#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Optimalizace vyšetření protilátek proti trombocytům u těhotných a žen po porodu


Optimization of antibodies examanination against thrombocytes in pregnant and postpartum women

Objective:
To optimize thrombocyte antibodies examination in pregnant and postpartum women.

Design:
Retrospective analysis.

Setting:
Blood Center, Faculty Hospital and Medical Faculty Ostrava University, Ostrava.

Methods:
Analysis and our experience with introducing the new test for thrombocyte antibodies examination.

Conclusion:
The thrombocyte antibodies examination that was introduce in the period 2008-2009 and is the combination of basic and special testing, seems to be optimal for the neonatal thrombocytopenia detection.

Key words:
thrombocyte antibodies, thrombocyte antigens, neonatal aloimmune thrombocytopenia.


Autoři: Z. Čermáková 1;  P. Kovářová 2;  A. Malušková 2;  M. Paulišková 2;  D. Fizková 2
Působiště autorů: Lékařská fakulta Ostravské univerzity 1;  Krevní centrum FN Ostrava, vedoucí pracoviště MUDr. Z. Čermáková, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2011; 76(3): 239-242

Souhrn

Cíl studie:
Optimalizovat vyšetření trombocytárních protilátek v rámci imunohematologického vyšetření těhotných žen a žen krátce po porodu.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Název a sídlo pracoviště:
Krevní centrum FN Ostrava, Lékařská fakulta OSU.

Metodika:
Analýza a vlastní zkušenosti při zavádění testů pro vyšetření trombocytárních protilátek na sledovaném souboru pacientek.

Závěr:
Postup vyšetření trombocytárních protilátek nově zaváděných v letech 2008-2009 kombinací základních a speciálních vyšetření se v praxi pracoviště Krevního centra FN Ostrava ukazuje jako optimální pro záchyt neonatální trombocytopenie.

Klíčová slova:
trombocytární protilátky, antigeny trombocytů, neonatální aloimunní trombocytopenie.

ÚVOD

Neonatální (fetomaternální) aloimunní trombocytopenie (FMAIT, NAITP) se rozvíjí v důsledku inkompatibility v HPA (Human Platelet Antigens) systému antigenů, mezi matkou a plodem, podobně jako u hemolytického onemocnění novorozenců [18]. Incidence NAITP se udává okolo 1 na 1500 porodů [4, 8, 9]. Přestože většinou dochází k aloimunizaci až při porodu, může dojít k manifestaci již v prvním těhotenství [11, 15]. NAITP je nejčastěji vyvoláno přítomností anti-HPA-1a protilátky (v kavkazké populaci 75–95 % případů), zbylých 5–25 % je vyvoláno ostatními anti-HPA, především anti-HPA-5b, -3a, -15. Byly publikovány i případy, kdy NAITP indukovaly specifické anti-HLA protilátky [4, 5, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 19]. Trombocytopenie způsobená přítomností těchto protilátek spontánně odeznívá obvykle do 4 týdnů [15]. Nejzávažnější komplikaci představuje intrakraniální krvácení u plodu, které se vyskytuje přibližně 1 na 20 000 porodů (zejména u anti-HPA-1a, -3a pozitivních žen) [5, 9, 10]. V naší populaci jsou přibližně 2 % HPA-1a negativních žen (genotyp HPA-1b/1b), asi u 10 % z nich dochází k aloimunizaci, tj. tvorbě anti-HPA-1a protilátky [10].

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

V rámci požadavků na imunohematologické vyšetření u žen krátce po porodu nebo během těhotenství jsou v Krevním centru FNO vyšetřovány protilátky proti trombocytům a leukocytům. Ročně je provedeno přibližně 300 vyšetření. V případě pozitivity ve screeningovém testu zachytávajícím protilátky proti trombocytům není možné určit, o jaký typ protilátky jde (aloimunní anti-HLA, anti-HPA, auto-/panreaktivní trombocytární protilátky, eventuálně falešnou pozitivitu). Pro rozlišení a identifikaci aloimunních HLA a HPA protilátek jsou v ČR k dispozici komerční testy –⁠ PAK 12 nebo kity MACE (MACE 1 a MACE 2) od firmy GTI (GTI Diagnostics, Brookfield, USA). V Krevním centru FNO jsme v praxi vyzkoušeli oba typy testů.

V roce 2007 bylo testem MACE 1 a MACE2 vyšetřeno 22 vybraných gravidních žen pozitivních ve screeningových testech zachycujících trombocytární protilátky (ELISA –⁠ enzym linked immunosorbent assay, DIFT –⁠ destičkový imunofluerescenční test) včetně jedné ženy po porodu indikované k vyšetření na základě trombocytopenie u novorozence. ELISA test PAK 12 je využíván rutinně od konce roku 2009. Dosud jím bylo vyšetřeno 28 gravidních nebo žen po porodu, pozitivních ve screeningovém vyšetření zachycujícím trombocytární protilátky (ELISA, DIFT) a 6 žen po porodu indikovaných k vyšetření na základě trombocytopenie u novorozence.

