Competency based training in intensive care medicine in Europe (druhá část)


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 22, 2011, č. 6, s. 377-391
Kategorie: Zprávy ČSIM

Překlad textu odpovídá obsahově originální verzi COBATRICE SYLLABUS verze 1.0 z roku 2006.

Dokument je volně k použití pro účely reference a výuky.

Při citaci uvádějte verzi sylabů a ©The CoBaTrICE Collaboration.

 

Překlad originální verze sylabu do českého jazyka připravili: Vladimír Černý, Martin Matějovič, Ivan Novák, Vladimír Šrámek.

(Z důvodu autorských práv a absence zdrojových textů nebylo cílem české verze opravovat případné obsahové či formální chyby originálního textu COBATRICE SYLLABUS verze 1.0)


Část 2

DOMÉNA 6: PERIOPERAČNÍ PÉČE

6.1 Zvládnutí předoperační a pooperační péče u vysoce rizikového chirurgického pacienta

Znalosti

K6.1a Faktory určující perioperační rizika

K6.1b Metody optimalizace vysoce rizikových chirurgických pacientů

K6.1c Důležitost předoperačního zdravotního stavu na pooperační výsledky

K6.1d Indikace a interpretace předoperačních vyšetření

K6.1e Nebezpečí plynoucí z bezodkladné anestezie a chirurgického výkonu

K6.1f Vliv žaludečního obsahu a dehydratace na perioperační riziko

K6.1g Anestetické rizikové faktory komplikující zotavení: suxamethoniem indukovaná apnoe, anafylaxe, maligní hyperpyrexie, průchodnost dýchacích cest

K6.1h Perioperační důsledky aktuální farmakoterapie

K6.1i Svolení a souhlas u kompetentního a nekompetentního nemocného

K6.1j Důsledky běžných akutních a chronických onemocnění pro pooperační péči (včetně plánů na další chirurgické výkony) (viz 3.1 a 3.2)

K6.1k Indikace a výběr antibiotik pro antibiotickou profylaxi

K6.1l Indikace a metody pro perioperační antitrombotickou léčbu

K6.1m Rozpoznávání, vyhodnocení a zvládnutí akutní bolesti

K6.1n Důsledky typu anestezie (celková/regionální/místní) pro perioperační péči

K6.1o Vliv typu a místa chirurgického výkonu pro pooperační management a na případné komplikace v prvních 24 hodinách po chirurgickém výkonu

K6.1p: Zhodnocení a léčba běžných pooperačních stavů včetně komplikací

Respirační systém: souhrn K6.2a Interpretace příznaků respirační insuficience u chirurgického nemocného; K6.2ab nezajištěné dýchací cesty, obstrukce horních a dolních dýchacích cest včetně traumatu a otoku hrtanu, K6.2ac; pneumonie, kolaps nebo konsolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a akutního respiračního distres syndromu (ARDS) a jejich příčinné faktory, plicní edém, pleurální výpotek, hemo/pneumotorax (jednoduchý, tenzní), používání hrudních drénů, faktory ovlivňující stav nemocných po torakotomii, plicních resekcích, ezofagektomii, kardiochirurgických výkonech a tymektomii.

Kardiovaskulární systém: souhrn K6.2b Interpretace klinických příznaků kardiovaskulární nedostatečnosti u chirurgického nemocného; rozpoznání krvácení, opatření při hypotenzi/hypertenzi, operační rizikové faktory u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, plicní embolií, srdeční tamponádou, chirurgie pro získané a vrozené srdeční vady; management pacientů po operaci srdce (aortokoronární bypass, náhrada chlopně) a aortální chirurgii (oblouk aorty, hrudní, břišní aorta), transplantace srdce a transplantace srdce-plíce.

Ledviny: souhrn K6.2c; Příčiny perioperační oligurie a anurie, prevenci a léčba akutního selhání ledvin; rhabdomyolýza, důsledky nefrektomie, ileální konduit; terapeutický management po transplantaci ledvin.

Neurologie: souhrn K6.2d Příčiny pooperační zmatenosti, cévní mozkové příhody (CMP), kóma a zvýšený intrakraniální tlak; determinanty mozkové perfuze a oxygenace, prevence sekundárního poškození mozku, perioperační péče o nemocné s neuropatií a myopatií, monitorace nitrolebního tlaku, intracerebrální krvácení; poranění a ischémie míchy, poškození brachiálního plexu, komplikace neuromuskulární blokády.

Gastrointestinální trakt: souhrn K6.2e Interpretace bolestí břicha a střevní distenze, vředová choroba a krvácení z horního úseku gastrointestinálního traktu, průjem, zvracení a ileus, peritonitida, střevní ischémie, perforace, intraabdominální břišní hypertenze, pankreatitida, ikterus, cholecystitis, předoperační a pooperační péče o nemocné po transplantaci jater; perioperační výživa, pooperační nevolnost a zvracení

Hematologie a onkologie: Péče o imunosuprimovaného nebo imunokompromitovaného nemocného; komplikace chemoterapie, léčba život ohrožujícího krvácení a krevní transfuze, korekce poruch hemostázy a hemoglobinopatií.

Metabolismus a endokrinologie: Perioperační péče o pacienty s diabetes mellitus, kontrola glykémie, hypofunkce a hyperfunkce nadlevin, chirurgie štítné žlázy, nadledvinek a hypofýzy, perioperační péče u nemocných s iontovými dysbalancemi.

Sepse a infekce: K6.2d horečka a hypotermie, pooperační hypoperfuze a poškozená dodávka kyslíku; infekce rány, oportunní a nozokomiální infekce, perioperační rizika infekce a profylaktické podávání antibiotik, nekrotizující fasciitis, peritonitis, střevní ischémie, preskripce a výběr antibiotik.

Muskuloskeletární systém: Principy používání zevních fixátorů a dlah, perioperační polohy, péče o místa vystavené trvalému tlaku, kompartmentové syndromy, ochrnutí nemocní, principy život zachraňujících chirurgických výkonů.

Dovednosti

S6.1a Optimalizace vysoce rizikových chirurgických pacientů před operací: zvážit místo, kde bude dále poskytovaná péče a léčebný plán

S6.1b Zvážit dopad dlouhodobé a chronické léčby na akutní chirurgickou léčbu

S6.1c Sdělit riziko chirurgického výkonu nemocným a jejich rodinným příslušníkům

S6.1d Správné zhodnocení průchodnosti dýchacích cest s ohledem na možné potíže při zajištění dýchacích cest

S6.1da Zajištění dostatečného množství spotřebního materiálu a léků pro bezpečnou pooperační péči

S6.1e Zhodnotit aktuální předoperační zdravotní stav a identifikovat interkurentní onemocnění, léky, alergie a jejich interakce s anestezií a operačním výkonem

S6.1f Interpretace předoperačního vyšetření, interpretace mimořádných událostí/komplikací a reagovat na ně adekvátně

S6.1g Posouzení stavu vědomí a pečlivé přezkoumání systémů

S6.1h Volba a určení způsobu pro adekvátní podání analgezie

S6.1i  Vedení dokumentace, monitorace bilance tekutin, cirkulujícího objemu, sledování odvodů z drénů, monitorace dodávky kyslíku

S6.1j Vypracování plánu na pooperační management

S6.1k Identifikace život ohrožujících kardiorespiračních komplikací, léčba hypovolémie a snížené dodávky kyslíku

S6.1l Léčba pooperační hypotenze a hypertenze

S6.1m Rozlišení a léčba normálního a tenzního pneumotoraxu, srdeční tamponáda a plicní embolie

S6.1n Léčba pooperačního stridoru

S6.1o Rozpoznání a léčba perioperačních mimořádných událostí i s požádáním o adekvátní mezioborovou pomoc

Postoje

A6.1aa Vzájemná konzultace, komunikace a spolupráce s anesteziologem, chirurgem, ošetřujícím personálem, ostatními odborníky, s nemocnými a příbuznými, kde je to vhodné

A6.1a Věnování pozornosti kontrole bolesti

6.2 Zajištění péče pod supervizí u nemocného po kardiochirurgickém výkonu

Znalosti

Chirurgické intervence u nemocných se srdečním onemocněním, perioperační management u nemocného během kardiovaskulárního výkonu a případné komplikace vyskytující do 24 hodin po srdeční operaci

Léčba cyanózy, hypotenze a hypertenze, hypotermie a třesavky

Respirační systém: K6.2a pneumonie, kolaps nebo konzolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a syndromu akutní respirační tísně (ARDS) a jejich příčiny, plicní edém, pleurální výpotek, hemotorax/pneumotorax (jednoduchý a tenzní), používání hrudních drénů, faktory, které ovlivňují stav nemocných.

Kardiovaskulární systém: souhrn K6.2b; identifikace komplikujícího krvácení, léčba hypotenze/hypertenze, plicní embolie, srdeční tamponáda, chirurgie vrozených a získaných onemocnění srdce, péče o pacienty po operaci srdce (aortokoronární bypass, náhrada chlopně) a aortální chirurgie (oblouk aorty, hrudní, břišní aorta), transplantace srdce a srdce-plíce; principy kardiostimulace.

Ledviny: souhrn K6.2c.

Neurologie: K6.2a cévní mozkové příhody (CMP), příčiny pooperační zmatenosti.

Gastrointestinální trakt: K6.2b pooperační alterace střevní motility, perioperační výživa, pooperační nevolnost a zvracení.

