Biofyzikálne metódy diagnostiky intrapartálnej fetálnej hypoxie


Biophysical methods in diagnosis of intrapartal fetal hypoxia

Objective:
To evaluate validity of biophysical diagnostic methods of fetal hypoxia.

Design:
A case-control study.

Setting:
Department of Gynecology and Obstetrics, Jessenius Faculty of Medicine, Comenius University, Martin, Slovak Republic.

Methods:
We divided the patients according to pH in umbilical artery (UA) <7.15 into two groups: controls (n=36), and studied (n=31), retrospectively. We performed continuous simultaneous fetal monitoring with cardiotocography (CTG), fetal pulse oxymetry (IFPO), and ST segment analysis of fetal electrocardiogram (STAN). Statistics: histograms, Kolmogorov-Smirnovov test, Mann-Whitney test, Spearman’s rho; statistical significance: p<0.05, Receiver Operating Characteristic curves, Area Under the Curve.

Results:
The most frequent was intermediary CTG pattern (n=32; 47.76%). Non-reassuring IFPO was in 22 cases (32.86%), and ST events were present in 4 cases (5.97%). CTG validity in prediction of pH in UA<7.15: sensitivity 80.0%, specificity 50.0%, positive predictive value (PPV) 22.1%, and negative predictive value (NPV) 93.4%, respectively; IFPO sensitivity was 76.3%, specificity 71.4%, PPV 32.2%, and NPV was 94.4%. Validity of STAN was not significant, because of low frequency of ST events in our study. Satisfactory accuracy (AUC>0.8) had combined continuous monitoring with CTG, IFPO and STAN. Good accuracy (AUC>0.7) had CTG by itself, and combined monitoring with IFPO and STAN, respectively. IFPO by itself had only sufficient accuracy (AUC>0.6).

Conclusion:
The most valid method of fetal wellbeing objectification is combined simultaneous monitoring with CTG, IFPO and STAN. Our results support the effort in the development of integrated sensor for CTG, IFPO, and STAN.

Key words:
fetal hypoxia, cardiotocography, pulse oxymetry, STAN.


Autoři: K. Biringer 1;  J. Danko 1;  P. Žúbor 1;  K. Maťašová 2;  M. Zibolen 2;  R. Pullmann 3
Působiště autorů: Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a UNM, Martin, prednosta prof. MUDr. J. Danko, CSc. 1;  Neonatologická klinika JLF UK a UNM, Martin, prednosta prof. MUDr. M. Zibolen, CSc. 2;  Ústav klinickej biochémie JLF UK a UNM, Martin, prednosta prof. MUDr. RNDr. R. Pullmann, PhD. 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2011, 76, č. 3 s. 222-229

Souhrn

Cieľ štúdie:
Posúdenie validity biofyzikálnych diagnostických metód hypoxie plodu.

Typ štúdie:
Case-control štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Martin, Slovenská republika.

Metodika:
Pacientky sme retrospektívne rozdelili na základe pH v UA<7,15 na dve skupiny: kontrolnú (n=36) a sledovanú (n=31). U každej rodičky sme vykonali kontinuálne simultánne monitorovanie stavu plodu pomocou kardiotokografie (CTG), fetálnej pulznej oxymetrie (IFPO) a analýzy ST segmentu fetálneho elektrokardiogramu (STAN). Štatistika: histogramy, Kolmogorov-Smirnovov test, Mannov-Whitneyov test, neparametrický Spearmanov korelačný koeficient; hranica štatistickej významnosti: p<0,05, ROC krivky (Receiver Operating Characteristic), plochy pod krivkou (AUC – Area Under the Curve).

Výsledky:
Najčastejším nálezom na CTG bol suspektný záznam (n=32; 47,76 %). Patologický nález IFPO bol v 22 prípadoch (32,86 %) a tzv. ST eventy boli prítomné v 4 prípadoch (5,97 %). V predikcii pH UA<7,15 pomocou CTG bola jej senzitivita 80,0 %, špecificita 50,0 %, PPH 22,1 % a NPH 93,4 %; IFPO mala senzitivitu 76,3 %, špecificitu 71,4 %, PPH 32,2 % a NPH 94,4 %. Vzhľadom na nízky počet záznamov STAN so zachyteným tzv. ST eventom bolo hodnotenie jeho validity nesignifikantné. Uspokojivú presnosť (AUC>0,8) mal kombinovaný kontinuálny monitoring pomocou CTG, IFPO a STAN, dobrú presnosť (AUC>0,7) malo samotné CTG a kombinované monitorovanie pomocou IFPO a STAN. Samotná IFPO mala dostatočnú presnosť (AUC>0,6).

Záver:
Z hľadiska prevencie intrapartálnej hypoxie plodu je najvalidnejšou formou objektivizácie stavu plodu kombinovaný simultánny monitoring pomocou CTG, IFPO a STAN. Tieto výsledky navyše podporujú snahu o vytvorenie jednotného integrovaného snímača pre CTG, IFPO a STAN.