Při sérii analýz jak testem MACE, tak PAK12 byla identifikována anti-HPA-1a protilátka, nejčastější příčina FMAIT (vždy jedenkrát). Vyšetření bylo doplněno genotypizací HPA znaků. V roce 2008 a 2009, před zavedením rutinního testování kitem PAK 12, byla u gravidních s pozitivním DIFT (případně zároveň ELISA či LCT testem) prováděna křížová zkouška (cross-match) mezi trombocyty otce a sérem matky, doplněná genotypizací HPA znaků obou rodičů. Kombinace vyšetření anti-HLA/-HPA protilátek testem PAK 12 s HPA genotypizací matky případně dítěte či otce, která byla zavedena ke konci roku 2009, napomáhá při potvrzení či vyloučení přítomnosti specifických aloimunních HPA protilátek, z nichž anti -⁠ HPA-1a a anti HPA-5b jsou nejčastější příčinou neonatální aloimunní trombocytopenie u plodu [1, 9, 14].

Pro screening protilátek byly provedeny tyto testy:

LCT –⁠ lymfocytotoxický test (standardizovaný podle National Institutes of Health –⁠ NIH, detekce komplement dependentních anti-HLA protilátek), ELISA –⁠ enzym linked immuno sorbent assay (zachycuje protilátky proti trombocytům aktivovaným adhezí), DIFT –⁠ destičkový imunofluorescenční test (zachycuje všechny protilátky reagující s trombocyty) [20], GAT –⁠ granuloaglutinační test (detekuje protilátky proti granulocytům).

K identifikaci protilátek byly testovány kity:

PAK 12 (ELISA technika, GTI Diagnostics, Brookfield, USA) –⁠ odlišení HLA protilátek od anti-HPA a/nebo identifikace specifických trombocytárních protilátek (anti-HPA-1,-3,-4a, -5); MACE 1 a MACE 2 (Modified Antigen Capture ELISA, GTI Diagnostics, Brookfield, USA) –⁠ odlišení anti-HLA protilátek od anti-HPA anebo identifikace specifických trombocytárních protilátek.

Jako doplňující vyšetření byla provedena HPA-1, -2, -3, -4, -5, -15 genotypizace metodou PCR-SSP (polymerázová řetězová reakce se sekvenčně specifickými primery) kity firmy BAG Health Care (Německo) a křížová zkouška (DIFT cross-match) mezi sérem/plazmou matky a trombocyty otce.

VÝSLEDKY

V roce 2007 bylo testem MACE 1 a MACE 2 vyšetřeno 22 gravidních žen vybraných pro pozitivitu při screeningu v destičkovém imunofluorescenčním testu a/nebo pro pozitivitu v trombocytovém ELISA testu či LCT. MACE 1 a MACE 2 jsou testy technicky a časově náročnější než test PAK12 vzhledem k nutnosti přípravy testovacích trombocytů (součástí kitu jsou lyofilizované trombocyty určené pouze pro pozitivní a negativní kontrolu). MACE 1 je určen pro záchyt HLA protilátek proti antigenům I. třídy a k detekci protilátek proti GPIIa/IIIa, respektive HPA epitopům nacházejícím se na těchto glykoproteinech (tj. HPA-1, HPA-3, HPA-4, HPA-7, HPA.9, HPA-10). MACE 2 je určen pro identifikaci protilátek proti GPIa/IIa (epitop HPA-5), IV a IIb/IX (epitop HPA-2). Pro testování byla připravena suspenze trombocytů od dárců krve (krevní skupina 0), u kterých byla provedena HPA genotypizace (směs trombocytů obsahovala tyto znaky: HPA-1a/a, HPA-2a/a, HPA-3a/b, HPA-4a/a, HPA-5a/a, HPA-15a/b). Výsledky testování kitem MACE 1 a MACE 2 jsou uvedeny v tabulce 1.