Hematologie: K1.5q.

Metabolismus a endokrinologie: K6.2c kontrola glykémie, perioperační management iontových dysbalancí.

Sepse a infekce: fk6.2d horečka a hypotermie, pooperační hypoperfuze a snížená dodávka kyslíku; infekce operační rány, oportunní a nozokomiální infekce, perioperační rizika infekce a profylaktické podávání antibiotik, střevní ischémie, preskripce a výběr antibiotik.

6.3 Zajištění péče pod supervizí u nemocného po kraniotomii

Znalosti

Hlavní neurochirurgické postupy, perioperační management o nemocného, který podstupuje velký neurochirurgický výkon a potenciální komplikace vyskytující se do 24 hodin od operace.

Respirační systém: K6.2a

Kardiovaskulární systém: souhrn 6.2b; léčba hypotenze/hypertenze

Ledviny: souhrn K6.2c

Neurologie: souhrn K6.2d; určující faktory perfuze a oxygenace mozku, prevence sekundárního poranění mozku; monitorace nitrolebního tlaku; terapie zvýšeného intrakraniálního tlaku, intracerebrální krvácení, kontuze a otok mozku

Gastrointestinální trakt: K6.2b

Metabolismus a endokrinologie: K6.2c

Sepse a infekce: K6.2d

Dovednosti

Monitorace a manipulace s mozkovým perfúzním tlakem (CPP)

6.4 Zajištění péče pod supervizí u nemocného po transplantaci solidních orgánů

Znalosti

Transpantace solidních orgánů (srdce, plíce, játra, ledviny): perioperační úvahy, farmakologický management, pooperační péče a možné komplikace. Imunosuprese a rejekce transplantovaných orgánů.

Respirační systém: K6.2a, pneumonie, kolaps nebo konsolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a akutní syndrom dechové tísně (ARDS) a jejich příčinné faktory, plicní edém, pleurální výpotek, hemotorax/pneumotorax (jednoduchý a tenzní), používání hrudní drenáže, faktory ovlivňující stav nemocných po transplantaci srdce a plic

Kardiovaskulární systém: Diagnostika krvácení, interpretace příznaků kardiovaskulární insuficience u chirurgického nemocného; léčba hypotenze/hypertenze, plicní embolie, péče o pacienty po transplantaci srdce a plic

Ledviny: souhrn K6.2c; terapeutický management po transplantaci ledvin

Neurologie: K6.2a

Gastrointestinální trakt: K6.2b, terapeutický management po transplantaci ledvin.

Hematologie a onkologie: Péče o imunosuprimovaného nebo imunokompromitovaného nemocného; komplikace chemoterapie, management život ohrožujícího krvácení a krevní transfuze, korekce poruch koagulace a hemoglobinopatií

Metabolismus a endokrinologie: K6.2c

Sepse a infekce: K6.2d

Dovednosti

Kontrola a sledování perioperační imunosupresivní terapie

6.5 Zajištění předoperační a pooperační péče pod supervizí o nemocného s traumatem

Znalosti

Respirační systém: Interpretace klinických příznaků respirační insuficience u nemocného s traumatem, pneumonie, kolaps nebo konsolidace, plicní infiltráty včetně akutního poškození plic (ALI) a syndromu akutní respirační tísně (ARDS) jejich příčiny, plicní kontuze, plicní edém; pleurální výpotek, hemotorax/pneumotorax (léčba jednoduchého a tenzního PNO), používání hrudních drénů

Kardiovaskulární systém: Interpretace symptomů kardiovaskulární nedostatečnosti u nemocných s traumatem, včetně kontuze srdce a tamponády, terapie hypotenze/hypertenze

Ledviny: Příčiny perioperačních oligurie a anurie, rhabdomyolýza, prevenci a léčba akutního selhání ledvin

Neurologie: souhrn K6.2d; determinanty perfuze a oxygenace mozku, prevence sekundárního poškození mozku; monitorace intrakraniálního tlaku, terapie zvýšeného intrakraniálního tlaku, intracerebrální krvácení, kontuze a otok mozku

Gastrointestinální trakt: Interpretace bolestí břicha a střevní distenze, střevní ischémie, intraabdominální hypertenze, rizikové faktory, monitorace a léčba abdominálního kompartment syndromu, perioperační výživa, pooperační nevolnosti a zvracení

Hematologie: K1.5q.

Metabolismus a endokrinologie: K6.2c

Sepse a infekce: K6.2d;

Muskuloskeletární systém: Principy péče při používání zevních fixátorů a dlah, perioperační polohy, péče o místa s rizikem vzniku dekubitů, komparment syndromy, ochrnutí nemocní, principy život zachraňujících chirurgických výkonů

Dovednosti

Zavedení sekundárního přehledu (po ATLS) Riziková období pro použití depolarizujících myorelaxancií u nemocných podstupujících opakované chirurgické intervence Vypracovat plánu pro pooperační management, včetně plánů na další chirurgické intervence

Souhrn

Kontrolovat a sledovat perioperační imunosupresivní terapii

Konzultace, komunikace a spolupráce s anesteziologem, chirurgem, ošetřujícím personálem, dalšími odborníky, rovněž tak s nemocnými a rodinnými příslušníky tak jak je to vhodné.

DOMÉNA 7: KOMFORT A ZOTAVENÍ

7.1 Identifikace a snaha minimalizovat fyzické a psychosociální důsledky kritického onemocnění pro nemocné a rodinné příslušníky

Znalosti

K7.1a Častá symptomatologie po kritickém onemocnění

K7.1b Příčiny a způsoby minimalizující úzkost u nemocných

K7.1c Role příbuzných nemocného a jejich spoluúčast na péči

K7.1d Fyziologické účinky bolesti a úzkosti

K7.1e Reakce na stres

K7.1f Principy léčby akutní bolesti

K7.1g Farmakokinetika, farmakodynamika, indikace a komplikace běžně používaných analgetik, hypnotika a myorelaxancia u nemocných s normálními a abnormálními orgánovými funkcemi

K7.1h Spánková deprivace a její důsledky

K7.1i Příčiny a léčba akutních stavů zmatenosti

K7.1j Senzorická deprivace / senzorické přetížení

K7.1k Okolím a léky navozené psychopatologické stavy, které jsou asociovány s kritickým onemocněním (stavem) – (např. úzkost, poruchy spánku, halucinace, syndrom odnětí – abstinenční stavy)

K7.1l Vliv kontaktu ošetřujícího personálu a okolního prostředí na stress nemocného

K7.1m Posttraumatické stresové poruchy

K7.1n Relevance a metody péče o kůži, ústa, oči a břicho, na udržování mobility a svalové síly u kriticky nemocných

K7.1o Metody komunikace s pacienty, kteří nejsou schopni mluvit

K7.1p Požadavky na příjem tekutin a na kalorický příjem u kriticky nemocných včetně elektrolytů, vitaminů, stopových prvků a principy imunonutrice

K7.1q Metody pro posouzení nutričního stavu a bazální energetický výdej

K7.1r Příčiny, prevence a management polyneuropatie kriticky nemocných, motorická neuropatie a myopatie

K7.1s Důsledky znehybnění a mobilizačních technik (svalové atrofie, ektopické kalcifikace)

K7.1t Prevence a management péče o dekubity

K7.1u Základy rehabilitace: fyzické a psychologické

K7.1v Dostupné edukační zdroje pro nemocné a jejich příbuzné (např. společnosti, místní skupiny, publikace)

K7.1w Metody minimalizující vznik možného psychického traumatu u nemocného při propuštění z jednotky intenzivní péče (zejména s ohledem na dlouhodobě hospitalizované nemocné na JIP)

K7.1x Nejčastější rizika úmrtí po hospitalizaci na JIP nebo readmise nemocných na JIP a jejich minimalizace

K7.1y Důsledky pro příbuzné při péči v domácích podmínkách

K7.1z Vliv chronického onemocnění po hospitalizaci na JIP na socializaci a zaměstnání

Dovednosti

S7.1a Identifikovat komplikace spojené s kritickým onemocněním

S7.1b Spolupracovat s kolegy a příbuznými s cílem minimalizovat stress nemocného

S7.1c Předvídat vývoj bolesti a / nebo úzkosti a přijmout strategii k jeho předcházení nebo minimalizaci

S7.1d Použít analgetické, hypnotické a neuromuskulární blokátory řádně a bezpečně

S7.1e Návrh a implementace plánu, který zajistí odpovídající spánek a odpočinek u nemocných na JIP

S7.1f Efektivní komunikace s příbuznými, kteří mohou být úzkostní, vzteklí, zmatení nebo vyhrožující soudem

S7.1g Podíl na vzdělávání nemocných / rodin

S7.1h Vhodné a včasné předání specialistům

S7.1i Sledování nemocných po propuštění z oddělení

S7.1j Podílení se sledování služeb, pokud jsou k dispozici

Postoje

Zohledňovat a oceňovat skutečnost, že fyzické a psychologické důsledky kritického stavu mohou mít významný a dlouhodobý dopad pro nemocné i jejich příbuzné

Včasné plánování pro rehabilitaci

Respektovat, že intenzivní péče je součást kontinuální péče o nemocného při jeho „cestě životem“

Podpora vhodného a včasného propuštění z JIP

Podpora efektivní komunikace a podpora pozitivního vztahu s lékaři a zdravotnickým personálem z jiných oddělení/klinik

7.2 Hodnocení, prevence a léčba bolesti a deliria

Znalosti

Indikace, kontraindikace, metody a komplikace regionální analgezie v kritických nemocných

Nemocným kontrolovaná analgezie

Dovednosti

S7.2a Minimalizace komplikací, které jsou ve spojitosti s podáváním opioidů a non-opioidních látek.