Kľúčové slová:
fetálna hypoxia, kardiotokografia, pulzná oxymetria, STAN.

ÚVOD

Historicky prvou diagnostickou metódou intrauterinného stavu plodu bola auskultácia oziev fetálneho srdca. Pripisuje sa Renému Theophile Laennecovi (1781–1826), aj keď prvá auskultácia voľným uchom bola zaznamenaná Francoisom Mayorom (1818). Prvú verejnú auskultáciu vykonal už r. 1821 parížsky doktor, šľachtic Jean Alexander Le Jumeau, Vicomte de Kergaradec. Napriek tomu sa stala štandardnou metódou sledovania stavu plodu až v 60. rokoch 20. storočia. Šesťdesiate roky 20. st. znamenali tiež začiatok éry kardiotokografie. Roku 1958 na Univerzite Yale predstavil Hon prvýkrát princíp elektronického kontinuálneho sledovania stavu plodu a r. 1967 s Quilliganom zaviedli tri typy decelerácií frekvencie fetálneho srdca. V tomto období bolo tiež do pôrodníckej praxe zavedené vyšetrenie acidobázy a krvných plynov v krvi z kože hlavičky plodu (FBS). Doteraz je považované za „zlatý štandard“ pri posudzovaní nových vyšetrovacích metód intrapartálneho monitorovania plodu. Ďalším medzníkom objektivizácie stavu plodu bolo zavedenie merania oxygenácie fetálnej krvi počas pôrodu. Spočiatku bolo obmedzené na kontinuálnu registráciu transkutánneho tkanivového pO2. Nástupcom tejto metódy je fetálna pulzná oxymetria založená na spektrofotometrii a pletyzmografii detekujúcich rozdielne charakteristiky absorpcie svetla oxyhemoglobínom a deoxyhemoglobínom. V klinickom používaní je najmladšou metodikou analýza ST segmentu FEKG. Jej rozvoj nastal až v druhej polovici 20. storočia.

Jednou z najčastejších možností ohrozenia plodu je rozvoj fetálnej hypoxie s možným hypoxicko-ischemickým poškodením a následným neurologickým deficitom. Predmetom vedeckého a klinického úsilia by mala byť selekcia najrelevantnejších metód z relatívne pestrého spektra diagnostiky s cieľom priviesť na svet zdravého novorodenca.

SÚBOR A METODIKA

Intrauterinné monitorovanie plodu prebiehalo na Gynekologicko-pôrodníckej klinike Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice v Martine (JLF UK) od januára 2004 do júla 2007 po schválení Etickou komisiou JLF UK. Oslovili sme 126 rodičiek, z toho vstupné kritéria výskumu splnilo 88 pacientok a z toho v priebehu štúdie 21 rodičiek naplnilo niektoré z vylučovacích kritérií. Všetky zaradené rodičky podpísali písomný informovaný súhlas.

Vstupné kritériá: podpísaný písomný informovaný súhlas rodičky, ukončený 36. týždeň jednoplodovej gravidity, pozdĺžna poloha živého plodu, naliehanie hlavičkou, začiatok kontinuálneho monitorovania minimálne 20 min. pred začiatkom druhej pôrodnej doby, odtečená plodová voda, dilatácia pôrodníckej bránky minimálne na 2 cm.

Vylučovacie kritériá: preterminálny vstupný kar­diotokografický záznam (CTG) alebo mŕtvy plod, primárna indikácia k cisárskemu rezu, riziko prenosu infekčného ochorenia z matky na plod, viacplodová gravidita, odmietnutie v pokračovaní monitorovania, prerušenie monitorovania trvajúce dlhšie ako 20 min. pred samotným pôrodom plodu, život ohrozujúce stavy rodičky a/alebo plodu, antenatálne zistená vrodená vývinová chyba plodu, závažné systémové ochorenia rodičky.

Vedenie pôrodu: Pri fyziologickom CTG zázname boli pôrody ukončené vaginálnou cestou. Rozhodnutie o operačnom ukončení pôrodu z indikácie matky, ako aj plodu spočívalo na indikujúcom lekárovi. Indikácia o operačnom ukončení pôrodu z dôvodu hroziacej hypoxie plodu bola založená najmä na charaktere CTG. Hodnoty intrapartálnej fetálnej pulznej oxymetrie (IFPO) predstavovali pomocnú prídavnú informáciu pre stanovenie indikácie, kým analýza ST segmentu fetálneho elektrokardiogramu (STAN) neovplyvňovala klinické rozhodovanie. Operačné ukončenie pôrodu bolo vykonané do 20 min. od ukončenia monitorovania plodu. Všetky pacientky boli pri pôrode kontinuálne simultánne monitorované pomocou CTG, IFPO a STAN. Klinické vyšetrenie novorodenca a stanovenie Apgarovej skóre v 1., 5. a 10. minúte života vykonával ošetrujúci neonatológ.

