Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 24, 2013, č. 1, s. 50-52 Kategorie: Nová mezinárodní doporučení
Link: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/21/2719.long
Eur Heart J. 2012 Nov;33 (21):2719-47. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. Epub 2012 Aug 24.
V současné době jsou platná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu fibrilace síní (FIS) vydaná v roce 2010. Aktualizace po dvou letech reaguje zejména na výsledky studií s novými léčivy. Jedná se o nová perorálníantikoagulancia (NOAC – dabigatran, rivaroxaban a apixaban) a některá antiarytmika (vernakalant, dronedaron). Změny v nových doporučeních se týkají pěti oblastí, a to antikoagulační léčby, indikací k okluzi síňového ouška, antiarytmik pro kardioverzi a kontrolu rytmu a indikací k ablaci v oblasti levé síně. V následujícím přehledu jsou stručně shrnuta nejdůležitější nová doporučení. Pro volbu antikoagulace jsou klíčové dva aspekty. Je to jednak vyhodnocení rizika cévní mozkové příhody a rizika krvácivých komplikací, jednak rozlišení tzv. valvulární a non-valvulární FIS. Valvulární FIS se rozumí její přítomnost při revmatickém onemocnění chlopní nebo po chlopenní náhradě. Od roku 2010 se k vyhodnocení rizika cévní mozkové příhody při FIS používá skórovací systém s akronymy hlavních a vedlejších rizikových faktorů: CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure/left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75 [2x], Diabetes, Stroke [2x] – Vascular disease, Age 65–74, and Sex category [female]). Věk nad 75 let a cévní mozková příhoda v anamnéze jsou ohodnoceny dvěma body. Rozhodovací proces z hlediska tromboprofylaxe při FIS také ovlivňuje vyhodnocení rizika závažného krvácení s důrazem na intrakraniální krvácení. V aktuálním doporučení je platný zjednodušený skórovací systém HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (e. g. age .65, frailty, etc., Drugs/alcohol concomitantly). Hlavní aktuální změny v doporučení se týkají managementu antikoagulace a volby nových perorálních antikoagulancií (dabigatran – přímé inhibitory trombinu, rivaroxaban a apixaban – přímé inhibitory faktoru Xa). Pacienti pouze s FIS mladší 65 let bez ostatních rizikových faktorů a bez strukturálního postižení srdce jsou hodnoceni jako „low-risk“, antikoagulace se u těchto nemocných nedoporučuje. Za efektivní prevenci cévní mozkové příhody při léčbě antagonisty vitaminu K je považován čas v terapeutickém pásmu INR nad 70 % z celkové doby léčby. Anopyrin u rizikových pacientů stran trombembolismu je možno podávát jen u nemocných odmítajících všechna perorální antikoagulancia. U všech pacientů s non-valvulární FIS by mělo být zváženo podávání nového perorálního antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban nebo apixaban) vzhledem k nižšímu riziku intrakraniálního krvácení v průběhu léčby. Rozhodovací algoritmus je uveden v obrázku 1. Podávání nových perorálních antikoagulancií u pacientů s kreatininovou clearance < 30 ml/min se nedoporučuje.
Obr. 1. Algoritmus pro rozhodování AF – Atrial Fibrillation, NOAC – nová perorální antikoagulancia, VKA – antagonisté vitaminu K (Převzato z originálního textu.)
U pacientů s vysokým rizikem cévní mozkové příhody za současné kontraindikace dlouhodobého podávání perorálních antikagulancií se doporučuje zvážit okluzi levosíňového ouška. Podvaz levosíňového ouška lze zvážit u těchto nemocných s FIS podstupujících operaci na otevřeném srdci. Vernakalant je nové antiarytmikum, které působí preferenčně v oblasti síní, působí blokádu několika iontových kanálů, zpomaluje v závislosti na frekvenci síňové vedení a prodlužuje refrakterní fázi síní. Po intravenózním podání má rychlý nástup účinku a průměrný eliminační poločas 3–5 hodin. Je-li indikována farmakologická kardioverze u nemocného s žádným či minimálním strukturálním onemocněním srdce, je doporučeno podat propafenon nebo vernakalant. Vernakalant lze podat ke kardioverzi u nemocného s FIS trvající 7 a méně dní, u kardiochirurgických nemocných lze vernakalant podat ke kardioverzi pooperační FIS trvající 3 a méně dní. Podání vernakalantu je kontraindikované v případě výskytu akutního koronárního syndromu v posledních 30 dnech, při hypotenzi, u městnavého srdečního selhávání (NYHA III a IV), při EF LK ≤ 35 %, u závažné aortální stenózy a při prodlouženém QT intervalu. Na základě studie PALLAS, která byla předčasně ukončena pro vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární mortality ve skupině s dronedaronem, byla upravena doporučení pro podávání dronedaronu, benzofuranového derivátu amiodaronu. Dronedaron se nedoporučuje podávat u nemocných s permanentní FIS, u nemocných se strukturálním onemocněním srdce a u nemocných současně léčených digoxinem. Dronedaron lze použít u paroxysmální FIS bez kardiovaskulárního onemocnění. Prevalence FIS v obecné populaci se pohybuje kolem 1,5–2 %, nemocní s FIS mají 5krát větší riziko cévní mozkové příhody a 3krát větší riziko městnavého srdečního selhávání. Vzhledem k vysokým nárokům na spolupráci nemocných při antikoagulační terapii při FIS a s ohledem na komplikace podávání antagonistů vitaminu K bylo velké úsilí věnováno vývoji nových per-orálních antikoagulancií s bezpečnějším profilem. Současná doporučení pro antikoagulační léčbu při FIS zohledňují výsledky studií s novými antikoagulancii, kde se ukázal významně nižší výskyt intrakraniálního krvácení. Tato doporučení k podávání dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu se týkají pouze non-valvulární FIS. Aktualizovaná doporučení přinášejí také informace o akutní antagonizaci účinku nových perorálních antikoagulancií v případě krvácení, což má praktické dopady na anesteziologickou i intenzivní péči. V České repulice je již podáván dabigatran v prevenci trombembolických komplikací non-valvulární FIS, probíhají již studie s dabigatranem u pacientů po náhradě aortální chlopně mechanickou protézou, kde je dabigatran srovnáván s warfarinem.
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Zdeněk Turek, Ph.D.
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové
Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM
Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine,
Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