Tab. 1. Souhrn výsledků screeningových testů a identifikačních testů MACE 1 a MACE 2
Souhrn výsledků screeningových testů a identifikačních testů MACE 1 a MACE 2

V roce 2008–2010 bylo provedeno celkem 1057 screeningových vyšetření (viz tab. 2). V roce 2008 a 2009 byl u vybraných gravidních či žen po porodu pozitivních v DIFT a/ nebo pozitivních také v ELISA nebo LCT testu, proveden cross-match mezi trombocyty otce a plazmou/sérem matky a zároveň genotypizace HPA znaků matky či obou rodičů. Takto bylo vyšetřeno 9 párů. V 15 případech byla provedena HPA genotypizace pouze u matky (tab. 3). U dvou matek, nositelek genotypu HPA-1b/1b, nebyla přítomnost protilátky anti-HPA-1a testováním kitem PAK 12 respektive křížovou zkouškou ani opakovaným screenigem (DIFT) potvrzena (tab. 3). Výše uvedenou kombinací testování často nebylo možné vyloučit přítomnost protilátek anti-HPA-5b (11krát), tj. druhé nejfrekventovaněji uváděné příčiny FMAIT [12, 13] a také vyloučení anti-HPA-15a/b (8krát). Vzhledem k problematičtější interpretaci a skutečnosti, že náběry pro doplnění vyšetření o HPA genotypizaci rodičů a křížovou zkoušku nebyly často na naše pracoviště dodány, zavedli jsme ke konci roku 2009 rutinní testování specifických protilátek proti trombocytům (anti-HPA) kitem PAK 12 (tab. 3).

Tab. 2. Screeningová vyšetření u těhotných nebo matek po porodu
Screeningová vyšetření u těhotných nebo matek po porodu

Tab. 3. Speciální vyšetření u těhotných nebo matek po porodu
Speciální vyšetření u těhotných nebo matek po porodu

DISKUSE

MACE 1 a MACE 2 test je ve srovnání s PAK 12 finančně, časově i technicky náročnější. Pro identifikaci nejčastějších respektive klinicky nejzávažnějších protilátek z hlediska rozvoje FMAIT se testování pouze kitem MACE 1 (anti-HPA-1a a anti-HPA-3a) jeví jako nedostačující, je nutno použít také kit MACE 2 (identifikace anti-HPA-5b). Proto postup, při kterém na základě pozitivity v DIFT případně současně v ELISA či LCT testu, následuje potvrzení pozitivity testem PAK 12, se v běžné praxi osvědčil lépe. Podle některých studií může hladina specifických trombocytárních protilátek během těhotenství kolísat [2, 11] anebo se mohou vyskytnout časné přechodné protilátky bez klinického významu [21]. Kvůli vyloučení falešně pozitivních (nespecifických) reakcí, které se u tohoto typu testu mohou vyskytnout [13] respektive pro potvrzení přítomnosti specifické protilátky je potřeba vždy provést i HPA genotypizaci matky a otce (před porodem) anebo dítěte (po porodu), eventuálně testování kitem PAK 12 opakovat, a navíc doplnit křížovým testem mezi sérem matky a trombocyty otce. GTI-PAK 12 je široce užívaný spolehlivý screeningový test, který je díky své jednoduchosti vhodný zejména pro menší rutinní laboratoře [6, 17, 22]. Nevýhodou komerčního kitu PAK 12 je, že jím nelze zachytit protilátky proti antigenu HPA-15 respektive protilátky proti antigenům trombocytů s velmi nízkou frekvencí výskytu, které také mohou být klinicky relevantní. Na jejich přítomnost pak můžeme usuzovat pouze z výsledků HPA genotypizace, z opakované pozitivity v DIFT (při LCT testu negativním) a z pozitivní křížové zkoušky mezi trombocyty otce a sérem matky. V takových případech je potřeba zorganizovat vyšetření v (referenční) laboratoři využívající techniky, které detekci těchto protilátek umožňují.

ZÁVĚR

Na národní a mezinárodní úrovni zatím neexistují jednotné guidelines pro postup při identifikaci respektive stanovení protilátek vedoucích k NAITP. Na druhé straně existuje několik in house a komerčních testů k zachycení a identifikaci aloimunních anti-HPA a anti-HLA protilátek majících různou citlivost, specificitu a své výhody či omezení [22]. V Krevním centru FNO jsou imunhematologická vyšetření prováděna u rizikových pacientek na základě požadavku gynekologů a dále při nálezu trombocytopenie u novorozenců. Postup vyšetření, při kterém na základě pozitivity v DIFT a/nebo ELISA a/nebo lymfocytotoxického testu následuje vyšetření kitem PAK 12, v indikovaných případech doplněných o genotypizaci HPA systému anebo křížovou zkoušku mezi trombocyty otce a sérem matky, se v praxi Krevního centra jeví zatím jako dostačující. S přibývajícími praktickými zkušenostmi a přibývajícími komerčními detekčními technikami lze očekávat další úpravy v postupu při potvrzování diagnózy NAITP.

MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D.
Krevní centrum FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
e-mail: zuzana.cermakova@fno.cz


Zdroje

1. Ahya, R., Turner, ML., Urbaniak, SJ., SNAIT Study Team. Fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Tranfus Apher Sci, 2001, 25, p. 139-145.