Pre zhodnotenie validity jednotlivých vyšetrovacích metodík sme pacientky retrospektívne rozdelili na základe pH v umbilikálnej artérii <7,15 na dve skupiny: kontrolnú (n=36) a sledovanú (n=31). Sledovali sme tieto parametre: gestačný týždeň, pôrodnú hmotnosť, dĺžku a pohlavie novorodenca; vek a paritu rodičky; dĺžku prvej a druhej pôrodnej doby, vaginálny nález podľa Bishopovho skóre na začiatku a konci snímania; Apgarovej skóre v 1., 5. a 10. minúte života.

Simultánne kontinuálne monitorovanie stavu plodu

U každej rodičky sme vykonali vstupné CTG a vaginálne vyšetrenie pri prijatí na pôrodnú sálu. Pri splnení vstupných kritérií sme pokračovali kontinuálnym CTG monitoringom plodu. Použili sme CTG prístroj Agilent, séria 50A (Agilent Technologies Deutschland GmbH, Böblingen, Nemecko). Hodnotenie kvality CTG záznamu bolo založené na klasifikácii podľa Sundströmovej a spol. [18] a predstavovalo dominantnú diagnostickú metódu. Súčasťou kontinuálneho monitorovania plodu bola IFPO pomocou fetálneho pulzného oxymetra Nellcor-Puritan-Bennett N-400 so senzorom FS 14 (Nellcor-Puritan-Bennett, Pleasaton, CA, USA). Kritická (tzv. cut-off) hodnota pre predikciu metabolickej acidózy (MAC) bola stanovená na ≤ 30 % SpO2 v trvaní dlhšom ako 10 min. Výsledky IFPO mali pre pôrodníka informatívny, nezáväzný charakter. U každej rodičky spĺňajúcej vstupné kritériá bol intrauterinný stav plodu taktiež kontinuálne simultánne monitorovaný pomocou STAN S21 (Neoventa Medical, Göteborg, Švédsko) pomocou skalpovej elektródy (Goldtrace, Neoventa Medical, Göteborg, Švédsko). Hodnotenie záznamu nemalo vplyv na manažment pôrodu, vykonali sme ho retrospektívne.

Odber umbilikálnej krvi na stanovenie parametrov acidobázy, sme vykonali z umbilikálnej artérie (UA) a umbilikálnej vény (UV) ihneď po dvojitom zaklemovaní a odstrihnutí cca 15 cm dlhého segmentu pupočníka po pôrode plodu, ešte pred jeho prvým nádychom. Venóznu krv sme odobrali do úplného kolapsu UV, aby sme predišli možnosti arteficiálneho miešania venóznej a arteriálnej krvi. Následne sme vykonali punkciu UA. Pre vyšetrenie acidobázických parametrov sme arteriálnu a venóznu krv odoberali do heparinizovaných kapilár. Tie boli okamžite uložené do nádoby s ľadom a transportované do laboratória (Ústav klinickej biochémie JLF UK). Stanovenie prebehlo do 20 min. od pôrodu plodu. Vyšetrenie parametrov acidobázy sme realizovali pomocou prístroja Rapidlab 248 (Bayer Healthcare LLC, East Walpole, USA). Za kritérium MAC sme stanovili pH v UA <7,15, resp. BD v UA ≥ 12 mmol/l.

Štatistické hodnotenie získaných výsledkov sme vykonali pomocou programu R (The R Foundation for Statistical Computing, Viedeň, Rakúsko). Získané výsledky, ako aj porovnávané skupiny pacientok sme podrobili analýze normality distribúcie hodnôt pomocou histogramov a Kolmogorovho-Smirnovovho testu. Keďže väčšina premenných nepodliehala normálnej distribúcii hodnôt, nasledujúca analýza bola dominantne postavená na neparametrických štatistických metódach. Na porovnanie demografických ukazovateľov skupín sme použili Mannov-Whitneyov test. Korelácie inštrumentálnych a laboratórnych diagnostických metodík sme hodnotili pomocou neparametrického Spearmanovho korelačného koeficientu. Hranicou štatistickej významnosti rozdielov (α) bola hodnota p<0,05. Senzitivitu a špecificitu použitých vyšetrení sme analyzovali pomocou ROC kriviek (Receiver Operating Characteristic). Presnosť diagnostiky sme potom hodnotili pomocou tzv. plochy pod krivkou (AUC – Area Under the Curve). Pritom presnosť diagnostiky bola pri AUC>0,5 nedostatočná, pri AUC>0,6 dostatočná, pri AUC>0,7 dobrá, pri AUC>0,8 uspokojivá a pri AUC> 0,9výborná.