7.3 Sedace a neuromuskulární blokáda

Znalosti

Rozpoznání a vyhodnocení anxiety.

Metody měření hloubky sedace, vliv nadměrné sedace nemocného a strategie, jak se vyhnout této komplikaci.

Dovednosti

Získání a interpretování dat z neurostimalace a monitorace stupně nervosvalové blokády

7.4 Komunikace o požadavcích na pokračující péči po propuštění z JIP s lékaři jiných oborů, nemocnými a příbuznými

Znalosti

Podpůrné služby jako nedílné součásti dlouhodobé rehabilitace kriticky nemocných (fyzioterapie, ergoterapie, protetika, sociální služby)

Metody pro hodnocení či měření kvality života

K7.4a Péče o tracheostomii a zamezení komplikací mimo JIP

K7.4b Dlouhodobá ventilace mimo prostředí JIP (např. domácí ventilace)

Perzistující vegetativní stav

Dovednosti

Zajištění efektivní výměny informací před propuštěním nemocného z JIP.

Spolupracovat s lékaři a zdravotnickým personálem z jiných odborů, aby se zajistila optimální komunikace a pokračující péče po propuštění z JIP.

7.5 Zajištění bezpečného a včasného propouštění nemocných z JIP

Znalosti

Potenciální psychologický dopad transportu nemocného do jiné nemocnice mimo bydliště na rodinné příslušníky

Dovednosti

Identifikace individuálních propouštěcích kritérií pro nemocného

Zajištění efektivní výměny informací před propuštěním nemocného z JIP

Spolupracovat s lékaři a zdravotnickým personálem z jiných odborů, aby se zajistila optimální komunikace a pokračující péče po propuštění z JIP

Souhrn

Zdroje, které jsou k dispozici pro pacienty a jejich rodinné příslušníky na vzdělávání (např. společnosti, místní skupiny, publikace).

Efektivní komunikace s příbuznými, kteří mohou být úzkostní, vzteklí, zmatení nebo vyhrožující soudem.

Identifikace individuálních propouštěcích kritérií pro nemocného.

DOMÉNA 8: PALIATIVNÍ PÉČE, PÉČE O UMÍRAJÍCÍHO NEMOCNÉHO

8.1 Zajištění procesu nezahájení (withholding) nebo nepokračování (withdrawing) léčby s multidisciplinárním týmem

Znalosti

K8.1a Základní etické principy: autonomie, charitativní činnost, nepoškozování, právní normy

K8.1b Etické a právní otázky v rozhodovacím procesu u nekompetentního nemocného

K8.1c Rozdíl mezi eutanázii a umožnit zemřít: doktrína dvojího efektu

K8.1d Nezahájení (withholding) a nepokračování (withdrawing) léčby: opomenutí a oprávnění

K8.1e Rozhodovací proces pro nezahájení (withholding) a nepokračování (withdrawing) život zachraňující léčby včetně dokumentace a opakujícího se přezkoumání rozhodnutí

K8.1f Limitace intenzivní péče – očekávání toho, čeho může a nemůže být dosaženo

K8.1g Zásady pro poskytování špatných zpráv pro nemocné a jejich rodinné příslušníky

K8.1h Místní zdroje, které jsou k dispozici pro podporu umírajících pacientů a jejich rodin a způsob přístupu k nim

K8.1i Jednání s pozůstalými: předvídat a reagovat na smutek

K8.1j Kulturní a náboženské zvyklosti relevantní při péči o umírající pacienty a jejich rodiny

K8.1k Zásady symptomatické léčby a léčby bolesti

K8.1l Postup při nepokračování (withdrawing) v léčbě a podpůrná opatření

K8.1m Odpovědnost ve vztahu k soudním orgánům pro potvrzení smrti (např. koroner – úřední ohledavač mrtvých, veřejný žalobce nebo jeho ekvivalent) a důvody pro tento postup

K8.1n Přínos pitevního vyšetření

K8.1o Postup při vyplňování potvrzení o smrti

Dovednosti

S8.1a Diskuse o rozhodnutí nad umírajícím se členy ošetřovatelského týmu

S8.1b Ochota a schopnost komunikovat a diskutovat o otázkách týkajících se konce života s nemocnými a jejich příbuznými

S8.1c Odstranění stresu u umírajícího nemocného

S8.1d Nepokračování (withdrawing) v život zachraňující léčbě nebo orgánová podpora

S8.1e Povědomí o citové potřebě pro nemocného i ostatní, hledat a nabízet svou pomoc

Postoje

A8.1a Hodnoty, které jsou důležité pro rozhodování a komunikaci.

A8.1b Uznávat důsledky použitého slovního projevu při sdělování informací.

A8.1c Ochota komunikovat a podporovat rodinné příslušníky.

A8.1d Respekt k náboženské víře nemocného a ochota ke spolupráci s náboženským zástupcem, požádá-li o to nemocný nebo rodinní příslušníci.

A8.1e Nabídky psychologické, sociální a duchovní podpory nemocným, jejich příbuzným či kolegům, jak to vyžaduje aktuální situace.

A8.1f Vůle pro podporu nemocného, rodiny ostatními zaměstnanci během nepokračování (withdrawing) v život zachraňující léčbě.

8.2 Diskuse o konci života s nemocnými a jejich rodinami/zástupci

Znalosti

K8.2a Příčiny a prognóza vegetativního stavů.

K8.2b Příčiny smrti mozku.

K8.2c Kulturní a náboženské faktory, které mohou ovlivnit postoj k mozkové smrti a dárcovství orgánů.

Dovednosti

S8.2a Rozlišování adekvátních od nekompetentních výroků u nemocných

S8.2b Účast na diskusích s příbuznými o možnostech léčby včetně jejího omezení nebo odnětí

S8.2c Vysvětlení pojmu smrt mozku srozumitelnou formou a ověřit možnost dárcovství orgánů pro transplantace

S8.2d Diskusi orientovat na cíle na konci života, vzít v úvahu preference a rozhodnutí nemocného a/nebo jejich rodinných příslušníků

S8.2e Získání souhlasu pro léčbu, výzkum, pitvu či dárcovství orgánů

8.3 Paliativní péče o kriticky nemocného

8.4 Smrt mozku a diagnostika

Znalosti

Právní aspekty diagnózy smrti mozku

Aplikovaná anatomie a fyziologie mozku a nervového systému včetně mozkového cévního zásobení, baze lební, autonomní nervový systém a hlavové nervy

K8.4a Fyziologické změny spojené se smrtí mozku

Předpoklady a výjimky v diagnostice smrti mozku

Klinické, zobrazovací a elektrofyziologické testy v diagnostice mozkové smrti

Dovednosti

Provedení a dokumentace testů k diagnostice smrti mozku.

Konzultovat a potvrdit nálezy z testů funkce mozkového kmene s kolegy, jak to vyžaduje místní/národní politika, nebo jak je indikováno.

Dokumentace předpokladů a výjimek k diagnostice smrti mozku.

8.5 Management peče o dárce orgánů a fyziologická podpora dárce orgánů

Znalosti

Zásady péče o dárce orgánů (v souladu s národní/místní politikou, legislativou)

Obvyklá vyšetření a postupy prováděné na jednotce intenzivní péče ještě před odběrem orgánů

Role národních institucí pro odběr orgánů

Zodpovědnost a aktivity transplantačních koordinátorů

Dovednosti

Jednání s národními transplantačními koordinátory na dárcovském programu

Souhrn

Fyziologické změny spojené s mozkovou smrtí.

Vést diskusi o životních cílech na konci života, preference a rozhodnutí s nemocným a/nebo jejich rodinnými příslušníky.

Vysvětlení pojmu smrt mozku a darování orgánů srozumitelnou formou.

Withdrawing – nepokračování v léčbě nebo orgánová podpora.

Uvědomit si, že rozhodnutí pro nezahájení (withholding) a nepokračování (withdrawing) život zachraňující léčby neznamená ukončení péče.

DOMÉNA 9.

9.1 Deskripce rozpoznání akutně nemocného dítěte a iniciální management léčby pediatrických život ohrožujících stavů

Znalosti

K9.1a Klíčová stadia fyzického a psychického vývoje

K9.1b Hlavní anatomické a fyziologické rozdíly mezi dospělými a dětmi

Patofyziologie a principy léčby poruch, které jsou život ohrožující u pediatrických pacientů (určeno podle vzorku národní skupiny – case mix – nemocných dětí), ale mají zahrnovat: akutní respirační selhání, srdeční selhání, trauma, těžké infekce včetně meningitidy a epiglotitidy, otravy, metabolické poruchy, křeče, záškrt, průjem).

Pediatrický management stavů, které jsou společné pro děti i dospělé (např. akutní těžké astma, selhání ledvin, trauma).

