Ultrazvuk v zobrazení a kanylaci centrálního žilního systému


Autoři: Michálek Pavel
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče 1. LF UK a VFN Praha
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 4, s. 263-267
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Echodidaktika

ÚVOD

První kanylace centrálního žilního systému byla provedena německým chirurgem Wernerem Forsmannem v roce 1929, který zavedl tenký močový katétr z loketní jamky až do pravé síně srdeční. Perkutánní přístup do podklíčkové žíly byl popsán Aubaniacem v roce 1952 [1]. Tento přístup se potom na dlouhá léta stal nejužívanějším pro kanylace centrální žíly v anestezii i intenzivní péči. Pro potenciální riziko komplikací, především pneumotoraxu, byly vyvíjeny nové přístupy a metodiky, které měly jeho výskyt minimalizovat. Jednou z těchto metodik je použití ultrazvukové kontroly a nebo navigace v reálném čase k zobrazení žíly, její punkci a zavedení katétru. Peters v roce 1982 poprvé publikoval své zkušenosti s použitím dopplerovského ultrazvuku při infraklavikulárním přístupu do podklíčkové žíly [2].

ZOBRAZENÍ JEDNOTLIVÝCH CENTRÁLNÍCH ŽIL

Pro základní orientaci jsou centrální žíly většinou zobrazovány v příčném (transverzálním) obrazu. U většiny pacientů používáme lineární sondy s frekvencí obvykle 6–13 MHz. V oblastech, které jsou používány pro kanylaci, žíla doprovází příslušnou tepnu. Na krku je zobrazena vena jugularis interna (obr. 1), která se většinou nachází ventrolaterálně od arteria carotis communis. V podklíčkové oblasti je možné pod laterální částí klíční kosti zobrazit v průřezu vena axillaris a arteria axillaris (obr. 2). Některými autory je ultrazvukem řízená kanylace v této oblasti doporučována pro nízké riziko komplikací [3] – tabulka 1. Zobrazení podklíčkové žíly v její střední oblasti pod klíční kostí je poměrně obtížnější z důvodu úzkého ultrazvukového okna a většinou provádíme podélné zobrazení cév s následující možností „in plane“ techniky zavedení jehly (obr. 3). U velké části pacientů je také možné zobrazit podklíčkovou žílu ze supraklavikulárního okna – při tomto zobrazení je viditelná podklíčková žíla v podélném průřezu, centrální část vena jugularis interna v šikmém řezu a v některých případech je zřejmá i brachiocefalická žíla (obr. 4). V oblasti třísla zobrazujeme cévy také v příčném průřezu těsně distálně od tříselného vazu (obr. 5). Často jsou zde viditelné tři cévy – femorální žíla, vena saphena magna a společná femorální tepna. Jestliže posuneme sondu více distálně, vidíme femorální žílu, hlubokou femorální tepnu a povrchovou femorální tepnu. Vždy je nutné mít na paměti topografickou anatomii trigonum femorale – nejvíce mediálně leží žíla, uprostřed tepna a na laterální straně probíhá femorální nerv. Dalšími, méně často používanými možnostmi, jsou zobrazení axilárních žil v podpaží nebo velkých žil na paži pro zavedení PICC systému. 

Zobrazení vena jugularis interna v úrovni C6–C7
Obr. 1. Zobrazení vena jugularis interna v úrovni C6–C7
Poloha sondy je transverzální, rovnoběžná s klíční kostí. 1 – v. jugularis interna, 2 – a. carotis communis, 3 – m. sternocleidomastoideus, 4 – štítná žláza

Zobrazení nitrohrudní části axilární žíly a tepny
Obr. 2. Zobrazení nitrohrudní části axilární žíly a tepny
Sonda je umístěna pod klíční kostí, mediálně od processus coracoideus. Poloha sondy je kolmá ke klíčku. AV – axilární žíla, AA – axilární tepna, PMM – musculus pectoralis major, PMi – musculus pectoralis minor

Tab. 1. Důvody k použití ultrazvuku pro kanylaci centrální žíly
Důvody k použití ultrazvuku pro kanylaci centrální žíly

a, b. Technika punkce a zobrazení vena subclavia pod klíční kostí
Obr. 3. a, b. Technika punkce a zobrazení vena subclavia pod klíční kostí
Sonda je umístěna pod klíční kostí, rovnoběžně s klíčkem. SV – vena subclavia, SA – arteria subclavia, PMM – musculus pectoralis major

Zobrazení vena jugularis interna, vena subclavia a vena brachiocephalica ze supraklavikulárního okna
Obr. 4. Zobrazení vena jugularis interna, vena subclavia a vena brachiocephalica ze supraklavikulárního okna
Sonda je umístěna nad klíční kostí, rovnoběžně s ní a zároveň skloněna směrem do hrudníku. SV – vena subclavia, IJV – vena jugularis interna, BV – vena brachiocephalica, R – první žebro, P – pleura