VÝSLEDKY

U pacientok, ktoré boli zaradené do štúdie (n=67), sme pH v UA<7,15 diagnostikovali v 31 prípadoch, pH v UA<7,10 v 4 prípadoch a pH v UA<7,05 v 1 prípade. Ani u jedného plodu sme nezistili závažnú MAC s pH v UA<7,00. Preto sme pre vzájomné porovnanie diagnostických metód rodičky rozdelili do kontrolnej (n=36) a sledovanej (n=31) skupiny na základe pH v UA<7,15.

Demografické parametre skupín

Štatistickým porovnaním demografických ukazovateľov kontrolnej a sledovanej skupiny rodičiek sme nezistili signifikantné rozdiely v dĺžke gestácie, vo veku rodičiek, ich parite, v pôrodnej hmotnosti, dĺžke a pohlaví narodených detí. Dĺžka trvania prvej a druhej pôrodnej doby sa medzi skupinami štatisticky nelíšila, aj keď v sledovanej skupine nachádzame tendenciu k dlhšiemu trvaniu prvej pôrodnej doby. Nesignifikantné rozdiely sme našli pri hodnotení vstupného a koncového Bishopovho skóre (tab. 1).

Tab. 1. Demografické parametre a charakter pôrodu v skupinách
Demografické parametre a charakter pôrodu v skupinách

Klinický stav novorodencov sme hodnotili podľa Apgarovej skóre (AS) v 1., 5. a 10. minúte života. Ani v jednom prípade sme nezaznamenali AS < 5. V 5. a 10. min. bolo AS vždy >7. Žiaden novorodenec nebol prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti a u žiadneho dieťaťa sme nenašli známky neurologického deficitu ani multiorgánového poškodenia (tab. 2). Z toho vyplýva, že u sledovaných plodov sme nezaznamenali žiaden prípad závažnej MAC.

Tab. 2. Rozdiely Apgarovej skóre v 1., 5. a 10. minúte života medzi skupinami
Rozdiely Apgarovej skóre v 1., 5. a 10. minúte života medzi skupinami

Porovnanie rozdielov diagnostických metodík v skupinách

V skupinách sme porovnali rozdiely záznamov CTG, IFPO a STAN a hodnôt pH a BD v UA a v UV. Výsledky CTG a IFPO sa signifikantne líšili, kým pri STAN ich nebolo možné štatisticky analyzovať. Z pohľadu zmien CTG krivky bol najčastejším nálezom suspektný záznam (n=32; 47,76 %). Normálny a abnormálny záznam sme vyhodnotili v 23 (34,33 %), resp. v 12 (17,91 %) prípadoch. Patologický nález IFPO (<30 % SpO2 v trvaní >10 min.) sme diagnostikovali v 22 prípadoch (32,86 %) a patologické zmeny STAN (ST eventy) boli prítomné v 4 prípadoch (5,97 %), najčastejším bol bazálny vzostup pomeru T/QRS (tab. 3 a 4).

Tab. 3. Vzťah CTG, IFPO a STAN k metabolickému stavu plodu v skupinách
Vzťah CTG, IFPO a STAN k metabolickému stavu plodu v skupinách

Tab. 4. Porovnanie výsledkov acidobázy plodu v skupinách
Porovnanie výsledkov acidobázy plodu v skupinách

Na obrázkoch 1–6 a v tabuľkách 5–7 uvádzame senzitivitu, špecificitu, pozitívnu prediktívnu hodnotu (PPH) a negatívnu prediktívnu hodnotu (NPH) pre všetky použité diagnostické metódy hypoxie plodu.

ROC krivka senzitivity a špecificity CTG (AUC=0,750, 95% CI=0,612-0,859, p&lt;0,05, cut-off: pH UA&lt;7,15. Celkovo: senzitivita: 80,0 %, špecificita: 50,0 %, PPH: 22,1 %, NPH: 93,4 %)
Obr. 1. ROC krivka senzitivity a špecificity CTG (AUC=0,750, 95% CI=0,612-0,859, p<0,05, cut-off: pH UA<7,15. Celkovo: senzitivita: 80,0 %, špecificita: 50,0 %, PPH: 22,1 %, NPH: 93,4 %)

ROC krivka senzitivity a špecificity IFPO (AUC=0,650, 95% CI=0,540-0,824, p&lt;0,05, cut-off: pH UA&lt;7,15. Celkovo: senzitivita: 76,3 %, špecificita: 71,4 %, PPH: 32,2 %, NPH: 94,4 %)
Obr. 2. ROC krivka senzitivity a špecificity IFPO (AUC=0,650, 95% CI=0,540-0,824, p<0,05, cut-off: pH UA<7,15. Celkovo: senzitivita: 76,3 %, špecificita: 71,4 %, PPH: 32,2 %, NPH: 94,4 %)