Kardiopulmonální resuscitace a rozdíly mezi resuscitací dospělých a dětí Principy zajištění průchodnosti dýchacích cest u dětí: metody a techniky, výpočet rozměrů tracheálních rourek, výběr masek

Zásady umělé plicní ventilace u dítěte

Příprava a metody k zajištění žilního přístupu

Odhad objemu krve, náhrada ztrát tekutin

Dávkování emergentních léků u dětí

Obecné zásady pro stabilizaci kriticky nemocných či zraněných dětí do příjezdu zkušeného lékaře

Provoz místních služeb poskytující péči dětem

Principy komunikace (verbální i neverbální) s dětmi různého věku, povědomí o důsledcích jakým jazykem a jak srozumitelně sdělit informace

Problémy souhlasu u dětí

Dovednosti (je-li u pediatrický nemocný běžně léčen na JIP s dospělými)

Dětská resuscitace na pokročilé úrovni podpory života – advanced life support (APLS, PALS nebo ekvivalentní)

Příprava vybavení a léků pro intubaci dítěte

Intubace dětí – provedení tracheální intubace

Zajištění žilního přístupu (včetně premedikace lokální anestezie)

Zajištění umělé plicní ventilace v kriticky nemocného dítěte

Efektivně komunikovat s dítětem a pokusit se uklidnit dítě a rodiče

Rozpoznání a léčení dětských mimořádných událostí, dokud nedorazí více zkušená pomoc

Léčba a stabilizace zraněného dítěte, dokud nedorazí zkušenější pomoc.

9.2 Deskripce národních právních předpisů a pokynů týkajících se ochrany dětí a jejich význam pro intenzivní péče

Znalosti

Principy komunikace (verbální i neverbální) s dětmi různého věku, povědomí o důsledcích, jakým jazykem a jak srozumitelně sdělit informace

Právní a etické aspekty péče o děti

Problémy souhlasu u dětí

Národní pokyny na ochranu dětí

Provoz místních služeb poskytujících péči dětem

DOMÉNA 10: TRANSPORT

10.1 Transport nemocných na umělé plicní ventilaci mimo JIP

Znalosti

Indikace, rizika a přínosy převozu nemocných (nemocniční a transport mezi nemocnicemi)

Zásady bezpečného pacienta převodu (před transportem, během něj a po transportu)

Strategie, jak řešit specifické problémy spojené s transportem nemocného – omezené prostorové možnosti, omezený personál, redukované možnosti monitorace a vybavení

Výhody a nevýhody vozů záchranné služby na pozemních komunikacích, letecký transport (vrtulník, letadlo) včetně problémů spojených s nadmořskou výškou, hlukem, světelnými podmínkami, vibracemi, zrychlením a zpomalením

Volba způsobu dopravy na základě klinických požadavků, vzdálenosti, dostupnosti vozidel a prostředí, kde je transport prováděn.

Stanovení potřebného počtu lékařů (sester) a ostatních osob během transportu a role paramediků

Výběr a provoz transportního vybavení: velikost, hmotnost, přenosnost, napájení (baterie), dostupnost kyslíku, odolnost a výkonnost v podmínkách transportu

Zásady monitorace během transportu

Vliv leteckého transportu na fyziologické funkce

Homeostatické interakce mezi nemocným a okolním prostředím (např. termoregulace, poloha těla/polohování)

Komunikace před transportem i během transportu

Provoz místních dostupných zdravotnických služeb

Potenciální psychologický dopad mezinemocničního transportu a dislokace rodiny

Dovednosti

Komunikace s přijímající institucí a přijímacími týmy

Kontrola vybavení pro převoz a plán převozu s personálem před odjezdem

Vybrat vhodné pracovníky na základě potřeb nemocného

Příprava nemocného před převozem; předvídat a zabránit komplikacím při převozu – zajištění bezpečnosti nemocným v celém průběhu transportu

Přizpůsobit a aplikovat obecné principy, které jsou nutné k transportu (přednemocniční, uvnitř nemocnice, mezi nemocnicemi).

Provedení transportu ventilovaného nemocného na operační sál nebo k diagnostickým procedurám (např. CT, MRI)

Provedení transportu nemocných s jedním selhávajícím orgánem nebo víceorgánovým selháním

Udržování komplexní dokumentace klinického stavu nemocného před transportem, během něj a po transportu včetně příslušné deskripce zdravotního stavu, dodané terapie vlivu okolního prostředí a logistické obtíže.

Postoje

Uvědomění si významu komunikace mezi personálem, který nemocného odesílá, převáží a přijímá.

Předvídání a zabránění problémů při převozu.

DOMÉNA 11: BEZPEČNOST PACIENTŮ A MANAGEMENT ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ

11.1 Vedení denních multidisciplinárních vizit na odděleních

Znalosti

K11.1a Role různých členů multidisciplinárního týmu a místní doporučení

K11.1b Důvěrnost a ochrana údajů – právní a etické otázky

Dovednosti

S11.1a Prokázání iniciativy při řešení problémů

S11.1b Potvrzení správnost a přesnosti klinických informací poskytnutých členy týmu zdravotní péče

S11.1c Shrnout klinický případ, podrobná kazuistika

S11.1d Organizace multidisciplinární péče pro skupiny nemocných na jednotce intenzivní péče

S11.1e Spolupráce s ostatními členy týmu k dosažení společných cílů

Postoje

A11.1a Přijmout odpovědnost za péči o nemocné a za supervizi zdravotnického personálu

A11.1b Rozpoznání zhoršené výkonnosti (limitací) u sebe i spolupracovníků a přijmout příslušná opatření

A11.1c Hledat způsoby, jak změnit a omezit stresové podněty, které jsou v daném prostředím JIP, na nemocné, jejich příbuzné a na zdravotnický personál.

A11.1d Navazování spolupráce s dalšími poskytovateli zdravotní péče, k podpoře kontinuity péče

A11.1e Zajištění efektivní výměny informací

11.2 Dodržování lokálních opatření kontroly infekcí

Znalosti

Rozpoznání skupin pacientů s vysokým rizikem vzniku infekčních komplikací

K11.2f Endogenní infekce: cesty a metody prevence

K11.2a Lokální postupy a procedury důležité pro praxi

K11.2b Publikované standardy péče na místní, národní a mezinárodní úrovni (včetně konsenzuálních stanovisek terapeutických postupů)

Dovednosti

S11.2a Přijmout osobní odpovědnost za prevenci přenosu infekce mezi nemocnými a mezi vlastní osobou a nemocnými.

S11.2b Prokázat rutinní praxi v dodržování postupů, které se týkají kontroly infekcí všech nemocných, především mytí rukou mezi jednotlivými kontakty s nemocnými.

S11.2c Použití metod, aby se zabránilo vzniku autogenní infekce (např. polohování, ústní hygienu, toaleta dýchacích cest).

S11.2d Implementovat preventivní režimy.

S11.2e Předepisovat antibiotika bezpečně a odpovídajícím způsobem.

11.3 Identifikace rizik v prostředí JIP a podpora bezpečnosti pro nemocné a personál

Znalosti

K11.3a Zásady prevence rizik

K11.3b Fyzikální požadavky na design JIP

K11.3j Bezpečnost personálu: náchylnosti k škodlivým fyzikálním, chemickým a infekčním rizikům na jednotce intenzivní péče

  • Prostředí JIP: kontrola teploty, vlhkosti, výměnu vzduchu a čisticí systémy pro odpadní plyny a páry
  • Měření koncentrace plynů a par (kyslík, oxid uhličitý, oxid dusnatý a těkavá anestetika) – bezpečnost prostředí na JIP
  • Nebezpečí spojená s ionizujícím zářením a postupy k omezení těchto vlivů na jednotce intenzivní péče

K11.3i Požadavky na zařízení a jejich výběr: klinické potřeby a priority, přesnost, spolehlivost, bezpečnost a praktické otázky (snadnost použití, souhlas zdravotnického personálu)

K11.3c Kritické události nebo monitorace chyb

K11.3d Identifikace a kritické hodnocení literatury, integrace poznatků do klinické praxe

K11.3e Riziko kolonizace potenciálně patogenními mikroorganismy a faktory ve spojitosti s nemocným, personálem, zařízením JIP – technika, pomůcky, vliv kolonizace vlastního prostředí JIP

K11.3f Přenos infekce: způsoby přenosu a běžná agens

K11.3g Přínosy a rizika různých profylaktických antibiotických režimů

K11.3h Infekce z kontaminované krve/tělních tekutin; strategie, pokud kontaminovány (např. jehly poranění)

Dovednosti

S11.3a Maximalizace bezpečnosti v každodenní praxi

S11.3b Vyhledat odbornou pomoc, aby zajistila, že zařízení na jednotce intenzivní péče odpovídá požadavkům na vybavení JIP a jsou dodržovány relevantní bezpečnostní normy

S11.3c Vedení dokumentace nežádoucích příhod včas, detailně a vhodným způsobem

11.4 Identifikace a minimalizace kritických a nežádoucích událostí včetně komplikací u kriticky nemocných

Znalosti

Společné zdroje chyb a faktorů, které přispívají ke kritickým událostem/nežádoucím účinkům (prostředí JIP, personál, zařízení, léčba a pacientské faktory)

Patogeneze, rizikové faktory, prevence, diagnostika a léčba komplikací na JIP včetně: nozokomiálních infekcí – ventilátorová pneumonie (VAP), ventilátorem způsobené plicní poranění – plicní barotrauma, toxicita kyslíku, tromboembolické komplikace (venózní, arteriální, plicní, intrakardiální), stresové ulcerace, bolest, malnutrice, polyneuropatie kriticky nemocných

Monitorace léčby a minimalizace rizik komplikací a volit takový způsob monitorace, který má potenciál komplikace odhalit brzy.