Zobrazení vena femoralis pod tříselným vazem
Obr. 5. Zobrazení vena femoralis pod tříselným vazem
Sonda je uložena mírně šikmo, rovnoběžně s průběhem tříselného vazu. FV – vena femoralis, FA – arteria femoralis, VSM – vena saphena magna

ROZLIŠENÍ ŽÍLY A TEPNY

Prvním předpokladem úspěchu je odlišit centrální žílu od velké tepny, která ji doprovází. V příčném průřezu existuje několik možností, jak tyto dvě cévy od sebe odlišit:

  • a) žíla má obvykle oválný tvar, zatímco tepna tvar cirkulární;
  • b) žíla je většinou kompresibilní, její průsvit se mění s dechovým cyklem, zatímco tepna jde hůře komprimovat a pulzuje symetricky s tepovou frekvencí;
  • c) při použití dopplerova zobrazení je v tepně patrná typická arteriální pulzace s dobře vykreslenou křivkou a patrnými systolickými „peaky“, zatímco v centrální žíle je nepulzatilní průtok a „peaky“ se mění s dechovým cyklem. Stejnou techniku je možné použít i při příčném zobrazení cév (obr. 6).

a, b. Podélný průřez tepnou a dopplerovská tepenná křivka
Obr. 6. a, b. Podélný průřez tepnou a dopplerovská tepenná křivka
Podélný průřez centrální žilou a dopplerovská žilní křivka.

Při Valsalvově manévru – usilovný výdech proti odporu, při zavřené glottis, ústech, nosu – průsvit tepny se mění minimálně, zatímco průměr žíly se výrazně zvětšuje. Stejné pravidlo platí při sklonění pacienta do Trendelenburgovy polohy (hlavou dolů).

Při podélném zobrazení a použití CFM („colour flow mapping“) je možné vidět v tepně měnící se pulzatilní průtok, zatímco v žíle je pomalý konstantní průtok. V žíle jsou někdy viditelné chlopně.

TECHNIKY KANYLACE – „IN PLANE“VS. „OUT OF PLANE“

Pro kanylaci vnitřní jugulární žíly obvykle používáme techniku „out of plane“ (OP) [4]. Zobrazíme si žílu v příčné projekci většinou v úrovni mezi klíčkem a štítnou chrupavkou. Sklon jehly je více kolmý ke kůži. Jehlu zavádíme pomalu postupně do hloubky pod ultrazvukovou sondu pomocí tzv. „hopping“ techniky. Ve chvíli, kdy jehla pronikne ventrální stěnou jugulární žíly, vidíme tzv. „tenting“ – vyklenutí stěny žíly dovnitř jejího průsvitu (obr. 7). Po aspiraci žilní krve je zaveden vodicí drát do dostatečné hloubky a jeho poloha je zkontrolována v podélné projekci (obr. 8). Pokud není možné vodicí drát zavést, je vhodné zkontrolovat pozici hrotu jehly v podélné projekci – může ležet příliš blízko dorzální nebo naopak ventrální stěny žíly.

Punkce vena jugularis interna
Obr. 7. Punkce vena jugularis interna
„Tenting“ ventrální stěny žíly.

Kontrola pozice vodícího drátu ve vena jugularis interna v podélné projekci
Obr. 8. Kontrola pozice vodícího drátu ve vena jugularis interna v podélné projekci

Technika kanylace femorální žíly je podobná kanylaci jugulární žíly. Nevýhodou je větší hloubka žíly, především u obézních pacientů. Sonda je umístěna vždy pod tříselným vazem a zobrazíme struktury v trigonum femorale. Žíla leží nejvíce mediálně a je kompresibilní. Postupujeme s použitím OOP techniky, při které je jehla zavedena přibližně 1–2 cm pod sondou a její sklon je přibližně 75° ke kůži. Po zavedení vodicího drátu je jeho poloha v žíle potvrzena v příčné i podélné projekci.

Ultrazvukem navigovaná kanylace podklíčkové žíly nebo podklíčkové části axilární žíly je technicky složitější než punkce jugulární nebo femorální žíly [5]. Je možné použít jak OOP, tak i IP techniku. Důležité je rozlišení tepny a žíly. Při OOP technice je sklon jehly více kolmý ke kůži. Při použití IP techniky sondu umístíme pod klíček, téměř rovnoběžně s klíční kostí a skláněním sondy vyhledáme průběh vena subclavia (viz obr. 3 a, b). Jehla je vedena z laterálního do mediálního směru a více rovnoběžně s kůží než při OOP technice.

