Klinický farmaceut v pediatrii: možný přínos?


Paediatric clinical pharmacist: a potential benefit?

Medication errors in paediatric prescribing occur in approximately 10–15 % cases, almost half of these errors are represented by incorrect drug dosing. Maturational changes in pharmacokinetics and/or pharmacodynamics parameters of paediatric patients across different paediatric categories represent a challenge to optimal drug prescribing. Especially neonatal and infant populations along with obese children of adult size are the most vulnerable groups prone to medication errors. Clinical pharmacist focused on paediatric pharmacotherapy verification is another element ensuring safe and rational medication use across different paediatric specialities.

Keywords:

clinical pharmacy – paediatrics – pharmacotherapy


Autoři: Petra Rozsívalová 1,2
Působiště autorů: Oddělení klinické farmacie, Nemocniční lékárna FN Hradec Králové 1;  Katedra sociální a klinické farmacie FaF UK, Hradec Králové 2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 276-278
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Prevalence lékových pochybení v pediatrii se odhaduje na 10–15 % a téměř v polovině případů se dle publikované evidence jedná o nesprávné dávkování léčiva. Vzhledem ke značné vývojové variabilitě farmakokinetiky a/nebo farmakodynamiky parametrů dětských pacientů představují rizikovou skupinu pro léková pochybení především novorozenci a děti do 2 let věku a na druhé straně obézní děti, které mají parametry dospělého. Klinický farmaceut orientovaný v problematice je dalším prvkem v účelné a bezpečné farmakoterapii v komplexní péči napříč mnoha pediatrickými specializacemi.

Klíčová slova:

klinická farmacie – pediatrie – farmakoterapie

ÚVOD

Předepisování léčiv u novorozenců a dětí se řídí farmakokinetickými a/nebo farmakodynamickými odlišnostmi jednotlivých pediatrických kategorií a z nich plynoucích možných nežádoucích účinků nebo projevů toxicity léčiva. Je rovněž charakterizováno použitím léčiv v režimu off-label (nejméně 50 %) nebo neregistrovaných léčiv, nedostatkem vhodných lékových forem a nutností individualizované magistraliter přípravy. V neposlední řadě je v pediatrii nedostatek doporučených postupů založených na důkazech (evidence-based) pro jednotlivé farmakoterapeutické oblasti.

Léková pochybení (medication errors) vedou k poškození nejméně 2 % hospitalizovaných dospělých pacientů, ale jsou popisovány až u 10–15 % ordinací pediatrických pacientů. Nejčastějším typem lékového pochybení u dětí je nesprávné dávkování léčiva (47,7 %), a to zejména ve skupině antipyretik a analgetik (paracetamol, ibuprofen) a antibiotik (1–3).

PŘÍKLADY FARMAKOKINETICKÝCH A FARMAKODYNAMICKÝCH ZVLÁŠTNOSTÍ U DĚTÍ

Variabilita farmakologického účinku léčiva závisí na rozdílech farmakokinetických procesů (absorpce, distribuce, metabolismus a eliminace), které podléhají zásadním vývojovým změnám. Ovlivňují farmakoterapeutickou odezvu a charakteristiku nežádoucích účinků zejména v novorozeneckém období a během prvních 2 let života. Je třeba brát v potaz nespolehlivost perorálního vstřebávání léčiv obecně, pomalé vyprazdňování žaludečního obsahu novorozenců a kojenců, ovlivnění pH enterální výživou a pozorované nižší vrcholové koncentrace paracetamolu.

Dále je střevní vstřebávání patrně ovlivněno i vývojovými změnami specifických střevních transportérů a léčivo metabolizujících enzymů. Jako příklad vývojové změny v metabolismu lze uvést nižší aktivitu izoezymu CYP2D6 a UDP-glukuronyltransferázy u novorozenců a v časném kojeneckém věku. Analgetická účinnost nebo toxicita kodeinu či tramadolu je dále významně ovlivněna genetickým polymorfismem CYP2D6. V biotransformaci II. fáze paracetamolu je poměr glukuronidace k sulfataci vývojově proměnlivý. Konjugace s glutationem dosahuje již při narození 65–70 % aktivity dospělých hodnot, u novorozenců je snížená aktivita oxidačního metabolismu přes izoenzymy CYP450. Biologický poločas je nepřímo závislý na stupni zralosti (< 32. g. t. až 11 hod; donošený novorozenec 3–4 hod).

U paracetamolu je známá velká intraindividuální variabilita, kterou je třeba mít na paměti při předepisování léčiva. (4). Intravenózní podání paracetamolu je známo jako rizikové zejména u novorozenců z hlediska překročení jednotlivé dávky 10násobně (záměna ml za mg). Tab. 1 je souhrnem dostupných informací pro dávkování i. v. paracetamolu v indikaci jako analgetikum a antipyretikum z relevantních pediatrických zdrojů a demonstruje farmakokinetické odlišnosti v oblasti neonatologie.

