Základní echokardiografické vyšetření hemodynamiky


Autoři: Balík Martin
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN Praha
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 2, s. 111-115
Kategorie: Postgraduální vzdělávání - Echodidaktika

NEINVAZIVNÍ VYŠETŘENÍ HEMODYNAMIKY

Rutinní aplikace echokardiografie v intenzivní medicíně významně rozšiřuje naše diagnostické možnosti u lůžka nemocného, zejména pak v identifikaci příčin oběhové nestability a/nebo poruchy perfuze orgánů a tkání [1, 2]. V rozhodování nad nestabilním pacientem hraje důležitou roli čas versus závažnost oběhové nestability. V rámci těžkého šokového stavu provádíme cílené (fokusované) hemodynamické vyšetření (FATE – Focused Assessment Transthoracic Echocardiography nebo RACE – Rapid Assessment Cardiac Echocardiography) zahrnující základní 4 roviny zobrazení plus vyšetření dolní duté žíly a hrudní sonografii na úrovni plicních bazí (tab. 1). V případě tzv. periresuscitačního echa (FEEL – Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support) je to jen vyšetření ze subkostálního okna. Zde je vyšetření ještě více limitováno časem během kardiopulmonální resuscitace a po nahrání několikasekundové smyčky je pokračováno analýzou off-line při pokračujících externích kompresích hrudníku. Základní echokardiografie a protokol FATE (RACE) by se postupně měl stát mandatorní součástí vzdělávacího postgraduálního kurikula v intenzivní medicíně [3, 4, 5]. Toto základní vyšetření je z transtorakálního přístupu a zahrnuje jen 2D zobrazení a barevný doppler (CD).

Tab. 1. FATE
FATE

Pokud to čas a stav pacienta dovolí, je vhodné vyšetřit pacienta podle širšího systemizovaného protokolu (tab. 2), který by měl odpovědět na hlavní položky, které mohou mít kauzální vztah k oběhové nestabilitě (tab. 3). Po dosažení odbornosti je na intenzivistovi, zda se bude chtít zapojit do pokračujícího vzdělávacího programu a zvyšovat svoje vzdělání až na expertní úroveň, která by měla být v našich podmínkách garantována evropskými zkouškami a certifikáty. Expertní úroveň již nutně předpokládá protokolizované konzistentně prováděné trans-torakální (TTE), ale i transezofageální (TEE) vyšetření, a zahrnuje všechny známé ultrazvukové modality včetně spektrálního a tkáňového dopplerovského vyšetření. Vedle standardního TEE se začíná v posledních letech prosazovat i základní kontinuální hTEE pomocí 5 mm silné sondy umožňující biplanární 2D a CD zobrazení. Sonda má garantovanou výdrž 72 hodin a je určena pro jednorázové použití. Charakterem vyšetření se její použití blíží FATE protokolu, zde z transezofageálního přístupu [6].

Tab. 2. Přehled základních projekcí aplikovaných v rutinním transtorakálním echokardiografickém vyšetření kriticky nemocného
Přehled základních projekcí aplikovaných v rutinním transtorakálním echokardiografickém vyšetření kriticky nemocného

Tab. 3. Komplexní echokardiografické vyšetření u kriticky nemocného
Komplexní echokardiografické vyšetření u kriticky nemocného

ZÁKLADNÍ FATE (RACE) PROTOKOL JAKO SOUČÁST PŘÍPRAVY K ATESTACI

U velmi nestabilního pacienta je rutinou vyšetření 4 základních projekcí, projekce na dolní dutou žílu a základní hrudní ultrazvuk (FATE, RACE, viz tab. 1). Jde o rychlé TTE vyšetření v emergentní situaci zahrnující jen základní 2D zobrazení rozšířené o barevný doppler.

Objemy srdečních komor lze odhadnout pomocí planárních měření v 2D zobrazení (rozměry, plocha) nebo pomocí volumetrických metod u prostorového zobrazení (3D echo). Volumetrické metody pro posouzení tzv. předtížení (preload) a srdečního výdeje mohou být dostatečné pro sledování trendů, ale měření absolutních hodnot je zatíženo významnou chybou zvláště při derivaci volumetrických dat z planárních měření v 2D zobrazení. Dopplerovská měření jsou přesnější, nejsou však předmětem základního vyšetření. Jsou nejčastěji aplikována v měření plnění LK, tlaku v plicnici, variace tepového objemu a srdečního výdeje.