ROC krivka senzitivity a špecificity STAN (AUC=0,614, 95% CI=0,470-0,744, p=0,32 - nesignifikantné, cut-off: pH UA&lt;7,15. Celkovo: senzitivita: 97,8 %, špecificita: 25,0 %, PPH: 18,8 %, NPH: 98,5 %)
Obr. 3. ROC krivka senzitivity a špecificity STAN (AUC=0,614, 95% CI=0,470-0,744, p=0,32 - nesignifikantné, cut-off: pH UA<7,15. Celkovo: senzitivita: 97,8 %, špecificita: 25,0 %, PPH: 18,8 %, NPH: 98,5 %)

ROC krivka kombinovaného monitorovania pomocou IFPO a STAN (AUC=0,775, p&lt;0,005, cut-off: pH UA&lt;7,15. Celkovo: senzitivita: 80,0 %, špecificita: 75,0 %, PPH: 36,3 %, NPH: 95,5 %)
Obr. 4. ROC krivka kombinovaného monitorovania pomocou IFPO a STAN (AUC=0,775, p<0,005, cut-off: pH UA<7,15. Celkovo: senzitivita: 80,0 %, špecificita: 75,0 %, PPH: 36,3 %, NPH: 95,5 %)

ROC krivka monitorovania pomocou CTG, IFPO a STAN (AUC=0,815, 95%CI=0,685-0,908, p=0,001, cut-off: pH UA&lt;7,15. Celkovo: senzitivita: 75,6 %, špecificita: 87,5 %, PPH: 32,2 %, NPH:92,7 %)
Obr. 5. ROC krivka monitorovania pomocou CTG, IFPO a STAN (AUC=0,815, 95%CI=0,685-0,908, p=0,001, cut-off: pH UA<7,15. Celkovo: senzitivita: 75,6 %, špecificita: 87,5 %, PPH: 32,2 %, NPH:92,7 %)

Porovnanie ROC kriviek pre CTG (1); IFPO (2); STAN (3); IFPO+STAN (4) a CTG+IFPO+STAN (5) (Cut-off: pH UA&lt;7,15)
Obr. 6. Porovnanie ROC kriviek pre CTG (1); IFPO (2); STAN (3); IFPO+STAN (4) a CTG+IFPO+STAN (5) (Cut-off: pH UA<7,15)

Tab. 5. Validita CTG podľa charakteru záznamu
Validita CTG podľa charakteru záznamu

Tab. 6. jp_35550_t_6
jp_35550_t_6

Tab. 7. Validita STAN
Validita STAN

Porovnaním ROC kriviek jednotlivých diagnostických prístupov pri cut-off hodnote pH v UA < 7,15 sme zistili, že uspokojivú presnosť (AUC>0,8) má kombinovaný kontinuálny monitoring pomocou CTG, IFPO a STAN, dobrú presnosť (AUC>0,7) má samotné CTG a kombinované monitorovanie pomocou IFPO a STAN. Samotná IFPO má dostatočnú presnosť (AUC>0,6). Výsledky pre samotný STAN neboli štatisticky signifikantné. Senzitivita jednotlivých vyšetrení a ich vzájomných kombinácií bola približne rovnaká, kým špecificita bola najvyššia pri kombinovanom monitoringu s CTG, IFPO a STAN (tab. 8).

Tab. 8. Validita prenatálnej diagnostiky hypoxie plodu
Validita prenatálnej diagnostiky hypoxie plodu

DISKUSIA

V našej štúdii sme zistili signifikantný rozdiel charakteru CTG kriviek medzi kontrolnou a sledovanou skupinou. Podobne ako početné štúdie [7, 16], ani naša práca nepotvrdila koreláciu CTG a stupňa poškodenia plodu. Schlotter [15] uvádza výskyt suspektného CTG záznamu až u 60 % pôrodov, pričom acidóza (pH<7,20) bola prítomná len v 8,5 %, a normokardia plodu s deceleráciami bola spojená s nízkou frekven­ciou acidózy (8 %).

Zlepšenie predikcie acidózy možno dosiahnuť používaním aditívnych diagnostických metód. Takýto, navyše neinvazívny prístup, predstavuje IFPO. V sledovanej skupine boli hodnoty IFPO signifikantne nižšie oproti skupine kontrolnej. Napriek tomu sme aj v kontrolnej skupine identifikovali plody s <30 % SpO2 a v sledovanej skupine boli tiež prítomné aj plody s normálnymi hodnotami IFPO. Nami zvolená cut-off hranica pH<7,15 predikovala IFPO so 76,3% senzitivitou a 71,4% špecificitou. To odzrkadľuje možnú prítomnosť tak falošne pozitívnych, ako aj falošne negatívnych prípadov. Stiller a spol. [17] uvádzajú senzitivitu IFPO na úrovni 67–80 % a špecificitu 62–90 %. Taktiež v štúdii Blooma a spol. [4] bolo až 53 % normálnych pôrodov spojených s aspoň jednou epizódou poklesu IFPO pod 30 % SpO2. Podľa Rijndersa a spol. [13] dokonca neexistuje korelácia medzi IFPO a pH a samotná metodika nie je vhodná pre klinické použitie. Jedným z limitov IFPO je možné nadhodnocovanie práve v hraničných situáciách, keď dosahuje okolo 30 % SpO2 [11].

