Centrální poruchy funkce štítné žlázy


Central Thyroid Disorders

Vast majority of thyroid function disturbances have primary (peripheral) etiology due to thyroid gland disorders. Rarely, dysfunction of central regulatory structures, hypothalamus and pituitary, can be a cause of both, hyperthyroidism and hypothyroidism. Despite being very rare, it is important to be aware of them not to misdiagnose their etiology. Early and correct etiological diagnosis is necessary for proper cure and decrease of morbidity and mortality of affected patients. Present review article summarizes basics and specific features of central disturbances of thyroid function, their clinical signs, diagnosis, differential diagnosis and treatment.

Key words:
hypothalamus – hyperthyroidism – hypothyroidism – pituitary – thyrotropinoma


Autoři: Michal Kršek
Působiště autorů: II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2016; 62(Suppl 3): 82-86
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Naprostá většina poruch funkce štítné žlázy má primární (periferní) etiologii v důsledku onemocnění štítné žlázy. Vzácně však může být příčinou hypertyreózy nebo hypotyreózy dysfunkce centrálních regulačních struktur, hypotalamu a hypofýzy. I přes to, že jsou velmi vzácné, je nutné si být možnosti centrálních poruch vědom, aby nebyla jejich etiologie špatně rozpoznána. Časné a správné stanovení etiologické diagnózy je nutné pro správnou léčbu a snížení morbidity a mortality postižených pacientů. Přehledový článek shrnuje základy a zvláštnosti etiologie centrálních poruch štítné žlázy, jejich klinického obrazu, diagnostiky, diferenciální diagnostiky a léčby.

Klíčová slova:
hypertyreóza – hypofýza – hypotalamus – hypotyreóza – tyreotropinom

Úvod

Naprostá většina poruch funkce štítné žlázy má primární neboli periferní příčinu, jedná se tedy přímo o onemocnění štítné žlázy. Mezi centrální poruchy funkce štítné žlázy řadíme poruchy způsobené poruchou činnosti vyšších regulačních center. Konkrétně se jedná po poruchy na úrovni hypofýzy, tedy tzv. sekundární, a poruchy na úrovni hypotalamu, tedy tzv. terciární. Přesto, že se jedná o onemocnění vzácná, léčená především ve specializovaných centrech, jejich znalost a především znalost jejich diagnostiky a diferenciální diagnostiky je nezbytná pro včasné určení správné etiologické diagnózy, a tedy pro správnou léčbu. V tomto přehledovém článku budou proto shrnuty základní etiologické jednotky, zvláštnosti jejich klinického obrazu, diagnostické a diferenciálně diagnostické aspekty a současné léčebné možnosti.

Centrální hypertyreóza

Příčiny centrální hypertyreózy

Centrální hypertyreóza je vzácným onemocněním a může být způsobená zvýšenou sekrecí tyreotropního hormonu (TSH) na úrovni hypofýzy (sekundární hypertyreóza) nebo zvýšenou sekrecí tyreoliberinu (TRH) na úrovní hypotalamu (terciární hypertyreóza). V praxi se můžeme reálně setkat téměř výhradně se sekundární hypertyreózou způsobenou TSH produkujícím tumorem (v naprosté většině adenomem) hypofýzy, tzv. tyreotropinomem. Ostatní příčiny jsou extrémně vzácné.

I tyreotropinomy samotné jsou velmi vzácné. Dochází u nich k autonomii sekrece TSH, která je refrakterní vůči zpětnovazebnému působení tyreoidálních hormonů, a způsobuje tak hyperstimulaci štítné žlázy. První případ tyreotropinomu byl publikován v roce 1960 [1] a Hamilton v roce 1970 popsal první případ tyreotropinomu dokumentovaný měřením TSH pomocí radioimunoanalýzy [2].

Tyreotropinomy jsou vzácnou příčinou hypertyreózy a tvoří méně než 1 % všech případů. Z hypofyzárních adenomů tvoří tyreotropinomy přibližně 0,5–2 % a jejich prevalence v populaci je odhadována na 1–2 případy na 1 000 000 obyvatel. Z publikovaných prací se zdá, že jejich incidence má vzestupnou tendenci. Beck-Peccoz et al publikovali incidenci tyreotropinomů sledovanou v letech 1990–1994, a ta činila 0,05 případů na 1 000 000 obyvatel a 1 rok [3], a později Önnestam et al v práci z let 2005–2009 publikovali incidenci 0,26 případu na 1 000 000 obyvatel a 1 rok [4]. Je však teoreticky možné, že příčinou stoupající incidence tyreotropinomů může být zlepšení jejich diagnostiky, a tedy zvýšení záchytu.