K11.4a Rozpoznání skupin nemocných s vysokým rizikem rozvoje komplikací

Faktory určující optimální počet pracovních míst pro specialisty a mladý zdravotnický personál (rezidenti), zdravotní sestry a příbuzné odbornosti a neklinické zaměstnance JIP (např. úklid)

K11.4b Metody efektivní komunikace o informací (písemná, ústní, atd.)

K11.4c Proces pro objednávání spotřebního materiálu a údržbu vybavení JIP

K11.4e Účel a proces zlepšování kvality činností, které jsou založené na důkazech (evidence base medicine – EBM), guidelines – doporučené postupy, benchmarking

K11. 4d Účel a metody klinického auditu (např. rozbor úmrtnosti, výskyt komplikací)

Profesní odpovědnost a povinnost péče o nemocné, která je ohrožena tím, že je léčba prováděna začínajícím lékařem-rezidentem.

Akční plán/místní postupy pro situace, kdy je zdravotník ve stresové situaci a mohou tím být ohrožení i nemocní.

Dovednosti

S11.4a Zaznamenávání relevantních klinických informací přesně

S11.4b Monitorace komplikací u kriticky nemocných

S11.4c Znát doporučené postupy/guidelines a konsenzuální stanoviska a používat tyto účinně v každodenní praxi

S11.4d Implementovat a vyhodnocovat protokoly a pokyny

S11.4e Účastnit se klinického auditu, peer review a soustavného lékařského vzdělávání

S11.4f Projevovat zájem o kontrolu kvality a audit

S11.4g Zhodnocení a řešení interpersonálních konfliktů, které vznikají mezi různými odděleními, klinikami nemocnice, mezi odborníky, nemocnými nebo příbuznými

S11.4h Informovat kolegy, nemocné a jejich rodinné příslušníky o případné medicínské chybě upřímným a vhodným způsobem

11.5 Organizování konference k jednotlivým případům

Identifikace členů týmu zdravotní péče, které vyžadují zastoupení v případě konferenci.

Včasná organizace – jednání s členy zdravotní péče týmu identifikovat vhodné místo a čas pro případ konferenci.

Maximalizovat návštěvnost.

Identifikovat nezbytné poznámky/vyšetření, tak aby se podpořila diskuse během konference.

Plán dlouhodobé multidisciplinární péče o nemocné na jednotce intenzivní péče.

11.6 Kritické zhodnocení a použití guidelines, protokolů a doporučených opatření (care bundles)

Znalosti

Recentní pokroky v lékařském výzkumu důležité pro intenzivní péči

Elektronické metody přístupu k lékařské literatury

Principy hodnocení důkazů: úroveň důkazů; zásahů, diagnostických testů, prognóza, integrující literatura (metaanalýzy, praktická doporučení, rozhodnutí a ekonomické analýzy)

Principy aplikovaného výzkumu a epidemiologie nezbytné pro hodnocení nové formy terapie

Výzkumné metody (viz základní vědy)

Statistické pojmy (viz základní vědy)

Dovednosti

S11.6aa Systematický přístup k informacím – najít, zhodnotit a eventuálně využít nové informace ve prospěch léčby nemocného.

S11.6ab Používání elektronických vyhledávacích nástrojů (např. PubMed) k přístupu k informacím z lékařské a vědecké literatury. Znát potřebu klinických auditů a aktivit, které vedou ke zvyšování kvality činnosti, které neohrozí nemocné.

11.6a Umět zvládnout odpor ke změnám na JIP/v nemocnici a naopak vyvinout snahu optimalizovat výsledek.

11.7 Deskripce skórovacích systémů ke zhodnocení tíže onemocnění, populace nemocných a pracovní zátěže

Znalosti

K11.7a Proces a výsledek měření

  • Principy obecných a orgánově specifických skórovacích systémů a jejich využitelnost při hodnocení pravděpodobného výsledku onemocnění (např. Glasgow Coma Scale, APACHE II a III, PRISM, skóre hodnotící selhání orgánů, skóre hodnotící závažnost zranění).
  • Vliv úrazu nebo nemoci musí být brán v úvahu k validitě skórovacího systému jako prediktoru pravděpodobného výsledku (např. Glasgow Coma skóre – GCS) u poranění hlavy versus předávkování drogami).
  • Jedna obecná metoda pro měření závažnosti onemocnění (závažnostní bodovací systémy).
  • Zásady case-mix (skupina nemocných na JIP za určité období) – úpravy.

K11.7ab Principy plánování počtu pracovníků

Faktory, které určují optimální počet pracovních míst pro specialisty a rezidenty, zdravotní sestry a příbuzné odbornosti a neklinické zaměstnance JIP.

11.8 Prokazání pochopení manažerských a administrativních povinností intenzivistů

Znalosti

Zásady místního/národního poskytování zdravotní péče, strategické plánování služby JIP (struktura, funkce, financování) v širším kontextu poskytování zdravotní péče.

Mimoklinické role intenzivistů (specialistů na JIP) a jak tyto aktivity přispívají k efektivitě JIP, profil JIP v rámci nemocnice a kvality péče o nemocného.

Principy správy a řízení.

Principy řízení zdrojů, etika alokace zdrojů ve vztahu ke konkurenčním nárokům na péči.

Rozdíl mezi absolutním požadavkem a možným přínosem při aplikaci drahé technologie kriticky nemocným.

Principy ekonomiky v péči o zdraví, tvorba rozpočtu, finanční řízení a příprava obchodního plánu.

Faktory, které určují optimální počet pracovních míst pro specialisty a rezidenty, zdravotní sestry, příbuzné odbornosti a neklinické zaměstnance JIP.

Praktická aplikace právních předpisů

Principy vnitrostátní nebo místní legislativy použitelné pro praxi na JIP

Nedávné pokroky v lékařském výzkumu důležité pro intenzivní péči

Elektronické metody přístupu k lékařské literatury

Principy hodnocení důkazů: úroveň důkazů; intervence, diagnostické testy, prognóza, integrální literatura (metaanalýzy, guidelines a ekonomické analýzy)

Dovednosti

S11.8b Podíl na aktivitách na JIP

S11.8a Navrhnout realistické iniciativy/projekty na podporu zlepšení

Zvládnutí odporu ke změnám praxe na JIP/v nemocnici s cílem optimalizovat péči

S11.8c Respekt, uznání a podpora práce druhých

Souhrn

Principy řízení zdrojů, etika alokace zdrojů ve vztahu ke konkurenčním nárokům na péči

Principy vnitrostátní nebo místní legislativy použitelné pro praxi na JIP

Profesní povinnost a odpovědnost za péči o nemocné, která může být ohrožena tím, že je léčba prováděna začínajícím lékařem-rezidentem.

Jedna obecná metoda pro měření závažnosti onemocnění (skórovaní systémy)

Potvrzení správnosti klinických informací poskytnutých členy týmu zdravotní péče

Souhrn kazuistiky

Maximalizace bezpečnosti v každodenní praxi

Zajištění stavu, aby všechna zařízení na jednotce intenzivní péče byla v souladu s příslušnými bezpečnostními normami.

Poslech

Fonetický přepis

 

Slovník – zobrazit podrobný slovník

DOMÉNA 12: PROFESIONÁLNÍ PŘÍSTUP

Umění komunikovat

12.1 Efektivně komunikuje s nemocnými a příbuznými

12.2 Efektivně komunikuje se členy zdravotnického týmu

12.3 Vede přesnou a čitelnou dokumentaci

Znalosti

Strategie, jak sdělit nezdravotnické veřejnosti záležitosti týkající se intenzivní péče a jejich význam pro chod a zlepšení zdravotní péče.

Dovednosti

S12.1b Komunikovat s nemocnými a příbuznými – podat přesnou informaci a opakovat ji, aby byla pochopena; vysvětlit nejasnosti.

S12.1a Správně užívat nonverbální komunikaci

Užívat dostupné příležitosti a zdroje, které pomáhají rozvoji osobních komunikačních dovedností.

Efektivně komunikovat s kolegy tak, aby získal přesnou informaci a plán péče.

Postoje

A12.1a Celistvost, laskavost a respekt k pravdě podporují základ vztahu s nemocnými, příbuznými a kolegy.

A12.1b Citlivý k reakcím a emočním potřebám ostatních.

A12.1c Dostupný a vstřícný během služby.

A12.1d Každého nemocného vnímá jako jedince.

A12.1e Uznává, že komunikace je oboustranný proces.

Profesionální vztah s nemocnými a příbuznými

12.4 Nemocné (nebo jejich zástupce, pokud nastane taková situace) nechá zasahovat do rozhodování o péči a léčbě

12.5 Dává najevo respekt ke kulturním a náboženským zvykům a vědomí jejich vlivu na rozhodování

12.6 Respektuje soukromí, důstojnost, diskrétnost a právní omezení v užívání údajů nemocného

  • Zdroje informací o rozdílných kulturních a náboženských přístupech a pověrách v případě život ohrožujícího onemocnění a smrti dostupné zdravotníkům.

Dovednosti

Nemocný spolurozhoduje o své péči a léčbě.