Preload, respektive enddiastolický objem, zjednodušeně charakterizuje enddiastolický rozměr levé komory. Enddiastolická plocha (EDA) v midpapilární transverzální parasternální projekci koreluje s intravaskulárním objemem, nikoliv však s okluzním tlakem v plicnici. Dynamické monitorování preload spočívá v monitoringu EDA během nálože tekutin (objemová rezerva v předtížení), cílem volumoterapie je odpověď v EDA a tepovém objemu. Vhodnější je sledování náplně žilního systému, nejlépe na dolní duté žíle jako rozšíření základních FATE projekcí. Kalibr a stupeň kolapsu v rámci dechového cyklu nás přibližně informuje o tlaku v pravé síni. Podobně pokles průsvitu dolní duté žíly (IVC) o více než 13 % v inspiriu může indikovat volumexpanzi u nestabilního pacienta.

Globální kontraktilita se obvykle odhaduje pomocí ventrikulární ejekční frakce, která je většinou kalkulována z frakční změny plochy, respektive objemu LK v diastole a systole v 2D zobrazení. Je možno použít Simpsonův biplanární výpočet, nicméně dostupné studie ukázaly na akceptovatelnou chybu při odhadování ejekční frakce při vyšetření 4–6 projekcí levé komory. Interpretace musí brát v potaz afterload, preload, raménkové blokády, kardiostimulaci nebo paradoxní pohyb septa u přetížení pravé komory srdeční. Výstupem základního vyšetření systolické funkce LK je škála „normální-lehce snížená-středně závažně snížená-těžce snížená“ systolická funkce.

Afterload je nejlépe odhadován pomocí kalkulovaného napětí komorové stěny v endsystole (ESWS – endsystolic wall stress). Vztah je založen na Laplaceově zákoně, a je více využíván v experimentu. Častěji jsou hodnoceny: plocha levé komory v endsystole (ESA), endsystolický průměr levé komory a endsystolická tloušťka stěny. Vazodilatace, např. při septickém šoku, je typicky doprovázena nízkým endsystolickým rozměrem LK, sníženou ESA a tím i zvýšenou ejekční frakcí LK (pokud nedojde k postižení myokardu).

Vyhodnocení segmentálních poruch kinetiky komor (SWMA) umožňuje časnou diagnózu myokardiální ischémie. SWMA se ukazuje do 15 s od redukce průtoku koronární arterií. Senzitivita je 90% a specificita je 97% versus senzitivita 52% a specificita 84% u ST změn na EKG. Jakákoliv redukce koronárního průtoku v rozmezí 20–80 % normálu vede k SWMA do 15 s. Stejně závažné změny koronárního průtoku mohou vést k ST změnám na EKG během 10 minut nebo nemusejí navodit vůbec žádné změny. Těžší redukce koronárního průtoku (pod 20 %) vedou k výraznější SWMA a zvyšují senzitivitu ECG. Vyšetření všech 17 segmentů levé komory alespoň ze 6 projekcí v kombinaci s EKG umožňuje stanovit i časnou indikaci ke koronarografii. Koronarografie by měla být zvažována u SWMA a klinických příznaků do 6 hodin i u pacientů bez specifických změn na EKG. Myokardiální enzymy pouze potvrzují nebo vylučují diagnózu a jejich důležitost spočívá ve vyloučení či potvrzení subakutní ischémie myokardu.

Vyšetření pravého srdce a plicnice sestává z parametrů získaných v 2D zobrazení a dopplerem. K základním parametrům patří velikost PK měřená v apikální čtyřdutinové projekci, která by neměla přesáhnout 2/3 velikosti LK. Kontraktilitu PK zjednodušeně charakterizují systolický posun trikuspidálního prstence (TAPSE) a frakční zmenšení plochy PK (FAC). Obě se nejlépe zachytí v apikální čtyřdutinové projekci. Pokles TAPSE souvisí s poklesem ejekční frakce PK, poruchu kontraktility volné stěny PK charakterizuje lépe snížená FAC (pod 35 %).

Subkostální čtyřdutinová (4C) projekce
Obr. 1. Subkostální čtyřdutinová (4C) projekce

Apikální čtyřdutinová (A4C) projekce
Obr. 2. Apikální čtyřdutinová (A4C) projekce

Parasternální vyšetření v dlouhé ose (PLAX)
Obr. 3. Parasternální vyšetření v dlouhé ose (PLAX)

Parasternální vyšetření v krátké ose na úrovni papilárních svalů (Midpapilární PSAX)
Obr. 4. Parasternální vyšetření v krátké ose na úrovni papilárních svalů (Midpapilární PSAX)

Při vyšetření perikardu sledujeme separaci perikardiálních listů tekutinou a jejich echogenitu. Hypodenzní tekutina se typicky kumuluje v dolních partiích a je sledovatelná v rámci FATE v krátké ose a za zadní a spodní stěnou LK. Významný výpotek již nacházíme před PK, přední stěnou a cirkulární výpotky i podél boční stěny LK. Pro vyloučení tamponády je důležitá absence kolapsu jakéhokoliv srdečního oddílu. Pro její potvrzení je specifický diastolický kolaps volné stěny PK, významná separace perikardiálních listů a dilatace IVC bez interakce s ventilací.