Tyreotropinomy nejčastěji produkují pouze TSH (70 %), méně častá je koprodukce TSH a růstového hormonu (GH) – 18 %, TSH a prolaktinu (PRL) – 10 % a PRL s gonadotropiny – 2 % [5]. Podle velikosti převažují makroadenomy, často s invazivním růstem, nad mikroadenomy. Incidence mikroadenomů však narůstá z přibližně 15 % publikovaných v roce 1996 na až 30 % odhadovaných v současnosti [6]. Důvodem však pravděpodobně alespoň částečně je zlepšení diagnostiky a záchyt tyreotropinomů v časnějším stadiu vývoje.

Klinický obraz centrálních tyreotropinomů

Klinický obraz tyreotropinomů se může skládat z endokrinologických příznaků a z příznaků z případného invazivního chování tumoru.

Endokrinologické příznaky odpovídají klinickému obrazu hypertyreózy, který se v zásadě neliší od obecných příznaků hypertyreózy. V případě tyreotropinomů je potřebné si být vědom, že klinický obraz hypertyreózy, zvláště pokud je mírný, může být maskován jiným onemocnění, např. akromegalií v případě kosekrece TSH a GH nebo amenoreou a galaktoreou v případě kosekrece TSH a PRL. Proto je potřebné, u všech adenomů hypofýzy vyšetřovat TSH a volný tyroxin (fT4), případně i trijodotyronin (T3). Právě mírný klinický obraz hypertyreózy se u tyreotropinomů vyskytuje poměrně často. Je to způsobeno v některých případech nízkou sekrecí TSH nebo sekrecí defektní molekuly s nízkou biologickou aktivitou. Pro diferenciální diagnostiku je důležité vědět, že u tyreotropinomů je častý výskyt uzlové, ale i difuzní strumy, podle některých studií až více než v 70 % případů. V případě uzlové strumy se může rozvinout i funkční autonomie uzlů, což může dále komplikovat diferenciální diagnostiku [7].

Jak bylo uvedeno výše, podle velikosti mezi tyreotropinomy převažují makroadenomy a časté je jejich invazivní chování a z něj vyplývající příznaky z útlaku okolních struktur [8]. Jejich konzistence je často až kamenně tuhá a histologicky je patrná výrazná fibroprodukce, jsou popisovány i kalcifikace. Z tohoto důvodu je obtížené i jejich chirurgické odstranění a časté inkompletní odstranění [9]. Agresivnější chování tyreotropinomů je popisováno u pacientů, u kterých bylo provedeno odstranění štítné žlázy, ať již z důvodu chybné diferenciální diagnostiky, nebo z jiných důvodů.

Diagnostika a diferenciální diagnostika tyreotropinomů

Biochemická diagnostika spočívá v průkazu zvýšených koncentrací volných hormonů štítné žlázy v cirkulaci zároveň při nesuprimovaných (detekovatelných) koncentracích TSH. Je nutné zdůraznit, že až u přibližně kolem 30 % pacientů s tyreotropinomy jsou přítomny koncentrace TSH v mezích normálních hodnot a že u těchto pacientů nenacházíme korelaci mezi koncentracemi volných hormonů štítné žlázy a TSH. Důvodů může být několik a hlavním je pravděpodobně rozdílná biologická účinnost TSH u jednotlivých případů [10].