Postoje

Zhodnotí, komunikuje a podporuje nemocné a jejich rodiny, které jsou konfrontovány s vážnou nemocí.

Je vnímavý k očekávání(m) a reakcím (odpovědím) nemocných; zvažuje jejich perspektivu s cílem porozumět jejich chování a přístupům.

Respektuje kulturní zvyklosti a náboženské vyznání nemocného; dává najevo, že vnímá jejich vliv na rozhodování.

Profesionální vztahy se členy zdravotního týmu

12.7 Spolupracuje a konzultuje; podporuje týmovou práci

12.8 Zajišťuje kontinuitu péče efektivním předáním klinických informací

12.9 Podporuje zdravotní personál mimo JIP, aby umožnil poskytování efektivní péče

12.10 Vhodně dohlíží a deleguje na ostatní poskytování péče o nemocného

Znalosti

K12.10a Zacházení s informacemi

Principy profesionálního pohovoru s podřízenými s konstruktivní zpětnou vazbou

Dovednosti

Efektivně komunikuje s kolegy, aby získal přesné informace a plán péče.

Je v kontaktu s lékaři a sestrami na jiných odděleních, aby zajistil optimální komunikaci a pokračování péče po propuštění z JIP.

K12.7a Vhodně se účastní vzdělávání a výuky zdravotníků a nezdravotníků ošetřujícího týmu

Přispívá k profesionálním setkáním – rozumí jejich pravidlům, struktuře a etiketě.

Respektuje, uznává a podporuje práci ostatních.

Postoje

A12.7a Uvědomuje si svou sílu i limitace v roli konzultanta jiným odborníkům

Podporuje efektivní komunikaci a vztahy s lékařským a ošetřujícím personálem na ostatních odděleních.

Podporuje entuziasmus mezi ostatními.

A12.7b Touha a ochota sdílet vědomosti

Efektivně přispívá k interdisciplinárním aktivitám týmu.

Účastní se a podporuje kontinuální vzdělávání členů multicisciplinárního zdravotního týmu.

Sebekontrola

12.11 Přijímá zodpovědnost za bezpečnou péči o nemocného

12.12 Formuluje klinická rozhodnutí s ohledem na etické a právní principy

12.13 Vyhledává příležitosti k sebevzdělávání a integruje nové poznatky do klinické praxe

12.14 Účastní se multioborové výuky

12.15 Pod dohledem se účastní se výzkumu nebo auditu

Znalosti

Principy profesionálního hodnocení a pozitivní zpětné vazby.

Principy vzdělávání dospělých a faktorů, které podporují učení.

Metody auditu a přenesení závěrů do trvalé změny praxe.

Použití informačních technologií k optimalizaci péče o nemocného a celoživotního vzdělávání.

Elektronické metody přístupu k lékařské literatuře.

Principy vyhodnocení důkazů: úrovně důkazů; intervence; diagnostické testy; prognózy; integrující literatura (metaanalýzy, praktická guidelines, rozhodování a ekonomické analýzy).

Principy aplikovaného výzkumu a epidemiologie nutné k vyhodnocení nových guidelines/způsobů léčby.

Principy medicínského výzkumu: položení adekvátní otázky; vytvoření protokolu; analýza nutného počtu zařazených; sběr dat; analýza dat a interpretace výsledků; příprava manuscriptu a publikační pravidla.

Etické principy provádění výzkumu (včetně ochrany nemocného; souhlas; diskrétnost a definice protichůdných zájmů) a národní schvalovací řízení z pohledu etiky.

Patnerství s průmyslem založené na etických principech.

Požadavky výcviku v intenzivní péči na místní a národní úrovni

Dovednosti

Pozorný k detailu, přesný, spolehlivý, vlídný a ochoten pomoci.

Rozhodovat se na úrovni odpovídající zkušenosti; přijímat důsledky takových rozhodnutí.

Využívat personál efektivně, aby byla vyvážena péče o nemocné, výuka a vnější aktivity.

Vyvinout, zavést do praxe a monitorovat personální vzdělávací plán včetně udržování profesionálního portfolia.

Užívat výukové pomůcky a zdroje k sebevzdělávání.

Postoje

Přebírá zodpovědnot za vlastní fyzické a duševní zdraví, zvláště pokud by jeho poškození mohlo mít dopad na péči o nemocného a profesionální chování.

Účastní se a podporuje pokračující vzdělávání členů multidisciplinárního zdravotnického týmu.

Rozpozná a využije vzdělávací příležitostí vyplývajících z klinických zkušeností včetně chyb.

Rozpozná a řeší okolnosti, kde osobní předsudky či nesrovnalosti mohou ovlivnit chování, včetně kulturních, finančních a akademických aspektů.

Zájem pacienta je přednější než potřeby společnosti či výzkumu.

Touha přispět k novému poznání.

Snaží se rozpoznat ty změny ve specializaci, medicíně nebo společnosti, které mohou změnit medicínskou praxi a dovednosti.

Souhrn

Touha a ochota sdílet vědomosti.

Účastní se a podporuje kontinuální vzdělávání členů zdravotnického týmu.

Zájem pacienta je přednější než potřeby společnosti či výzkumu.

Používá elektronické zdroje k přístupu k informacím z lékařské a vědecké literatury.

Zajistí efektivní přenos informací.

Strategie sdělovat veřejnosti otázky intenzivní péče a jejich dopad na zachování a zlepšování zdravotní péče.

Identifikace a kritické zhodnocení literatury; integrace poznatků do klinické praxe.

Principy vyhodnocení důkazů: úrovně důkazů; intervence; diagnostické testy; prognózy; integrující literatura (metaanalýzy, praktická guidelines).

Principy aplikovaného výzkumu a epidemiologie nutné k vyhodnocení nových guidelines/léčby.

ZÁKLADNÍ VĚDY

ANATOMIE

Respirační systém:

Ústa, nos, farynx, larynx, trachea, hlavní bronchy, segmentální bronchy, struktura bronchiálního stromu: rozdíly u dětí

Dýchací cesty a respirační trakt, cévní zásobení, inervace a lymfatická drenáž

Pleura, mediastinum a jeho obsah

Plíce, laloky, mikrostruktura plic

Bránice, ostatní dýchací svaly, inervace

Horní hrudní apertuta a 1. žebro

Interpretace hrudního RTG snímku

Kardiovaskulární systém:

Srdce, dutiny, převodní systém, krevní a nervové zásobení

Kongenitální odchylky od normální anatomie

Perikard, velké cévy, hlavní periferní arterie a vény. Fetální oběh a cévní spojení matky a plodu

Nervový systém:

Mozek a jeho části

Mícha, struktura míchy, hlavní vzestupné a sestupné dráhy

Míšní obaly, subarachnoideální a extradurální prostor, obsah extradurálního prostoru

Cévní zásobení mozku, mozkomíšní mok a jeho oběh

Míšní nervy, dermatomy

Brachiální plexus, inervace paže

Interkostální nervy

Nervy břišní stěny

Nervy dolní končetiny

Autonomní nervový systém

Sympatická inervace, sympatický řetězec, ganglia a plexy

Parasympatická inervace

Ganglion stellatum

Hlavové nervy: baze lební: ganglion trigeminu

Inervace laryngu

Oko a orbita

Páteř:

Krční, hrudní a bederní obratle. Interpretace poranění krční páteře na zobrazovacích metodách

Kost křížová, hiatus sacralis

Ligamenta pateřního sloupce

Vertebrální prostor, délka míchy u dětí a dospělých

Topická anatomie:

Struktury v loketní jamce

Struktury v axile: identifikace brachiálního plexu

Velké žíly a přední trojúhelník krku

Velké vény dolní končetiny a femorální trojúhelník

Arterie paže a dolní končetiny

Orientační body pro tracheostomii a koniotomii

Břišní stěna (včetně inguiny): orientační body pro suprapubickou drenáž močového měchýře a zavedení katétru pro peritoneální laváž

Orientační body pro hrudní drén a emergentní punkci pleurální dutiny

Orientační body k punkci perikardiální dutiny

Břišní dutina:

Základní anatomie orgánů dutiny břišní

Cévní zásobení břišních orgánů a dolní poloviny těla

FYZIOLOGIE A BIOCHEMIE

Všeobecné znalosti:

Organizace lidského organismu a homeostáza

Variace v závisloti na věku

Buněčné funkce; geny a jejich exprese

Mechanismy buněčné a humorální obrany

Charakteristika buněčné membrány; receptory

Ochranné tělesné mechanismy

Genetika a mechanismy nemocí

Biochemie:

Acidobazická rovnováha a „buffer“ ionty, např. Na+, K+, Ca++, Cl-, HCO3-, Mg++, PO4-

Buněčný a intermediární metabolismus; rozdíly mezi orgány

Enzymy

Buněčné tekutiny:

Kapilární dynamika a ECT

Onkotický tlak

Osmolarita: osmolalita, přechod tekutin přes membrány

Lymfatický systém

Speciální tekutiny: mozkomíšní mok, pleurální; perikardiální a peritoneální tekutiny

Hematologie a imunologie:

Červené krvinky: hemoglobin a jeho typy (varianty)

Krevní skupiny

Hemostáza a koagulace; patologie

Bílé krvinky

Imunita a její poruchy

Imunita a alergie

Svaly:

Vznik akčního potenciálu a jeho přenos

Neuromuskulární junkce a přenos

Typy svalů

Kontrakce kosterního svalu

Motorická jednotka

Svalový katabolismus a degradace

Kontrakce hladkého svalu: sfinktery

Srdce a krevní oběh:

Kontrakce srdečního svalu

Srdeční cyklus: závislosti tlaku a objemu

Srdeční rytmus

Regulace srdeční funkce; obecně a na buněčné úrovni

Řízení srdečního výdeje (včetně Starlingova principu)

Tekutinová výzva a srdeční selhání

Elektrokardiogram a arytmie

Nervové a humorální řízení systémových krevních tlaků. Objem krve a krevní průtok (v klidu a během fyziologických odchylek, např. cvičení, krvácení a Valsalvova manévru)

Periferní cirkulace: kapiláry, endotel, a hladký sval arteiol

Autoregulace a vlivy sepse a zánětlivé odpovědi na periferní cévy

Charakteristiky speciálních cirkulací včetně plicní, koronární, cerebrální, renální, portální a fetální

Ledviny:

Krevní průtok, glomerulární filtrace a clearance plazmy

Tubulární funkce a tvorba moči

Endokrinní funkce ledvin

Hodnocení funkce ledvin

Regulace tekutinové a iontové rovnováhy

Regulace acidobazické rovnováhy

Močení

Patofyziologie akutního ledvinného selhání

Respirace:

Výměna plynů: transport O2 a CO2, hypoxie a hyper a hypokapnie, hyper- a hypobarické tlaky

Funkce hemoglobinu v přenosu kyslíku a udržení acidobazické rovnováhy

Plicní ventilace: objemy, průtoky, mrtvý prostor

Efekt umělé plicní ventilace pozitivním přetlakem a PEEP na plíce a krevní oběh

Mechanika ventilace: abnormality poměru ventilace/perfuze

Řízení dýchání, akutní a chronické ventilační selhání, efekt léčby kyslíkem

Nerespirační funkce plic

Interakce srdce-respirační systém ve zdraví a v nemoci

Nervový systém:

Funkce nervových buněk: akční potenciál, vedení vzruchu, mechanismy synaptického přenosu a transmitery

Mozek: funkční dělení

Intrakraniální tlak: mozkomíšní mok, krevní průtok

Udržení vzpřímeného postoje

Autonomní nervový systém: funkce

Nervové reflexy. Motorická funkce: spinální a periferní. Smysly: receptory, nocireceptory, speciální receptory

Bolest: aferentní nociceptivní dráhy, zadní rohy míšní, periferní a centrální mechanismy, neuromodulační systémy, supraspinální mechanismy, viscerální bolest, neuropatická bolest, vliv léčby na nocicepticní mechanismy

Mícha: anatomie a cévní zásobení, fyziologický efekt přerušení míchy

Játra:

Funkční anatomie a cévní zásobení

Metabolické funkce

Funkční testy

Gastrointestinální trakt:

Funkce žaludku; sekrece, nauzea a zvracení

Střevní motilita, sfinktery a reflexy

Trávicí funkce a enzymy

Nutrice: kalorie, nutriční látky a zdroje, stopové prvky, růstové faktory

Metabolismus a nutrice:

Nutrienty: cukry, tuky, proteiny, vitamíny, minerály a stopové prvky

Metabolické dráhy, výroba energie a enzymy; metabolický obrat

Hormonální řízení metabolismu; regulace glykémie, odpověď na trauma

Fyzioloigcké odchylky během hladovění, v obezitě, cvičení a stresové odpovědi

Tělesná teplota a její regulace

Endokrinologie:

Mechanismy hormonálního řízení: zpětné vazby, účinek na membránové a intracelulární receptory

Centrální neuroendokrinní interakce

Adrenokortikální hormony

Dřeň nadledvin: adrenalin (epinephrine) a noradrenalin (norepinephrine)

Pankreas: inzulin, glukogon a exokrinní funkce

Hormony štítné žlázy a příštítných tělísek a homeostáza vápníku

Těhotenství:

Fyziologické změny v těhotenství a během porodu

Materno-fetální, fetální a neonatální cirkulace

Funkce placenty: přenos látek

Plod: změny při porodu

FARMAKOLOGIE 

Principy farmakologie:

Dynamika interakce léku a receptoru

Agonisté, antagonisté, parciální agonisté, inverzní agonisté

Účinek a účinnost

Tolerance

Funkce receptoru a jeho regulace

Metabolické dráhy; enzymy; léky: enzymové interakce

Rovnice Michaelis-Mentenové

Induktory a inhibitory enzymů

Mechanismy účinku léků. Iontové kanály: typy: vztahy k receptorům

Vrátkové mechanismy

Přenos signálu: buněčná membrána/receptory/iontové kanály umožňující přístup k intracelulárním molekulárním cílům, druzí poslové

Působení plynů a par. Osmotické vlivy

Vlivy pH

Adsorpce a chelace

Mechanismy lékových interakcí

Inhibice a usnadnění vstřebání léku

Kompetitivní vazba na proteiny

Receptorové interakce

Účinky metabolitů a ostatních degradačních produktů

Farmakokinetika a farmakodynamika:

Vstřebávání léků z: GIT, plic, nazálně, transdermálně, subkutánně, i. m., i. v., epidurálně a intratekálně

Biologická dostupnost

Faktory ovlivňující distribuci léků: perfuze, velikost molekuly, rozpustnost, vazba na proteiny

Vliv lékové formy na dostupnost léčiva

Distribuce léků do orgánů a tkání

Tělové kompartmenty, vliv specializovaných membrán: vazba a rozpustnost v tkáních

Distribuce mezi matkou a plodem

Distribuce v mozkomíšním moku a epidurálním prostoru

Způsoby vylučování léků:

Přímé vylučování

Vylučování v orgánech, Biotransformace: Fáze I a II

Vylučování ledvinami a pH moči

Rozklad/Vylučování léků nezávisle na orgánech

Analýza farmakokinetiky

Koncept farmakokinetického kompertmentu

Zdánlivý distribuční objem

Řády kinetiky

Koncepty clearance vztažené na celý organismus a jednotlivé orgány: Jednoduché 1 a 2 kompertmentové modely

Koncept “wash-in” a “wash-out” křivek

Fyziologické modely založené na perfuzi a rozdělovacích koeficientech

Vliv průtoku krve orgánem: Fickův zákon

Faktory ovlivňující farmakokinetiku: vliv velikosti těla, pohlaví, věku, nemoci, těhotenství, anestezie, traumatu, chirurgie, kouření, alkoholu a ostatních léků

Vliv akutního orgánového selhání (játra, ledviny) na eliminaci léků. Vliv mimotělních očišťovacích metod na clearance běžně užívaných léků

Farmakodynamika: vztah koncentrace-účinek: hystereze

Farmakogenetika: dědičné variace v reakci na léky

Nepříznivé reakce na léky: hypersenzitivita, alergie, anafylaxe, anafylaktoidní reakce

Systémová farmakologie:

Hypnotika, sedativa a intravenózní anestetika. Jednoduchá analgetika

Opiáty a ostatní analgetika; antagonisté opiátů. Nesteroidní antiflogistika

Látky blokující nervosvalový přenos (depolariziční a nedepolarizační) a anticholinesterázy

Léky s účinkem na autonomní nervový systém (včetně inotropníchlátek, vazodilatátorů, vazokonstriktorů, antiarytmik, diuretik)

Léky s účinkem na respirační systém (včetně respiračních stimulancií a bronchodilatátorů)

Antihypertenziva

Antikonvulziva. Perorální antidiabetika. Diuretika

Antibiotika

Kortikoidy a jiné hormonální přípravky

Antacida

Léky ovlivňující žaludeční sekreci a motilitu

Antiemetika

Lokální anestetika a imunosupresiva

Principy léčby založené na modulaci mediátorů zánětu: indikace, působení a limitace

Plazmaexpandéry

Antihistaminika. Antidepresiva. Antikoagulancia

Vitamíny A–E, folát, B12

FYZIKA A KLINICKÁ MĚŘENÍ

Matematické koncepty:

Vztahy a grafy

Koncept exponenciálních funkcí a logaritmů: “wash-in and wash-out”

Základy měření: linearita, drift, hystereze, “signal: noise ratio”, statická a dynamická odpověď

Jednotky SI: základní a odvození jednotky

Jiné systémy jednotek relevantní v intenzivní péči

(např. mm Hg, bar, atmosféry)

Jednoduchá mechanika: hmota, síla, práce, kapacita, proud, energie?