Kontrolná a sledovaná skupina rodičiek sa neodlišovali v charaktere STAN. Aj keď je táto metodika spojená s vyššou senzitivitou a špecificitou predikcie MAC napr. oproti samotnému CTG, v niektorých prípadoch sa môžeme stretnúť s fyziologickým nálezom STAN pri ťažko asfyktickom plode. Tento špecifický moment nastáva pri dlhotrvajúcom distrese s navodením stavu hibernácie. Opačným prípadom je prítomnosť ST eventov pri fyziologickom CTG zázname (až 51,7 % záznamov v prvej pôrodnej dobe) [10]. Podobný nález sme zaznamenali aj v našej kontrolnej skupine plodov. Celkovo sme patologické zmeny STAN diagnostikovali v 4 prípadoch (5,97 %).

Vyhodnotením ROC krivky CTG pre predikciu pH UA<7,15 u nerizikových plodov sme zistili, že jej senzitivita je 80,0 %, špecificita 50,0 %, PPH 22,1 % a NPH 93,4 %. CTG môžeme zároveň hodnotiť ako metodiku s dobrou presnosťou (AUC>0,7). So zhoršujúcim sa charakterom CTG krivky stúpa aj senzitivita tohto vyšetrenia (pre abnormálny záznam to je až 100 %), kým špecificita klesá. Validita CTG je podľa viacerých autorov nízka. Jej dôsledkom je pri falošnej pozitivite nárast neadekvátne operačne ukončených pôrodov a súčasne pokles počtu prípadov so závažnou MAC. Napriek rutinnému používaniu CTG v prevencii MAC, má tento diagnostický prístup viaceré limity. Jedným z nich je samotný gestačný vek plodov. U extrémne nezrelých plodov dosahuje senzitivita vyšetrenia iba 20–30 % a prediktívne hodnoty 30–50 % [9]. Ďalším ovplyvňujúcim faktorom je prítomnosť intraamniálnej infekcie. V takýchto prípadoch môže mať CTG 32% senzitivitu, 95% špecificitu, PPH 73 % a NPH 77 %. CTG môže takto upozorniť na eventuálnu intraamniovú infekciu, avšak nemôže slúžiť ako indikátor pre intervenciu napr. v zmysle antibiotickej profylaxie [5]. Zdá sa, že zvýšenie validity CTG v budúcnosti by mohlo priniesť zavedenie počítačom analyzovaného CTG (cCTG) do klinickej praxe. Senzitivita vyšetrenia dosahuje až 95,0–97,5 %, ale špecificita cCTG zostáva naďalej diskutovaným problémom [14]. Ďalším nedostatkom CTG, ktorý by mohla odstrániť cCTG, je vysoká interpersonálna nezhoda subjektívneho hodnotenia charakteru CTG záznamu [12].

Z krivky ROC pre IFPO pri pH UA<7,15 vyplýva, že jej senzitivita je 76,3 %, špecificita je 71,4 %, PPH je 32,2 %, NPH je 94,4 %. IFPO má zároveň dostatočnú presnosť v predikcii pH UA<7,15 (AUC>0,6). Najoptimálnejšiu validitu dosahovala IFPO pri 33,0 % SpO2. Hodnoty pod 30 % SpO2 sú spojené s výrazným poklesom špecificity a PPH, kým senzitivita a NPH sa pohybujú okolo 80–90 %. IFPO v predikcii pH UA<7,15 a s tým spojeného zlého neonatálneho nálezu pri <30 % SpO2 dosahuje podľa Vardona a spol. [19] senzitivitu iba 9,1 %, špecificitu 93,1 %, PPH 25,9 % a NPH 79,4 %. Stiller a spol. [17] uvádzajú optimistickejšie výsledky – senzitivitu na úrovni 67–80 % a špecificitu 62–90 %. Validita IFPO zároveň podľa autorov klesá s progresiou pôrodu. Naše výsledky preto skôr korelujú s týmito závermi.