Ještě složitější než diferenciální diagnostika primární a sekundární hypertyreózy může být biochemická diferenciální diagnostika mezi sekundární hypertyreózou (tyreotropinonem) a rezistencí na hormony štítné žlázy (RTH). Při ní se více než o základní biochemické parametry musíme opírat a dynamické testy. Z nich používáme v praxi test s podáním TRH, po kterém je u tyreo­tropinomů přítomna oploštěná odpověď koncentrací TSH na podání TRH v porovnání s pacienty s RTH. Druhým používaným testem je supresní test s podáním T3, po kterém dochází u tyreotropinomů k poklesu sekrece TSH, u RTH však nikoliv. K diferenciální diagnostice dále používáme parametry biologické aktivity hormonů štítné žlázy, které jsou u pacientů s tyreotropinomy zvýšeny na rozdíl od pacientů s RTH (např. sex hormon binding globulin – SHBG a C-terminální telopeptid kolagenu typu 1 – ICTP). V diferenciální diagnostice tyreotropinomů u RTH je důležitá rovněž osobní anamnéza, která vychází z faktu, že tyreotropinomy se familiárně vyskytují zcela raritně, a naopak že familiární výskyt RTH je častý. V současnosti stále více nabývá na významu genetické vyšetřování mutací genu pro receptor pro tyreoidální hormony (TR) [11]. Shrnutí klinické a laboratorní diferenciální diagnostiky tyreotropinomů a RTH je uvedeno v tab. 1 [12].

Tab. 1. Shrnutí diferenciální diagnostiky mezi tyreotropinomy a rezistencí na tyreoidální hormony (RTH). Upraveno dle [12]
Shrnutí diferenciální diagnostiky mezi tyreotropinomy a rezistencí na tyreoidální hormony (RTH). Upraveno dle [12]
CT – výpočetní tomografie fT3 – volný trijodotyronin fT4 – volný tyroxin GSU – podjednotka glykoproteinových hormonů ICTP – C-terminální telopeptid kolagenu typu 1 MRI – zobrazení magnetickou rezonancí NS – statisticky nevýznamný SHBG – sex hormone binding globulin SST – somatostatin TRβ – receptor pro tyreoidální hormony typu β TSH – tyreotropní hormon * většina sice reaguje, ale abnormálně, tedy nedostatečně v porovnání s tyreotropinomy

Po laboratorním potvrzení podezření na centrální hypertyreózu následuje zobrazení oblasti tureckého sedla pomocí zobrazení magnetickou rezonancí (MRI). Výpočetní tomografii (CT) používáme zcela výjimečně při kontraindikaci MRI. Nedílnou součástí vyšetřovacího programu je kompletní posouzení funkce všech hypofyzárních hormonů respektive regulačních os a v případě adenomů v kontaktu se zrakovou dráhou také vyšetření rozsahu zorného pole.

Léčba tyreotropinomů

Léčbou první volby je léčba neurochirurgická, jejímž cílem je odstranění, nebo alespoň zmenšení (tzv. debulking) tumoru hypofýzy [13]. Před provedením chirurgického výkonu je indikována normalizace tyreoidální funkce, která vede ke snížení perioperačního rizika. Nejvýhodnější a na nádor cílenou léčbou je injekční léčba dlouhodobě působícími superaktivními analogy somatostatinu, konkrétně lanreotidem nebo oktreotidem, která vede nejen ke snížení sekrece TSH a následně hormonů štítné žlázy, ale může vést až u 50 % pacientů též ke zmenšení tumoru. Alternativně můžeme předoperačně upravit funkci štítné žlázy podáváním tyreostatik, která jsou však kontraindikována u makroadenomů, a především u tumorů s invazivním chováním, pro nebezpečí jejich růstu a vzniku nebo zhoršení příznaků vyplývajících z jejich expanzivního chování.

V případech, v nichž není chirurgická léčba kurativní, máme k dispozici stereotaktické ozáření rezidua a do doby uplatnění jeho účinku léčbu medikamentózní, nebo alternativně pouze léčbu medikamentózní. Medikamentózní léčba dlouhodobě působícími superaktivními analogy somatostatinu lareotidem nebo okterotidem, která kromě redukce sekrece TSH vede ke zmenšení tumoru či jeho rezidua přibližně v 50 % případů [14]. U malé části pacientů, zejména těch s tumory s kosekrecí TSH a PRL, byla popsána dobrá účinnost léčby kabergolinem.

Centrální hypotyreóza

Příčiny centrální hypotyreózy

Centrální hypotyreóza je vzácnou příčinou hypotyreózy a jejím podkladem je deficitní produkce hormonů štítné žlázy v důsledku nedostatečné stimulace jinak normální štítné žlázy tyreotropinem. Jedná se o vzácnou příčinu hypotyreózy a prevalence v populaci je odhadována na 1 : 80 000–1 : 120 000 [15]. Centrální hypotyreóza se může vyskytovat izolovaně, častěji se však vyskytuje společně s deficitní sekrecí dalších hypofyzárních hormonů. Z hlediska etiologie dělíme příčiny centrální hypo­tyreózy na geneticky podmíněné, manifestující se nejčastěji po narození nebo v průběhu dětského věku, a příčiny získané, které jsou častější a mohou se vyskytovat kdykoliv během života, ale maximum výskytu je v dospělosti. Příčiny centrální hypotyreózy jsou shrnuty v tab. 2 a tab. 3 [15–18].

