Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup


Autoři: Pracovní Skupina V Abecedním Pořadí Bez Titulů:;  Binder;  Cvachovec;  Černý;  Dulíček;  Feyereisl;  Kvasnička;  Měchurová;  Penka;  Roztočil;  Salaj;  Seidlová;  Ševčík;  Valenta
Působiště autorů: Česká společnost pro trombózu a hemostázu ;  Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ;  Česká společnost intenzivní medicíny ;  Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP ;  Česká hematologická společnost
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 6 s. 377-379

I. Definice

Život ohrožující krvácení (ŽOK) definujeme jako:

  1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin,
  2. ztrátu 50 % krevního objemu během 3 hodin,
  3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následovaná porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

  1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
  2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
  3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózyRychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

  • vyšetřením v zrcadlech,
  • palpačním bimanuálním vyšetřením,
  • UZ vyšetřením.

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy

V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě.

Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1. Bezprostřední léčebná opatření                                                                                                                              Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

  • zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G),
  • inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace,
  • odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4–6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR,
  • doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty.

2.2. Odstranění příčiny krvácení

2.2.1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní),


l. krok

  • digitální eventuálně instrumentální revize dutiny děložní,
  • uterotonika.

Při neúspěchu

2. krok

  • digitální odstranění koagul,
  • Bakriho balonkový katétr + tamponáda poševní (odstranit po 12–24 hodinách – tamponádový test),
  • uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná).

Při neúspěchu ihned!!

3. krok

  • chirurgická intervence,
  • alternativně,
  • postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií),
  • B – Lynchova sutura dělohy,
  • podvaz arterii iliacae internae.

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven®).

2.2.2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.) Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterií ilicae internae.

V. Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

  • po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení,
  • při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu,
  • při devastujícím poranění dělohy,
  • při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha.

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestezie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

  • Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu případně i užitím vazopresorů.
  • Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR.
  • Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White).
  • Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konzumpční koagulopatii, krvácení progreduje, tzn. že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:

- Heparinu (UFH) bolus 2 500 - 5000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j - 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi,

- AT III 1000 j i.v.,

- FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží),

- ČZP 2 TU do doby, než budou k dispozici výsledky laboratoře.

  • Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:

- při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 - 4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát),

- při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát,

- AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70 % inhibiční aktivity,

- erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a  Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu,

- při prodloužení aPTT a PT na l,5násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU,

- korekce acidózy - udržet pH nad 7,2,

- úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii,

- úprava hypotermie,

- při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v dávce 100 - 140 μg/kg i.v. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat.

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí - porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

Oxytocin

  • krátký poločas 30 min,
  • 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infúzi (možno opakovat),
  • nebo kontinuální infúze 30 IU oxytocin

Ergotaminové alkaloidy

  • 1 ampule (0,2 mg) i.v. možno opakovat v 30 min intervalech celkem 3x,
  • účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek).

15-metyl prostaglandin F2α

  • i.m., přímo do děložního svalu,
  • dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90 min, možno až 8x.

Dinoproston (Enzaprost F)

Aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazálně.

Lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku maximální rychlost infúze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min.

2. Trombocyty

  • předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20–25 x 109,
  • kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich podání.

3. Heparin

  • aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout l,5násobek normy,
  • dávka heparinu by neměla přesáhnout 50–100 j/kg/den,
  • heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce.

4. rFVIIa - předpoklady maximálního účinku

  • hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l,
  • Hb nad 60 g/l,
  • trombocyty nad 50 x 109/l,
  • pH nad 7,2,
  • absence hypotermie.

Použité zkratky

ABR – acidobazická rovnováha;

ACT – activated clotting time;

TT PK – trombinový čas plné krve;

TEG – trombelastogram;

FBG – fibrinogen;

ČZP – čerstvá zmrazená plazma;

AT III – antitrombin;

TU – transfuzní jednotka;

LMWH – nízkomolekulární heparin;

UFH – nefrakcionovaný heparin


Zdroje

1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig 2005;11:759-773.

2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet Gyncol 1997;104:275-277

3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:595-603.

4. Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003;27:86-104.

5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review) In:The Cochrane Library, Issue1,2004.

6. Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. 2004 Triton Praha.

7. Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia 2003;5(2):62-66.

8. Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life- threatening non- surgical bleeding in postpartum patient. Br J of Anest 2004;93:298-300.

9. Boehlen F, Morales MA,Fontana P, et al. Prolonged treatment of massive postaprtum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG 2004;111:284-287.

10. Segal S, Shemesh I,Blumental R, et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:771-772.

11. Macphail S, Tlks K. Massive post-partum haemorhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Currnet Obstet Gynecol 2004;14:123-131.

12. Shamsi TS, Hossain N,Soomro N, et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J Pak Med Assoc 2005;55:512-513.

13. Černý V., Blatný J, Dušek L, Brabec P. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005; 6(16):296-315.

14. Dulíček P., Penka M., Binder T.,Unzeitig V.: Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitřní lékařství 2006; 52(S1): 58– 40. ISSN 0042-773X.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2008 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se