Vzhľadom na nízky počet záznamov STAN so zachytenou patológiou (ST event) je hodnotenie validity tejto diagnostickej metodiky v našom súbore štatisticky nesignifikantné. Tento výsledok je spojený aj s faktom, že u nami sledovaných plodov nedošlo v žiadnom prípade k rozvoju závažnej MAC, čo je v klinickej praxi hlavným cieľom intrapartálneho monitorovania plodu. Napriek nesignifikantnosti výsledkov pre STAN, senzitivita vyšetrenia dosiahla 97,8 %, špecificita iba 25,0 %, PPH 18,8 % a NPH: 98,5 %. Podľa štúdie Amer-Wahlin a spol. [3] dosahuje senzitivita STAN 63 % a špecificita 66 %. Metodika zároveň zlepšuje interpersonálnu zhodu interpretácie stavu plodu (až 94 %) a zhodu potreby intervencie (89 %) na základe analýzy CTG a STAN záznamu. V inej štúdii títo autori uvádzajú senzitivitu a špecificitu STAN v predikcii neonatálneho neurologického deficitu a MAC na úrovni 95–100 % [2]. Opačné výsledky publikovali Dertvaitis a spol. [6], ktorí v štúdii so 143 rodičkami dosahovali pre predikciu MAC pomocou STAN senzitivitu iba 43 %, špecificitu 74 %, NPH 96 % a PPH iba 8 %. Nízku senzitivitu ST eventov (38 %) pri pH<7,15 uvádzajú i Vayssiere a spol. [20]. Špecificita bola 83 %, PPH 45 % a NPH 79 %. Odlišné výsledky získali autori pri pH<7,05: senzitivita 62,5 %, špecificita 79 %, PPH 11 % a NPH 98 %. Podľa Hájeka a spol. [8] má monitorovanie plodu pomocou STAN lepšie výsledky než CTG a IFPO. Podľa štúdie Yli a spol. [21], charakter ST analýzy môže byť ovplyvnený aj nehypoxickými podnetmi. Takto sa môže signifikantne častejšie vyskytovať depresia ST segmentu u plodov diabetických matiek. Faktory znižujúce validitu STAN sa snažia eliminovať európski experti pre STAN miernou revíziou platných odporúčaní a praktickými usmerneniami. Týkajú sa samotnej interpretácie CTG a STAN záznamu, ako aj spôsobov intrapartálnej intervencie [1]. Otvorenou otázkou stále ostáva použitie STAN u nedonosených plodov pred 36. gestačným týždňom.

Štatistické vyhodnotenie validity kombinovaného kontinuálneho monitorovania plodu in utero potvrdilo správnosť tejto integrácie, pretože došlo k zvýšeniu senzitivity aj špecificity kombinácie IFPO a STAN oproti samotnému CTG, IFPO, resp. STAN. Z hľadiska vy­užitia kombinovaného kontinuálneho monitorovania sa javí ako najoptimálnejšia kombinácia s CTG, IFPO a STAN, ktorá má uspokojivú presnosť (AUC>0,8) a tiež dobrú špecificitu, senzitivitu a prediktívne hodnoty. Tieto výsledky navyše podporujú snahu o vytvorenie jednotného integrovaného snímača pre CTG, IFPO a STAN.

ZÁVER

Sledovanie intrauterinného stavu plodu počas tehotnosti a pôrodu predstavuje veľmi komplexnú problematiku spojenú s potrebou detailnej znalosti fetálnych metabolických procesov, regulačných a adaptačných mechanizmov, so znalosťou významu a validity jednotlivých metabolických parametrov, ako aj s potrebou teoretickej znalosti a praktickej zručnosti v používaní metód elektronického fetálneho monitorovania. V našej štúdii acidobázické parametre signifikantne korelovali s IFPO a STAN; CTG korelovala len s pH v UA. Porovnaním ROC kriviek sme zistili, že uspokojivú presnosť (AUC>0,8) má kombinovaný kontinuálny monitoring plodu pomocou CTG, IFPO a STAN, dobrú presnosť (AUC>0,7) má samotné CTG a kombinované monitorovanie pomocou IFPO a STAN. IFPO má dostatočnú presnosť (AUC > 0,6). Senzitivita jednotlivých vyšetrení a ich vzájomných kombinácií bola približne rovnaká, kým špecificita bola najvyššia pri kombinovanom monitoringu s CTG, IFPO a STAN. Validita kombinovaného kontinuálneho monitorovania plodu in utero pomocou IFPO a STAN mala vyššiu senzitivitu a špecificitu ako samotné CTG, IFPO, resp. STAN. Tento spôsob diagnostiky signifikantne koreloval s parametrami metabolického stavu plodu. Tieto výsledky podporujú snahu o vytvorenie jednotného integrovaného snímača pre CTG, IFPO a STAN. Simultánny kontinuálny monitoring spojený s exaktnou postpartálnou verifikáciou metabolického stavu plodu je vhodným prostriedkom eliminácie intrapartálnej MAC. Z klinického, ako aj z forenzného hľadiska je nespochybniteľným dôkazom kvality manažmentu pôrodu metabolický stav plodu potvrdený postnatálnym rozborom metabolických parametrov z umbilikálnych ciev. Preto je nevyhnutné získať čo najviac parametrov kvantifikujúcich závažnosť prípadnej intrauterinnej hypoxie plodu.

