#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Diagnóza nízkého stupně dysplazie u pacientů s Barrettovým jícen – pravděpodobně „overdiagnosed“


Autoři: MUDr. Jan Martínek, Ph.D.
Působiště autorů: Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(5): 403-404
Kategorie: Diskuzní fórum

Diskuze k příspěvku Gregar J, Procházka V, Lužná P et al. Využití NBI v diagnostice a sledování pacientů s Barrettovým jícnem. Gastroent Hepatol 2012; 66(3): 165–169.

Barrettův jícen (BJ) je v současnosti, vedle nespecifických střevních zánětů, vysoce módním tématem. Publikace na téma diagnózy, rizika karcinomu, endoskopické léčby atd. se množí rychleji než včely v úlu a každý rok spatří světlo světa několik konsenzů. Nicméně lze konstatovat ohromný pokrok v péči o pacienty s BJ a časnou neoplazií. Zavedení endoskopické resekce a radiofrekvenční ablace ušetřilo nemálo chirurgických zákroků. Endoskopická léčba časných neoplazií je bezpečná a vysoce účinná. Právě proto je správná diagnostika časných neoplazií (tedy LGD, HGD a časného karcinomu) důležitá. Není jiného cíle kvalitní endoskopie než časně detekovat pacienty s dysplazií či časným karcinomem, kdy je ještě možná endoskopická léčba.

Endoskopická léčba, zvláště ablace radiofrekvenční, je však vysoce nákladná. Sami jsme léčili pacienta až v šesti etapách, kdy celková cena léčby tohoto pacienta přesáhla 350 000 Kč. Proto je důležité, aby k léčbě byli indikováni jen Ti, kteří mají skutečnou časnou neoplazii, a ne Ti, kteří ji nemají. Pacienti bez dysplazie mají roční riziko vzniku karcinomu 0,12–0,2 % [1] a interval endoskopických kontrol lze u nich prodloužit až na pět let. Ablační léčba u takových pacientů není indikovaná (ledaže by si ji tito pacienti platili sami).

Naproti tomu je endoskopická léčba u pacientů s HGD vhodnější než intenzivní surveillance, jak potvrdil aktuální konsenzus skupiny expertů [2]. Kombinace endoskopické resekce (pro viditelné nebo suspektní okrsky) s radio­frekvenční ablací je nejvhodnějším způsobem endoskopické léčby snižující i riziko následných recidiv.

U pacientů s LGD není jednoznačný postup určený. Na jedné straně jsou údaje o tom, že pacienti s LGD mají vyšší riziko maligního zvratu oproti pacientům bez dypslazie, což je jistě argument podporující indikaci k většinou ablační léčbě. Nicméně jsou i takové studie, které neprokazují zvýšené riziko vzniku karcinomu u pacientů s LGD. Aktuálně se pacienti s LGD mají sledovat každých šest měsíců a eventuelně léčit v rámci klinických protokolů.

Článek publikovaný v našem časopise [3] hovoří o prospektivním sledování 82 pacientů s BJ, kde dysplazie byla diagnostikována u neuvěřitelných 49 % (LGD 34 pacientů, 6 pacientů HGD). U neselektovaného souboru je toto číslo jedním z nejvyšších mezi publikovanými studiemi. Nelze než nezmínit dnes již klasickou studii amsterdamské skupiny, kde 147 pacientů s LGD bylo přehodnoceno opravdu specia­lizovanými jícnovými patology [4]. A jaký byl výsledek? Celých 85 % nemělo žádnou dysplazii! LGD byla potvrzena jen u 15 % nemocných. Je zřejmé, že pokud by se všichni pacienti s „domnělou“ LGD měli endoskopicky léčit, náklady takové léčby by jistě byly neakceptovatelné. Naproti tomu bylo potvrzeno, že uvedených 15 % pacientů se skutečnou LGD mělo vyšší riziko progrese do HGD nebo časného karcinomu (více než 10 % za rok), přičemž u zbylých pacientů bylo toto riziko minimální. Diagnóza LGD je tedy v klinické praxi nadhodnocována (over­diagnosed) a její význam (skutečné LGD) nedoceňován (underestimated).

V naší vlastní studii [5] jsme zaznamenali 18 % pacientů s LGD, přičemž mnohým z nich tato regredovala.

Je tedy zřejmé, že v olomoucké studii je prevalence LGD nadhodnocena. Zůstávají pak otázky, zda dva hodnotící patologové pocházeli z jednoho nebo dvou nezávislých pracovišť. A jaká mezi nimi byla shoda, či neshoda? Jak autoři postupovali v případě neshody obou patologů? Jaký byl vývoj LGD v čase –⁠ tj. došlo u nějakých pacientů k regresi, nebo progresi? Dále by bylo zajímavé vědět rozdíly přínosu NBI zobrazení zvlášť u pacientů s HGD a LGD (v tabulkách jsou pacienti s dysplazií vzati dohromady, v textu autoři udávají, že všech šest pacientů s HGD bylo možno predikovat na základě NBI, v takovém případě se však výsledky senzitivity, specificity apod. pro LGD musely jednoznačně zhoršit). Je dlouhodobě známo, že NBI je velice užitečná v detekci specifických změn u HGD (se senzitivitou až 100 %) [6], zatímco role nejen NBI, ale i ostatních přídatných metod (AFI, ZOOM), je u pacientů s LGD sporná. Hlavním sporným bodem komentovaného článku však zůstává diagnostika dysplazie –⁠ je-li pochybnost o jednoznačné histologické přítomnosti dysplazie, pak je i pochybnost o výsledcích endoskopického zobrazení a přínosu NBI u pacientů s LGD.

V neposlední řadě je škoda, že autoři nevyšetřovali pacienty za použití ZOOMu a AFI (ač endoskop, kterým byli pacienti vyšetřováni, takové zobrazení umožňoval) a že publikace je prosta histologických a zvláště pak endo­skopických obrázků.

MUDr. Jan Martínek, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz


Zdroje

1. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM et al. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J Med 2011; 365(15): 1375–1383.

2. Bennett C, Vakil N, Bergman J et al. Consensus statements for management of Barrett’s dysplasia and early-stage esophageal adenocarcinoma, based on a Delphi process. Gastroenterology 2012; 143(2): 336–346.

3. Gregar J, Procházka V, Lužná P et al. Využití NBI v diagnostice a sledování pacientů s Barrettovým jícnem. Gastroent Hepatol 2012; 66 : 165–169.

4. Curvers WL, Kate FJ, Krishnadath KK et al. Low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus: overdiagnosed and underestimated. Am J Gastroenterol 2010; 105(7): 1523–1530.

5. Martinek J, Benes M, Brandtl P et al. Low incidence of adenocarcinoma and high-grade intraepithelial neoplasia in patients with Barrett’s esophagus: a prospective cohort study. Endoscopy 2008; 40(9): 711–716.

6. Sharma P, Bansal A, Mathur S et al. The utility of a novel narrow band imaging endo­scopy system in patients with Bar­rett’s esophagus. Gastrointest Endosc 2006; 64(2): 167–175.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 5

2012 Číslo 5
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#