Tab. 1. Variabilita dávkování pro paracetamol 10 mg/ml inf. sol. v indikaci akutní pooperační bolesti (obvykle 2–3 dny), antipyretikum, 15–30 min infuze (dle zdrojů: 5–8)
Variabilita dávkování pro paracetamol 10 mg/ml inf. sol. v indikaci akutní pooperační bolesti (obvykle 2–3 dny), antipyretikum,
15–30 min infuze (dle zdrojů: 5–8)
Pozn.: i.v. – intravenózně; g. t. – gestační týden; GA – gestační věk, PNA – postnatální věk.

Z hlediska vývojové farmakodynamiky lze ilustrovat rozdílnost například na působení inotropních léčiv, jež působí na myokard novorozence v omezené míře oproti účinku na myokard dětí a dospělých. Je to dáno nižším poměrem aktivních myofilament k nekontraktilním elementům, vyšším srdečním výdejem na povrch těla, vyšší tuhostí svaloviny komor a méně rozvinutou sympatickou inervací myokardu.

Jedním z nejčastěji používaných léčiv u novorozenců je gentamicin. V poslední době je diskutovaná nižší vnímavost k renální toxicitě aminoglykosidů v porovnání s dětmi a dospělými. Možným mechanismem je redukovaná kapacita intracelulární akumulace aminoglykosidů v novorozeneckých tubulárních epitelových buňkách kůry ledvin (např. rozdíly v expresi megalinu a tubulinu) (9).

Uvedené příklady demonstrují, že v neonatologické a pediatrické populaci existuje značná interindividuální variabilita ve farmakokinetických a/nebo farmakodynamických parametrech z hlediska vývoje. Ze strany manifestace onemocnění může být taktéž proměnlivá vnímavost k účinku léčiva vzhledem k vývoji dítěte a individuálním faktorům (nezralost, obezita, předchozí choroby).

KLINICKOFARMACEUTICKÁ PÉČE V OBLASTI PEDIATRIE

Léková pochybení u dětí jsou popisovaná od ordinace po přípravu a výdej a následně podání léčivého přípravku. Dle systematické rešerše limitované kvality z roku 2015 jsou možnými strategiemi minimalizace lékového pochybení zavedení elektronického předepisování a účast klinického farmaceuta v multidisciplinárním týmu, nicméně žádný z přístupů nemá konzistentní výsledky, které by vedly k významnému snížení lékových pochybení (10).

Ve Spojeném Království je v rámci dokumentu National Service Framework (NSF) for Children, Young People and Maternity Services již od roku 2004 zdůrazněn význam pediatrického klinického farmaceuta a jeho role v managementu farmakoterapie v pediatrické populaci v akutní a chronické i paliativní péči ve všech typech zdravotnických zařízení. Velký význam pro optimalizaci adherence je kladen na edukaci o léčivech cílenou přímo na pediatrické pacienty a jejich rodiče či pečovatele.

Více k iniciativě informačních letáků a lékových informací lze nahlédnout na webu www.medicinesforchildren.org.uk.

Iniciativa bezpečného předepisování je aktivně podporována i v rámci projektu Quality Improvement (www.qicentral.org.uk) garantované Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), kde jsou k dispozici sdílené dokumenty a doporučené postupy, jež mohou pomoci zlepšit a standardizovat bezpečné předepisování v neonatologii a pediatrii.

Pro sdílení zkušeností a networking je významná Neonatal & Paediatric Pharmacist Group (NPPG), kde lze diskutovat zkušenosti a zvyklosti jednotlivých pracovišť v oblasti klinickofarmaceutické péče v pediatrii a užitečné zdroje pro zvyšování erudice a kompetencí specificky zaměřené pro klinické farmaceuty.

PEDIATRICKÝ KLINICKÝ FARMACEUT – ZKUŠENOST VE FNHK

Na Dětské klinice LF UK a FN Hradec Králové je klinický farmaceut k dispozici od roku 2014. Dětská klinika disponuje celkem 128 lůžky na osmi lůžkových odděleních. Provozuje 35 lůžek intenzivní a resuscitační péče. Komplexní zhodnocení míry rizikovosti pacienta klinickým farmaceutem bylo za období 1. 11. 2018 – 1.11.2019 provedeno u celkem 695 pediatrických pacientů, z čehož bylo opakovaně kontrolováno 400. Intervence ve formě farmakoterapeutického doporučení byla zaznamenána ve 121 případech (11 % z celkem 1095 hodnocení medikace). Jednalo se nejčastěji o riziko nekompatibilit na intenzivních lůžkách, dávkování analgetické či antibiotické terapie (dávkování meropenemu u cystické fibrózy) nebo lékové interakce (např. fenobarbital-klarithromycin u novorozence s pertusí). Během roku jsem formálně zaznamenala 22 vyžádaných konzultací. Jednalo se o široké spektrum témat – například jaké lze doporučit nesteroidní antiflogistikum u dětské pacientky na nízkodávkovém methotrexátu a současně biologické léčbě vedolizumabem, dále dávkování erythromycinu jako prokinetika u kojence se syndromem krátkého střeva, možnost přípravy perorální suspenze linezolidu nebo magistraliter příprava perorálního roztoku klonidinu pro novorozence.