Pro zavedení tunelizovaného centrálního žilního katétru nebo nitrožilního portu je často používán supraklavikulární přístup do podklíčkové nebo brachiocefalické žíly. Sondu nejprve položíme nad klíček a zobrazíme vnitřní jugulární žílu. Poté sondu skláníme směrem za klíční kost, až se objeví soutok vnitřní jugulární a podklíčkové žíly pokračující dále jako vena brachiocephalica. Žíla je kanylována s použitím IP techniky obvykle poměrně snadno (obr. 9).

a, b. „In plane“ technika pro supraklavikulární přístup ke kanylaci podklíčkové nebo brachiocefalické žíly
Obr. 9. a, b. „In plane“ technika pro supraklavikulární přístup ke kanylaci podklíčkové nebo brachiocefalické žíly
SV – vena subclavia, IJV – vena jugularis interna, W – vodicí drát v žíle, P – pleura

ULTRAZVUK A „EVIDENCE BASED MEDICINE“

Podle metaanalýzy 18 randomizovaných kontrolovaných studií je s použitím ultrazvuku spojena vyšší úspěšnost kanylace vena jugularis interna na první pokus i celkově (95% CI 0,06 až 0,33) [6]. Hraničně vyšší úspěšnost byla touto metaanalýzou prokázána i při kanylaci femorální žíly a podklíčkové žíly s použitím 2D ultrazvukové navigace v reálném čase. U dětí byla prokázána vyšší úspěšnost při kanylaci pod ultrazvukovým zobrazením u vena jugularis interna [7]. Použití 2D ultrazvuku je doporučeno pro kanylaci vena jugularis interna i vena femoralis ve Spojeném království [8] i v USA [9]. V dalších studiích není potvrzen benefit ultrazvuku pro kanylaci podklíčkové žíly [10].

VZDĚLÁVÁNÍ

Ve většině vyspělých zemí probíhají pravidelné kurzy, které vyučují anatomii a techniku kanylace centrálních žil pod ultrazvukem. Základem je skenování dobrovolníků a pacientů a provádění simulované kanylace na fantómu. Ve Spojeném království jsou kurzy většinou organizovány nebo sponzorovány firmou Sonosite a jsou realizovány ve výukovém centru v Lutonu u Londýna (www.sonositeeducation.com). V České republice jsou kurzy a workshopy pořádány například ve spolupráci KARIM 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a Společností pro porty a permanentní katétry.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Pavel Michálek, PhD., DESA

Nad Panenskou 1

169 00  Praha 6

e-mail: pavel.michalek@vfn.cz


Zdroje

1. Beheshti, M. V. A concise history of central venous access. Tech. Vasc. Interventional Radiol., 2011, 14, pp. 184–185.

2. Peters, J. L., Belsham, P. A., Garrett, C. P., Kurzer, M. Doppler ultrasound technique for safer percutaneous catheterization of the infraclavicular subclavian vein. Am. J. Surg., 1982, 143, p. 391–393.

3. Sharma, A., Bodenham, A. R., Mallick, A. Ultrasound-guided infraclavicular axillary vein cannulation for central venous access. Br. J. Anaesth., 2004, 93, p. 188–192.

4. Brooks, A., Connolly, J., Chan, O. Ultrasound in emergency care. Blackwell Publishing : Oxford, 2004, 154 p.

5. Noble, V. E., Nelson, B., Sutingco, A. N. Emergency and critical care ultrasound. Cambridge University Press : New York 2007, 249 p.

6. Hind, D., Calvert, N., McWilliams, R., Davidson, A., Paisley, S., Beverley, C., Thomas, S. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. Brit. Med. J., 2003, 327, p. 361.

7. Lamperti, M., Bodenham, A. R., Pittiruti, M., Blaivas, M., Augoustides, J. G., Elbarbary, M., Pirotte, T., Karakitsos, D., Ledonne, J., Doniger, S., Scoppettuolo, G., Feller-Kopman, D., Schummer, W., Biffi, R., Desruennes, E., Melniker, L. A., Verghese, S. T. International evidence-based recommendations on ultrasound –guided vascular access. Intensive Care Med., 2012, 38, pp. 1105–1117.

8. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. National Institute for Clinical Excellence, London, 2002. Dostupné na: www.nice.org.uk.

9. ACS committee on perioperative care Revised statements on recommendations for use of real-time ultrasound guidance for placement of central venous catheters. Bulletin Am. Coll. Surg., 2010, 96, pp. 36–37.

10. Griswold-Theodorson, S., Farabaugh, E., Handly, N., McGrath, T., Wagner, D. Subclavian central venous catheters and ultrasound guidance: policy vs. practice. J. Vasc. Access, 2013, v tisku (doi: 10.5301/jva.5000112).

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se