o výsledcích endoskopického zobrazení a přínosu NBI u pacientů s LGD.

V neposlední řadě je škoda, že autoři nevyšetřovali pacienty za použití ZOOMu a AFI (ač endoskop, kterým byli pacienti vyšetřováni, takové zobrazení umožňoval) a že publikace je prosta histologických a zvláště pak endo­skopických obrázků.

MUDr. Jan Martínek, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz


Zdroje

1. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM et al. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J Med 2011; 365(15): 1375–1383.

2. Bennett C, Vakil N, Bergman J et al. Consensus statements for management of Barrett’s dysplasia and early-stage esophageal adenocarcinoma, based on a Delphi process. Gastroenterology 2012; 143(2): 336–346.

3. Gregar J, Procházka V, Lužná P et al. Využití NBI v diagnostice a sledování pacientů s Barrettovým jícnem. Gastroent Hepatol 2012; 66: 165–169.

4. Curvers WL, Kate FJ, Krishnadath KK et al. Low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus: overdiagnosed and underestimated. Am J Gastroenterol 2010; 105(7): 1523–1530.

5. Martinek J, Benes M, Brandtl P et al. Low incidence of adenocarcinoma and high-grade intraepithelial neoplasia in patients with Barrett’s esophagus: a prospective cohort study. Endoscopy 2008; 40(9): 711–716.

6. Sharma P, Bansal A, Mathur S et al. The utility of a novel narrow band imaging endo­scopy system in patients with Bar­rett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2006; 64(2): 167–175.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 5

2012 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se