Poďakovanie

Táto práca bola podporená projektom „Dobudovanie Centra excelentnosti pre perinatologický výskum (CEPV II)“, ITMS: 26220120036, ktorý je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ.

jp_35550_f_1
jp_35550_f_1

MUDr. Kamil Biringer, PhD.
Gynekologicko-pôrodnícka klinika
JLF UK a UNM
Kollárova 2
036 01 Martin
Slovenská republika
e-mail: biringer@jfmed.uniba.sk


Zdroje

1. Amer-Wahlin, I., Arulkumaran, S., Hagberg, H., et al. Fetal electrocardiogram: ST waveform analysis in intrapartum surveillance. BJOG, 2007, 114, 10, p. 1191-1193.

2. Amer-Wahlin, I., Bördahl, P., Eikeland, T., et al. ST analysis of the fetal electrocardiogram during labor: Nordic observational multicenter study. J Mat Fet Neonat Med, 2002, 12, 4, p. 260-266.

3. Amer-Wahlin, I., Ingemarsson, I., Marsal, K., et al. Fetal heart rate patterns and ECG ST segment changes preceeding metabolic acidaemia at birth. BJOG, 2005, 112, 2, p. 160-165.

4. Bloom, SL., Swindle, RG., McIntire, DD., et al. Fetal pulse oximetry: duration of desaturation and intrapartum outcome. Obstet Gynecol, 1999, 93, 6, p. 1036-1040.

5. Buhimschi, CS., Abdel-Razeq, S., Cackovic, M., et al. Fetal heart rate monitoring patterns in women with amniotic fluid proteomic profiles indicative of inflammation. Am J Perinatol, 2008, 25, 6, p. 359-372.

6. Dervaitis, KL., Poole, M., Schmidt, G., et al. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plus electronic fetal heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, 3, p. 879‑884.

7. Dildy, GA., van den Berg, PP., Katz, M., et al. Intrapartum fetal pulse oximetry: Fetal oxygen saturation trends during labor and relation to delivery outcome. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171, 3, p. 679.

8. Hájek, Z., Srp, B., Haddad El, R., a kol. Analýza současných diagnostických metod intrapartální hypoxie plodu. Čes Gynek, 2005, 70, 4, s. 22-26.

9. Jongsma, HW., Nijhuis, JG. Critical analysis of the validity of electronic fetal monitoring. J Perinat Med, 1991, 19, 1-2, p. 33‑37.

10. Kwee, A., Dekkers, AH., van Wijk, HP., et al. Occurrence of ST-changes recorded with the STAN S21-monitor during normal and abnormal fetal heart rate patterns during labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 135, 1, p. 28-34.

11. Luttkus, AK., Callsen, TA., Stupin, JH., et al. Pulse oximetry during labour - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 110, Suppl. 1, p. 132-138.

12. Palomäki, O., Luukkaala, T., Luoto, R., et al. Intrapartum cardiotocography - the dilemma of interpretational variation. J Perinat Med, 2006, 34, 4, p. 298-302.

13. Rijnders, RJ., Mol, BV., Reuwer, PJ., et al. Is the correlation between fetal oxygen saturation and blood pH sufficient for the use of fetal pulse oximetry? J Matern Fetal Neonatal Med, 2002, 11, 2, p. 80-83.

14. Schiermeier, S., Pildner von Steinburg, S., Thieme, A., et al. Sensitivity and specificity of intrapartum computerised FIGO criteria for cardiotocography and fetal scalp pH during labour: multicentre, observational study. BJOG, 2008, 115, 12, p. 1557‑1563.

15. Schlotter, CM. Pre-pathologic-pathologic cardiotocographic pattern in second stage of labor. Analysis of the incidence of acidosis and recommendations for fetal blood gas analysis. Zentralbl Gynekol, 1997, 119, 3, p. 117-122.

16. Spencer, JA., Badawi, N., Burton, P., et al. The intrapartum CTG prior to neonatal encephalopathy at term: a case-control study. BJOG, 1997, 104, 1, p. 25-28.

17. Stiller, R., von Mering, R., König, V., et al. How well does reflectance pulse oximetry reflect intrapartum fetal acidosis? Am J Obstet Gynecol, 2002, 186, 6, p. 1351-1357.

18. Sundström, AK., Rosén, D., Rosén, KG. Fetal surveillance. Goteborg: Neoventa Medical AB, 2000, p. 25-30.

19. Vardon, D., Hors, Y., Grossetti, E., et al. Fetal pulse oximetry: clinical practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2008, 37, 7, p. 697-704.

20. Vayssiere, C., Haberstich, R., Sebahoun, V., et al. Fetal electrocardiogram ST-segment analysis and prediction of neonatal acidosis. Int J Gynaecol Obstet, 2007, 97, 2, p. 110-114.

21. Yli, BM., Källén, K., Stray-Pedersen, B., et al. Intrapartum fetal ECG and diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med, 2008, 21, 4, p. 231-238.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se