Plyny a páry:

Absolutní a relativní tlaky

Zákony plynů; trojný bod; kritické teploty a tlaky

Hustota a viskozita plynů

Laminární a turbulentní proudění; Poiseuillova rovnice, Bernoulliho princip

Tlak par: tlak nasycených par

Měření objemu a průtoku plynů a tekutin

Pneumotachograf a ostatní respirometry

Povrchové napětí

Elektřina a magnetismus:

Základní principy elektřiny a magnetismu

Kapacitance, induktance a impedance

Zesilovače: vlnový rozsah, filtry

Zesilování biologických potenciálů: ECG, EMG, EEG

Zdroje elektrického rušení

Zpracování, uchovávání a zobrazení fyziologických měření

Můstkové obvody

Elektrická bezpečnost:

Principy kardiostimulátorů a defibrilátorů. Rizika při používání elektřiny: příčiny a prevence

Smrt elektrickým proudem, požáry a exploze

Diatermie a její bezpečné používání

Základní principy a bezpečnost laserů

Základní principy ultrazvuku a dopplerovský efekt

Monitorace tlaku a průtoku:

Principy tlakových přenašečů

Rezonance a útlum, frekvenční odpověď

Měření a jednotky tlaku

Metody přímého a nepřímého měření tlaku; analýza arteriální tlakové křivky

Principy měření tlaků v plicnici a v zaklínění

Srdeční výdej: Fickův princip, termodiluce

Klinická měření:

Měření koncentrací plynů a par (kyslík, oxid uhličitý, oxid dusný a plynná anestetika) pomocí metod využívajících infračervenou a paramagnetickou spektrometrii, “fuel cell”, kyslíkovou elektrodu a hmotnostní spektrometrii

Měření H+, pH, pCO2 , pO2

Měření produkce CO2 (kyslíkové spotřeby) respiračního kvocientu

Koligativní vlastnosti: osmometrie

Jednoduché testy plicní funkce, např.: měření vrcholového proudu, spirometrie

Kapnografie

Pulzní oxymetrie

Měření nervosvalové blokády

Měření bolesti

METODY VÝZKUMU

Sběr dat:

Základní pravidla návrhu studie (položení otázky, výběr metod zkoumání, definice populace, intervence, výstupy)

Výpočet velikosti studované populace („power analýza”)

Definice výstupů a nejistoty v jejich měření

Základní koncept metaanalýzy a medicíny založené na důkazech (EBM)

Deskriptivní statistika:

Typy dat a jejich znázornění

Normální rozložení jako příklad parametrického rozložení

Indexy centrální tendence a variability

Deduktivní a inferenční statistika:

Teorie jednoduché pravděpodobnosti a vztah k intervalům spolehlivosti

Nulová hypotéza

Výběr jednoduchý statistických testů pro různé typy dat

Nevhodné používání statistiky

DOMÉNY

Doména 1. Základy kompetentního výkonu

D1.1 Rozpoznání průvodních známek a symptomů

D1.2 Identifikace rychlá reakce na život ohrožující komplikace

D1.3 Preferenční způsoby vyšetřování a monitorace – adekvátnost; včasnost

D1.4 Odpovídající diferenciální diagnostika

D1.5 Jasné rozhodování a okamžitý management (včetně užití adekvátních protokolů/guidelines/ „care bundles”)

D1.6 Efektivní práce v týmu a jeho vedení – jasná komunikace a institucionalizace

D1.7 Adekvátní referování (konzultace) další vyšetřování

D1.8 Rozpoznání limitů (svých a ostatních)

D1.9 Důraz na bezpečnost nemocného

Doména 2

Rozpoznání klinických známek a symptomů

Plán a přednostní vyšetření/monitorace – adekvátnost; včasnost

Bezpečné užívání vybavení/přístrojů

Efektivní získání přesných dat

D2.1 Interpretovat data v klinickém kontextu

D2.2 Správná diferenciální diagnostika založená na dostupných informacích

D2.3 Efektivní týmová spolupráce: plánování a interpretace vyšetření

D1.7 Další a ostatní vyšetřovací postupy

Doména 3

Znalost relevantní aplikované anatomie, fyziologie a farmakologie

Zvážení indikací a kontraindikací léčebných intervencí

Zvážení alternativních způsobů, metod a technik

D4.1 Bezpečné užívání vybavení/techniky/léků

Komplikace: prevence, identifikace; management; znalost interakcí mezi různými formami orgánové podpory

Jasně definovaná strategie léčby/léčebný plán a cíle léčby

Vyhodnocení a modifikace léčby podle klinické odpovědi

D1.7 Další a ostatní vyšetřovací postupy

Doména 4

Zvážení indikací, kontraindikací a komplikací postupu

Předběžné plánování a příprava nemocného (včetně souhlasu), personál a vybavení

Upřednostnění úkolů (nemocní a postupy)

Zvážení komfortu nemocného

Znalost relevantní aplikované anatomie a fyziologie

Správné umístění/technika zavedení – alternativní způsoby a metody

Pozornost k bezpečnosti: bezpečné používání vybavení, kontrola infekce, potvrzení správného umístění, prevence/řešení komplikací

Udržování a bezpečné používání přístrojů – rychlá identifikace problému

Zvážení délky trvání umístění, přerušení a odstranění

Doména 5

Pozornost k fyziologické optimalizaci a monitoraci

Zvážení chirurgického a anesteziologického výkonu ve vztahu k plánu řešení (včetně použití relevantních protokolů/guidelines („care bundles”)

Znalost hlavních akutních komplikací a jejich prevence a řešení

Pozornost ke komfortu nemocného

Efektivní týmová spolupráce: spolupráce, komunikace a kontinuita péče

Profesionální vztah k nemocnému a příbuzným: komunikace; obratnost při řešení mezilidských vztahů.

Doména 6

Znalost vlivu prostředí JIP na nemocného a příbuzné

Efektivní komunikace a obratnost při řešení mezilidských vztahů – nemocný, rodina a personál

Pozornost ke komfortu nemocného (fyzickému a psychosociálnímu)

Znalost relevantní aplikované fyziologie a farmakologie

Zvážení indikací, kontraindikací a komplikací intervencí – alternativní postupy, metody a techniky

Jasně definovaná léčebná strategie/léčebný plán se střednědobou a dlouhodobou perspektivou

Vyhodnocení a modifikace léčby podle klinické odpovědi

Efektivní týmová spolupráce: spolupráce, komunikace a kontinuita péče

Doména 7

Určení tíže onemocnění a prognózy

Znalost relevantních etických/právních/náboženských/kulturních záležitostí

Efektivní komunikace a obratnost při řešení mezilidských vztahů – nemocný, rodina a personál

Efektivní týmová spolupráce: podpora spolupráce, komunikace a kontinuity péče

Pokus minimalizovat úzkost – nemocný/rodina /personál

Jasné rozhodování a plán řešení

Doména 8

Znalost patofyziologických rozdílů mezi dospělým a dítětem

Jasné rozhodování a okamžitý management (včetně užití adekvátních protokolů/guidelines/)

Efektivní multidisciplinární práce v týmu a vedení týmu – jasná komunikace a instrukce (vedení podřízených)

D9.1 Včasné a adekvátní referování/konzultace

D1.8 Zachovat bezpečnost nemocného

Doména 9

Zvážení alternativních postupů a metod

Efektivní příprava: plánování a úkoly v komunikaci

Pozornost k bezpečnosti: předvídaní a minimalizace rizik; prevence negativních událostí; bezpečné používání vybavení

Zachování efektivní monitorace během transportu

Komplikace – prevence; rozpoznání; řešení

Kontinuita léčebných plánů

Efektivní předávka a dokumentace

Doména 10

Profesionální přístup – profesionální vztahy a sebeovládání

Uvědomuje si důležitost bezpečnosti: identifikace a minimalizace rizik; prevence a hlášení negativních událostí; bezpečné používání vybavení

Uvědomuje si důležitost monitorace

Správné předpisování a podávání léčiv

Uvědomuje si důležitost komunikace a dokumentace úkolů

Vytváření společných léčebných plánů

Efektivní multidisciplinární práce v týmu a vedení týmu – jasná komunikace a podpora kontinuity

Doména 11

Pochopení komunikace jako dvojsměrného procesu

Předběžné plánování a příprava nemocného (včetně souhlasu), personál a vybavení

Citlivý k reakcím a emocionálním potřebám ostatních

Schopný komunikovat na všech úrovních

Dává přesné informace, které jsou konzistentní mezi týmy a v čase.

Ponechá si čas pro porozumění a reflexi; objasňuje nejednoznačnosti.

D12.1 Naslouchá

Adekvátní používání nonverbální komunikace

Přesná dokumentace

Efektivně komunikuje s nemocnými a rodinami

Soustředí se na potřeby nemocného a rodiny

Uchovává si důvěru a vhodně uklidňuje

D12.1 Je milý a starostlivý.

Pátrá po mínění a názorech nemocného.

Respektuje přání nemocných, soukromí, důstojnost a diskrétnost.

Je bez předsudků.

Na každého nemocného i příbuzného se dívá jako na individualitu.

Má profesionální vztahy se členy zdravotního týmu.

Dostupný a schopný komunikace.

Vede a správně deleguje podle role a schopnosti podřízených.

Respektuje a cení si role ostatních.

Efektivně si vyměňuje informace.

Podporuje všechny členy multidisciplinárního týmu.

Přesný a spolehlivý

Sebeovládání

Přijímá odpovědnost za bezpečnou péči o nemocného včetně její kontinuity.

Je iniciativní a přijímá odpovědnost za svůj pro-aktivní přístup, který vede k vyřešení problému.

Zvládá stres.

Je rozhodný, když je třeba jednat.

Respektuje a aplikuje etické principy.

Podporuje nejvyšší kvalitu praxe, vzdělání a výzkumu.

Nestranný

Má zájem a motivaci.

Vyhledává možnosti učení; má náhled na vlastní potřeby vzdělání, přednosti i limitace.

Správně vyhledává pomoc, uzná a poučí se z chyb.

Rozpozná a jedná v případě neprofesionálního chování ostatních.

Efektivně zvládá časový rozvrh i organizaci sebe sama.

Adekvátně oblečený a dbá o osobní hygienu.


Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více