Doporučený postup při výskytu maligní hypertermie


Autoři: Černý Vladimír ;  Schröderová Iva ;  Šrámek Vladimír ;  Štěpánková Dagmar
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 4, s. 285-287
Kategorie: Doporučení ČSARIM

1. ÚVOD

V předloženém dokumentu jsou uvedena doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) pro léčbu maligní hypertermie (MH) vzniklé v průběhu anesteziologické péče a pro anesteziologickou péči u pacientů s anamnézou nebo předem definovaným rizikem MH (dále jen pacienti s rizikem MH) před plánovaným výkonem. Dokument připravila pracovní skupina jmenovaná výborem ČSARIM. Text vychází z aktuálního stav vědeckého poznání v době vzniku dokumentu, materiálů Národního centra pro diagnostiku MH (NCDMH) a názorů jednotlivých členů pracovní skupiny. Implementace v textu formulovaných doporučení musí být vždy zvažována v aktuálním klinickém kontextu a z pohledu poměru přínosu a rizika jednotlivých konkrétních postupů. Dokument rovněž nenahrazuje základní odborné zdroje v oblasti dané problematiky a neuvádí povinnosti zdravotnických pracovníků určené jinými zákonnými či profesními normami.

2. ZÁKLADNÍ VÝCHODISKA

  • MH je vzácné, život ohrožující onemocnění, spadající do skupiny tzv. maligních hypermetabolických chorob.
  • MH se může rozvinout u každého pacienta během anestezie nebo i po ukončení anestezie, kde byla použita farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“.
  • MH může vzniknout i u pacientů, u kterých předchozí anestezie a expozice farmakům „spouštěcím potenciálem pro MH“ proběhly bez komplikací.
  • Za hlavní farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ jsou považována sukcinylcholin a inhalační anestetika.
  • Zvýšení tělesné teploty může být až pozdním příznakem MH.
  • Léčba by měla být zahájena i při podezření na rozvoj MH.
  • Každé pracoviště používající farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ musí být přiměřeně vybaveno pro léčbu MH.
  • Každý pacient s epizodou MH by měl být následně referován do NCDMH.

3. KLINICKÉ POZNÁMKY

MH se vyznačuje velkou variabilitou klinického obrazu a časové návaznosti na podání farmak se spouštěcím potenciálem pro MH (tzv. triggerů). Rozvoj tachykardie a pokles SaO2 při adekvátně vedené anestezii a umělé plicní ventilaci by měly vždy vést k nutnosti pomýšlet na možný rozvoj MH.

3. 1. Časné klinické příznaky

  • Metabolické:
    • nepřiměřený vzestup ETCO2 nevysvětlitelný jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace více pravděpodobnou) příčinou,
    • nepřiměřený vzestup dechové frekvence u pacientů se spontánní ventilací,
    • kombinovaná acidóza,
    • pocení,
    • „mramoráž“ kůže.
  • Kardiovaskulární:
    • nepřiměřený vzestup tepové frekvence nevysvětlitelný jinou (s ohledem na průběh aneste-zie/operace více pravděpodobnou) příčinou,
    • srdeční dysrytmie (nejčastěji komorové) nevysvětlitelné jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace více pravděpodobnou) příčinou,
    • nestabilita krevního tlaku, nevysvětlitelná jinou (s ohledem na průběh anestezie/operace více pravděpodobnou) příčinou.
  • Svaly:
    • spasmus žvýkacích svalů při použití sukcinylcholinu,
    • celková svalová rigidita.

3. 2. Pozdní klinické příznaky

  • Hyperkalemie
  • Vzestup tělesné teploty
  • Zvýšení sérových hladin kreatinfosfokinázy (CK) a myoglobinu
  • Tmavé zbarvení moče (v důsledku myoglobinurie)
  • Srdeční dysrytmie až náhlá zástava oběhu 
  • Rozvoj diseminované intravaskulární koagulace

3.3. Diferenciální diagnostika

  • Nedostatečná hloubka anestezie
  • Nedostatečný přívod čerstvých plynů
  • Insuflace oxidu uhličitého v rámci laparoskopických výkonů
  • Porucha anesteziologického přístroje
  • Anafylaxe
  • Sepse
  • Feochromocytom
  • Mozková ischémie
  • Použití návykových „rekreačních“ látek (např. extáze)
  • Maligní neuroleptický syndrom

4. LÉČEBNÝ POSTUP

4. 1. Okamžitě a současně

  • Informovat chirurga/operatéra a avizovat vznik „život ohrožující situace“ a ukončit operaci, pokud lze.
  • Zavolat o pomoc.
  • Zastavit podávání farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ a je-li nutno pokračovat v anestezii, pak konvertovat na techniku TIVA.
  • Zvýšení FIO2 na 1,0 a zvýšení minutové ventilace.
  • Odpojení odpařovače (nezdržovat se výměnou okruhu případně celého anesteziologického přístroje).
  • Zajistit dostupnost dantrolenu.

