Dostupnost transfuzních přípravků při neočekávaných masivních krevních ztrátách

Vážená redakce,

v nedávné době došlo v Krajské nemocnici Liberec k souběhu dvou elektivních operačních výkonů s nepředpokládanou krevní ztrátou, která činila souhrnně 28 litrů. Celkem bylo dvěma pacientům podáno 24 TU EBR, 2 TU ERD, 33 TU plazmy, 7 TD trombocytových koncentrátů, 2500 jednotek Ocplexu a 18 g fibrinogenu. Výše uvedená situace výrazně zasáhla do rezerv transfuzního oddělení, 3 trombocytární koncentráty bylo třeba dovézt z jiných nemocnic a došlo ke snížení zásob fibrinogenu v naší nemocnici. Po této zkušenosti jsme se proto pokusili alespoň částečně zmapovat dostupnost erytrocytárních a trombocytových transfuzních přípravků, plazmy pro klinické použití, koncentrátů koagulačních faktorů, rekombinantního faktoru VII a fibrinogenu v Krajské nemocnici Liberec v porovnání s obdobně velkými nemocnicemi v České republice. Nejproblematičtější položkou se ukázala být dostupnost trombocytových transfuzních přípravků. Ta není zapříčiněna nedostatečným počtem dárců krve, ale nutností nalézt dlouhodobě udržitelnou rovnováhu mezi průměrnou poptávkou po trombocytech ve vztahu k finančním nákladům na jejich přípravu při omezené době skladovatelnosti. V kritických situacích je pak dodávka dalších přípravků obtížně řešitelná místně a v těchto případech spolupracuje naše nemocnice s HTO nemocnice v Mladé Boleslavi a TO FNKV. Na transfuzním oddělení naší nemocnice jsou běžně skladovány přibližně 4 trombocytové přípravky ve všední dny a přibližně 8–10 trombocytových přípravků na víkend. Zásoby koncentrátu fibrinogenu jsou v naší nemocnici rozloženy mezi oddělení ARO, JIP chirurgických oborů a JIP interních oborů na základě zkušeností o jejich spotřebě v minulých letech. Dále je 15 g fibrinogenu k dispozici v pohotovostním depu vybraných léčiv na JIP interních oborů, které je spravováno nemocniční lékárnou a je nepřetržitě dostupné pro kterékoliv oddělení. Gynekologie a porodnice pak disponuje vlastní zásobou fibrinogenu, který by měl být vyhrazen pouze pro situace těžkého peripartálního krvácení.

Telefonicky jsme se dotazovali na zásoby sledovaných přípravků ve 4 okolních krajských nemocnicích. Ve dvou nemocnicích skladují průměrně 1–2 jednotky trombocytů pro všední den, 3–5 TD pro víkendové dny. Dostupnost fibrinogenu, koncentrátů koagulačních faktorů a rVII je kvantitativně podobná těm v naší nemocnici. Dvě další nemocnice trombocyty neskladují, pouze je v případě potřeby dovážejí převážně z Prahy, tj. ze vzdálenosti 80–100 km. Fibrinogen je pak v obou těchto nemocnicích skladován v objemu 4–5 g a rVII v množství 10–15 mg.

Problematika, kterou popisujeme, nepodléhá v České republice v současné době žádným právním regulacím, ani konkrétním doporučením odborných společností. Existuje krizový plán transfuzních oddělení České republiky pro případ hromadného neštěstí, který však nelze efektivně aplikovat pro řešení akutní potřeby u jednotlivých pacientů. Zajímavé se jeví srovnání se zahraničím, např. s Velkou Británií, kde je již po několik let rozvíjen systém s názvem National Blood Service. Ten každodenně shromažďuje informace o stavu skladových zásob transfuzních oddělení a nemocnic po celé zemi, a napomáhá tak ke zvýšení efektivity celého systému. Takový systém by mohl představovat zajímavou inspiraci pro Českou republiku, kde funguje přibližně 70 samostatných transfuzních oddělení a odběrových středisek bez výraznější systémové regulace či koordinace.

Zjistili jsme, že při hrazení neočekávaných masivních krevních ztrát v krajských nemocnicích jsou trombocyty pravděpodobně jedinou skutečně problematickou položkou na seznamu používaných přípravků. Krajské nemocnice přitom mají za úkol zvládat množství plánovaných výkonů s možnou masivní ztrátou a fungují také jako traumatologická centra. Jejich transfuzní oddělení však postrádají stálý odbyt pro vyrobené trombocytové přípravky, jakým disponují fakultní nemocnice s lůžkovými hematologickými odděleními. Tak musí být produkce trombocytových přípravků udržována v ekonomicky únosných mezích konkrétních nemocnic. Zásoby erytrocytárních koncentrátů nebo klinické plazmy jsou dostatečné díky delší exspirační době. Úroveň zásob fibrinogenu, směsí koagulačních faktorů nebo rVII pak lze poměrně snadno navýšit jejich přikoupením. Nemocnice se současně pohybují v prostoru, který není vymezen ani na úrovni doporučení odborných společností. Transfuzní oddělení jsou tak na straně jedné pod neustálým tlakem klinických lékařů, kteří žádají neomezený přístup ke všemu, co potřebují pro léčbu svých pacientů, na straně druhé pak pod tlakem nemocnic, které musí udržet vyrovnané hospodaření.

Žádné jednoduché řešení sledovaného problému neexistuje. Zvýšení produkce a navýšení skladových zásob trombocytů není v současné době reálné. Jejich doprava z jiných nemocnic pak vždy představuje časovou ztrátu. Možností, jak snížit výskyt neočekávaných kritických situací, je především důsledná komunikace mezi operatéry, anesteziology a transfuzním oddělením, pro které není problém vyrobit k elektivnímu výkonu dostatečné množství trombocytárních přípravků, je-li o jejich možné potřebě informováno včas.

MUDr. Lubor Picmaus, MUDr. Jan Sebroň

Anesteziologicko-resuscitační oddělení,

Krajská nemocnice Liberec, a. s.