Na oddělení dětské chirurgie a traumatologie byla systematická spolupráce zahájena v březnu 2018. Zde většina pediatrických operantů nemá rizikovou farmakoterapeutickou anamnézu; za období 1 roku bylo zaznamenáno 311 pacientů s rizikovými faktory, z čehož u 55 případů (17,6 %) bylo formulováno farmakoterapeutické doporučení a bylo řešeno 5 vyžádaných konzultací. Příkladem byla úprava analgetické terapie paracetamolem per rectum pro poddávkování, dotaz na dávkování ciprofloxacinu v případě renální insuficience u dětí, upozornění na interakci tramadolu a karbamazepinu, optimalizace terapeutického monitorování aminoglykosidů nebo zavedení magistraliter přípravy perorálního roztoku midazolamu pro premedikaci.

Pro některé pacienty monitoruji potřebu mimořádného dovozu léčivých přípravků (Cellcept, Valcyte prášek pro perorální suspenzi) a hlášení o použití neregistrovaného léčiva na SÚKL.

V rámci seminářů proběhla tento rok edukace lékařského a sesterského personálu ohledně možnosti prodloužených infuzí betalaktamových antibiotik nebo kontinuální infuze vankomycinu v kontextu specifických skupin pediatrických pacientů a dále monitorování a managementu nežádoucích účinků u vysokodávkových glukokortikoidů u dětí.

Pediatrické dotazy od zdravotnických profesionálů jsou také řešeny v rámci Lékového informačního centra – společného pracoviště Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové. Příklady dotazů: možné řešení problémů s polykáním přípravku Strattera tvrdé tobolky u pediatrického pacienta nebo optimální příprava Vasosanu P prášku pro perorální suspenzi s ohledem na účinnost léčiva.

ZÁVĚR

Dětská pacientská populace je oproti dospělé zranitelná a značně heterogenní, se specifickými farmakoterapeutickými problémy umocněnými nedostatkem vhodných lékových forem. Problematika optimální farmakoterapie v dětské a novorozenecké populaci je komplexní a náročná. V prostředí FNHK je postupně klinickofarmaceutický servis využíván, nicméně četnost intervencí je menší než u dospělých pacientů. Přesto platí, že klinický farmaceut může v multidisciplinárním týmu přispět k bezpečnější a účelné farmakoterapii u dětí s využitím specifických informačních zdrojů.

Čestné prohlášení

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů.

Adresa pro korespondenci:

PharmDr. Petra Rozsívalová

Oddělení klinické farmacie, Nemocniční lékárna FN Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05  Hradec Králové

Tel.: 495 834 938

e-mail: petra.rozsivalova@fnhk.cz


Zdroje
  1. Assiri GA, Shebl NA, Mahmoud MA et al. What is the epidemiology of medication errors, error-related adverse events and risk factors for errors in adults managed in community care contexts? A systematic review of the international literature. BMJ Open 2018; 8(5): e019101.
  2. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD et al. Systematic review of medication errors in pediatric patients. Ann Pharmacother 2006; 40(10): 1766–1776.
  3. Rishoej RM, Almarsdóttir AB, Christesen HT et al. Medication errors in pediatric inpatients: a study based on a national mandatory reporting system. Eur J Pediatr 2017; 176(12): 1697–1705.
  4. van den Anker J, Reed MD, Allegaert K et al. Developmental changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics. J Clin Pharmacol 2018; 58(Suppl. 10): S10–S25.
  5. Neofax Drug Monographs. Acetaminophen. OFIRMEV intravenous injection, acetaminophen intravenous injection. Mallinckrodt Hospital Products Inc. (per FDA), Hazelwood, 2017.
  6. Mitra S, Florez ID, Tamayo ME et al. Association of placebo, indomethacin, ibuprofen, and acetaminophen with closure of hemodynamically significant patent ductus arteriosus in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2018; 319(12): 1221–1238.
  7. Kinderformularium: Paracetamol. Dostupné na: www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/21/paracetamol
  8. Lexicomp online. Paracetamol neonatal dosing.
  9. McWilliam SJ, Antoine DJ, Smyth RL, Pirmohamed M. Aminoglycoside-induced nephrotoxicity in children. Pediatr Nephrol 2017; 32(11): 2015–2025.
  10. Maaskant JM, Vermeulen H, Apampa B et al. Interventions for reducing medication errors in children in hospital. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3: CD006208.
  11. Department of Health. National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services. London, 2004.
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×