4. 2. Dantrolen

  • Co nejdříve začít podávat dantrolen v úvodní dávce 2–3 mg/kg i. v., obvykle doporučovaná maximální dávka 10 mg/kg může být překročena a závisí na klinickém průběhu MH (trvání známek MH je indikací k opakování/pokračování podávání dantrolenu).
  • Nástup účinku dantrolenu je udáván do cca 30 minut.
  • Ověřit/doplnit zásobu dantrolenu (nutno počítat s potřebou cca 30–50 ampulí dantrolenu na jednu epizodu MH u dospělého člověka).

Pozn.: Je třeba pamatovat na časovou a personální náročnost podání, balení dantrolenu obsahuje 36 lahviček po 20 mg, každou je třeba naředit 60 ml přidaného solvens, pH roztoku je 9, je třeba jej podávat katétrem o dostatečném průsvitu (minimálně 18G).

4. 3. Monitorování a zajištění

  • Standardní monitorování doplnit o sledování centrální teploty (jícnové nebo rektální čidlo).
  • Kontrola/zavedení dalšího žilního přístupu s dostatečným průsvitem (minimálně 18 G).
  • Zavést arteriální a centrální žilní katétr.
  • Odebrat vzorky krve (krevní plyny, kalium, glykémie, myoglobin a/nebo CK v séru).
  • I při nekomplikovaném průběhu a odeznění MH je doporučována 24hodinová observace pacienta na pracovišti intenzivní péče.

4. 4. Ostatní symptomatická léčba

  • Léčba hypertermie
  • Léčba hyperkalémie
  • Léčba acidózy
  • Léčba dysrytmií
  • Udržení diurézy nad 2 ml/kg/hod
  • Podpora/náhrada ostatních orgánových funkcí

4. 5. Následná péče

  • Každá proběhlá epizoda MH musí být zaznamenána do zdravotnické dokumentace a nahlášena NCDMH při ARK FN u sv. Anny v Brně(tel.: 54318 2553 nebo 2559) prostřednictvím formulářů na www.mhinfo.cz.

5. ZÁSADY ANESTEZIOLOGICKÉ PÉČE U PACIENTŮ S RIZIKEM MH

  • Zařadit pacienta s rizikem MH jako prvního do operačního programu.
  • Minimalizovat míru stresu (stres je spouštěcí faktor pro MH) před operací (pohovor s pacientem, přiměřená farmakologická příprava).
  • Zajistit dostupnost dantrolenu před zahájením výkonu (preventivní podání dantrolenu není doporučeno).
  • Připravit anesteziologický přístroj:
    • vyřadit odpařovače z anesteziologického přístroje,
    • použít pohlcovač CO2 s novou náplní,
    • použít nové hadice okruhu přístroje (včetně tzv. Y spojky),
    • použít novou obličejovou masku/laryngeální masku,
    • provést „dekontaminaci“ přístroje (průtok kyslíku 10 l/min po dobu 10 minut).
  • Zajistit monitorování kapnometrie.
  • Zajistit zavedení periferní kanyly o průsvitu minimálně 18 G.
  • Vedení anestezie:
    • preferovat techniky regionální anestezie, pokud lze,
    • v případě celkové anestezie použít techniku TIVA (opioidy, propofol/benzodiazepiny), nedepolarizující svalová relaxancia (inhalační anestetika a sukcinylcholin jsou absolutně kontraindikovány).
  • Pacient by měl být i po nekomplikovaném průběhu výkonu přijat na pracoviště intenzivní péče na dobu 24 hodin.

6. HLAVNÍ BODY DOPORUČENÉHO POSTUPU

  • Za hlavní farmaka se „spouštěcím potenciálem pro MH“ jsou považována sukcinylcholin a inhalační anestetika.
  • Léčba by měla být zahájena i při podezření na rozvoj MH.
  • Co nejdříve začít podávat dantrolen v úvodní dávce 2–3 mg/kg i. v.

7. REFERENCE A WEBOVÉ ODKAZY

  • European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2010 Oct;105(4):417-20
  • www.aagbi.org/sites/default/files/mh_guideline_for_website.pdf
  • www.emhg.org
  • www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=285
  • www.mhaus.org
  • www.mhinfo.cz

8. PRACOVNÍ SKUPINA

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM(editor)

MUDr. Iva Schröderová

Doc. MUDr. Vladimír Šrámek, Ph.D., EDIC(editor)

MUDr. Dagmar Štěpánková, Ph.D.

9. DEKLARACE POTENCIÁLNÍHO KONFLIKTU ZÁJMŮ

Žádný z členů pracovní skupiny neuvádí konflikt zájmů ve vztahu k uvedené problematice.


Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 4

2013 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se