Vyšetření kolapsibility dolní duté žíly (IVC) Vydatně kolabující IVC implikující pozitivní odpověď na volumexpanzi.
Obr. 5. Vyšetření kolapsibility dolní duté žíly (IVC) Vydatně kolabující IVC implikující pozitivní odpověď na volumexpanzi.

Vyšetření plicní baze – pro názornost výpotek jako hypodenzní separace pleurálních listů
Obr. 6. Vyšetření plicní baze – pro názornost výpotek jako hypodenzní separace pleurálních listů

Využití ultrazvukového přístroje na JIP by nemělo být na základní úrovni limitováno pouze na echokardiografii. Vyšetření pleurální dutiny, kvantifikace/vyloučení pleurální tekutiny a případné vyloučení ventrálního pneumotoraxu pomocí TTE by mělo být integrální součástí transtorakálního echokardiografického vyšetření.

ROZŠÍŘENÉ APLIKACE

Echokardiografické vyšetření je v základní úrovni nedílnou součástí příjmu těžkých traumat a všech nejasných šokových stavů. I když je koncept „zlaté hodiny“ již 20 let starý, k většině úmrtí na rozsáhlá traumata dochází během prvních desítek minut až hodin po příjmu do nemocnice(až 48 %). Prioritou je při příjmu vyloučení traumatu srdce a velkých cév. Rychlé cílené vyšetření perikardu k vyloučení tamponády, obou pleurálních dutin pro hemotorax a pneumotorax a diagnostika hemoperitonea nezabere více jak několik desítek sekund při současném zajišťování pacienta. Transport i na blízké CT a postupná diagnostika hrudníku, břicha a hlavy může v závislosti na kvalitě spirální mechaniky a rentgenek vést ke ztrátě času a zhoršení šance na přežití. Toto CT vyšetření je lépe provést až po iniciálním ultrazvukovém vyšetření, které souhrnně tvoří Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST).

V případě komplexnějšího TTE vyšetření rutinně vyšetřujeme minimálně 11–12 zobrazení trans-torakálně (viz tab. 2). Toto základní vyšetření opět můžete rozšířit o další projekce a eventuálně i o transezofageální vyšetření. Důležitá je protokolizace, konzistentní přístup k metodice a záznam na digitální medium. Následnou interpretaci echokardiografie a její zápis se závěrem do pacientovy dokumentace je možné v případě nejasností odložit do konzultace se zkušenějším kolegou.

Multimodální ultrazvukový přístroj s možností záznamu by měl být podle současných trendů integrální součástí vybavení pracovišť poskytujících všeobecnou intenzivní péči.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Všeobecná fakultní nemocnice

U Nemocnice 2

120 00 Praha 2

email: martin.balik@vfn.cz


Zdroje

1. Orme, R. M., Oram, M. P., McKinstry, C. E. Impact of echocardiography on patient management in the intensive care unit: an audit of district general hospital practice. Br. J. Anaesth., 2009, 102, p. 340–344.

2. Price, V., G., Sloth, E. et al. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (Winfocus). Cardiovascular Ultrasound, 2008, 6, p. 49.

3. Vieillard-Baron, A., Slama, M., Cholley, B., Janvier, G., Vignon, P. Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to revolution? Intensive Care Med., 2008, 34, p. 243–249.

4. Mayo, P., Beaulieu, Y., Doelken, P., Feller-Kopman, D., Harrod, C., Kaplan, A., Oropello, J., Vieillard-Baron, A., Axler, O., Lichtenstein, D., Maury, E., Slama, M., Vignon, P. American College of Chest Physicians/La Société de Réanimation de Langue Française statement on competence in critical care ultrasonography. Chest, 2009, 135, p. 1050–1060.

5. Cholley, B., Mayo, P., Poelaert, J., Vignon, P., Vieillard-Baron, A., Balik, M. et al. (Round Table on Ultrasound in ICU) International expert statement on training standards for critical care ultrasonography. Intensive Care Med., 2011, 37, p. 1077–1083.

6. Hastings, M. H., Roth, S. L. Clinical and Economic Impact of a TEE Monitoring System in Intensive Care. Crit. Care, 2011, A161 (poster at 31st ISICEM, Brussels).

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se