2. Bertrand, G., Martageix, C., Jallu, V., et al. Predictive value of sequential maternal anti-HPA-1a antibody concentrations for the sseverity of fetal alloimmune thrombocytopenia. J Thromb Haemost, 2006, 4, p. 628-637.

3. Blanchette, VS., Chen, L., de Friedberg, ZS. Alloimmunization to the PlA1 platelet antigen: results of a prospective study. Br J Haematol, 1990, 74, p. 209-215.

4. Blanchette, VS., Johnson, J., Rand, M. The management of alloimmune neonatal thrombocytopenia. Bailliére’s Best Pract Res Clin Haematol, 2000, 13, p. 365-390.

5. Davoren, A., Curtis, BR., Aster, RH., McFarland, JG. Human platelet antigen-specific alloantibodies implicated in 1162 cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion, 2004, 44, p. 1220-1225.

6. Davoren, A., McFarland, JG., Crowley, J., et al. Antenatal screening for human platelet antigen-1a: result of a prospective study at a large maternity hospital in Ireland. Brit J Obstet Gynaec, 2003, 110, p. 492-496.

7. Dreyfus, M., Kaplan, C., Verdy, E. Frequency of immune thrombocytopenia in newborns: a prospective study. Immune Thrombocytopenia Working Group. Blood, 1997, 89, p. 4402-4406.

8. Durand-Zaleski, I., Schlegel, N., Blum-Boisgard, C. Screening primiparous women and newborns for fetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia: a prospective comparison of effectiveness and costs. Immune Thrombocytopenia Working Group. Am J Perinatol, 1996, 13, p. 423-431.

9. Ghevaert, C., Campbell, K., Walton, J., et al. Management and outcome of 200 cases of fetomaternal alloimune thrombocytopenia. Transfusion, 2007, 47, p. 901-910.

10. Kiefel, V., Bassler, D., Kroll, H., et al. Antigen-positive platelet transfusion in neonatal alloimmune thrombocytopenia (NAIT). Blood, 2006, 107, p. 3761-3763.

11. Killie, MK., Husebekk, A., Kjeldsen-Kragh, J., Skogen, B. A prospective study of maternal anti-HPA 1a antibody level as a potential predictor of alloimmune thrombocytopenia in the newborn. Haematol, 93, 6, p. 870-877.

12. Koch, K., Stenzel, A., Bringman, G., et al. Neonatal alloimmune thrombocytopenia (NAIT) in twins caused by maternal HLA antibodies anti-HLA-A2 and anti-HLA-A68. Vox Sanguinis 2010, 99, Suppl. 1, p. 397.

13. Leach, MF., Aubuchon, JP. False reactivity in GTI Pak Plus ELISA kits due to the presence of anti-mouse antibody in patiens samples. Immunohematology 2003, 19, p. 112-116.

14. Mandelbaum, M., Koren, D., Eichelberger, L., et al. Frequencies of maternal platelet alloantibodies and autoantibodies in suspected fetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia, with emphasis on human platelet antigen-15 alloimmunization. Vox Sang, 2005, 89, p. 39-43.

15. Mueller-Eckhardt, C., Kiefel, V., Grubert, A., et al. 348 cases of suspected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Lancet, 1989, 1, p. 363-366.

16. Moncharmont, P., Dubois, V., Obegi, C., et al. HLA antibodies and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Acta Haematol, 2004, 111, p. 215-220.

17. Munizza, M., Nance, S., Keashen-Schnell, MA., et al. Pro­vosion of HPA-1a (PLA1)-negative platelets for neonatal allo­immune thrombocytopenia: screening, testing, and trans­fusion protocol. Immunohematology, 1999, 15, p. 71-74.

18. Porcelijn, L., van den Akker, ES., Oepkes, D. Fetal thrombocytopenia (Review). Semin Fetal Neonatal Med, 2008, 13, p. 223-230.

19. Saito, S., Ota, M., Komatsu, Y., et al. Serologic analysis of three cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia associated with HLA antibodies. Transfusion, 2003, 43, p. 908-917.

20. von dem Borne, AE., Verheugt, FW., Oosterhof, F., et al. A simple immunofluorescence test for the detection of platelet antibodies. Br J Haematol, 1978, 39, p. 195-207.

21. Williamson, LM., Hacket, G., Rennie, J., et al. The natural history of fetomaternal alloimmunization to the platelet-specific antigen HPA-1a (PlA1, Zwa) as determined by antenatal screening. Blood, 1998, 92, p. 2280-2287.

22. Wu, GG., Kaplan, C., Curtis, BR., Pearson, HA. Report on the 14th international society of blood transfusion platelet immunology workshop. Vox Sanguinis, 2010, 99, p. 375-381.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 3

2011 Číslo 3
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#