Tab. 2. Geneticky podmíněné formy centrální hypotyreózy. Upraveno dle [15]
Geneticky podmíněné formy centrální hypotyreózy. Upraveno dle [15]
ACTH – adrenokortikotropní hormon AD – autozomálně dominantní AR – autozomálně recesivní CH – centrální hypotyreóza FSH – folikulostimulační hormon GH – růstový hormon LH – luteinizační hormon PRL – prolaktin

Tab. 3. Příčiny získané centrální hypotyreózy. Upraveno dle [15]
Příčiny získané centrální hypotyreózy. Upraveno dle [15]

Klinický obraz centrální hypotyreózy

Klinický obraz centrální hypotyreózy může být velmi variabilní. Závisí to na mnoha faktorech, jakými jsou etiologie, tíže postižení, počet další hypofyzárních deficitů, věk pacienta v době počátku onemocnění. Obecně lze říci, že průběh kongenitálních forem je těžší, než průběh získaných forem hypotyreózy. Obecné příznaky hypotyreózy jsou podobné těm, jaké známe u hypotyreózy periferní, často jsou méně intenzivní, a pokud není přítomno koincidující jiné onemocnění štítné žlázy, nenacházíme strumu.

Diagnostika a diferenciální diagnostika centrální hypotyreózy

Při laboratorní diagnostice si musíme uvědomit, že nemůžeme vycházet z izolovaného stanovení TSH, které může u centrální hypotyreózy být v mezích normy [19]. Při diagnóze tedy musíme vycházet z kombinovaného stanovení TSH a tyreoidálních hormonů. Pro centrální hypotyreózu jsou charakteristické snížené koncentrace tyreoidálních hormonů (zejména fT4) a současně koncentrace TSH mohou být snížené, v normálních mezích, nebo i mírně zvýšené, avšak neadekvátně existující hypotyreóze.

Diferenciální diagnosticky může činit obtíže odlišení od tzv. non-thyroidal illness (NTI) u pacientů s jiným závažným onemocněním. Zde nám alespoň částečně pomůže vyšetření koncentrací fT3, které jsou u NTI vždy zřetelně snížené, zatímco u centrální hypotyreózy, zejména její mírné formy, jsou častěji v mezích normy.

V odlišení hypofyzární a hypotalamické etiologie centrální hypotyreózy můžeme použít tyreoliberinový (TRH) test. Křivka koncentrací TSH po stimulaci je u hypofyzárních lézí plochá, zatímco u hypotalamických lézí je hyperergická, případně dochází k opožděné či prolongované stimulaci koncentrací TSH. Toto odlišení však potřebujeme v klinické praxi zřídka [20].

Po stanovení diagnózy centrální hypotyreózy musí následovat vyšetření sekrece dalších hormonů hypo­fýzy a funkce příslušných regulačních os a vyšetření hypotalamo-hypofyzární oblasti zobrazovacími metodami. Metodou volby je MRI, CT provádíme výjimečně při kontraindikaci MRI.

Léčba centrální hypotyreózy

Léčba centrální hypotyreózy se zásadně neliší od léčby hypotyreózy periferní. V naprosté většině případů k substituční léčbě používáme jednosložkové preparáty obsahující levotyroxin. Zásadně se však liší laboratorní monitorování léčby, při kterém nemůžeme použít TSH a musíme se řídit podle koncentrací periferních hormonů. Používáme stanovení fT4, případně kombinaci fT4 a fT3. Důležité je, aby byl odběr proveden před požitím ranní dávky levotyroxinu.

Závěr

Centrální poruchy funkce štítné žlázy jsou vzácné. Musíme je však jejich existenci mít na paměti při diagnostice poruch funkce štítné žlázy. Včasná a správná léčba centrálních poruch funkce štítné žlázy je nezbytná pro správnou kauzální léčbu pacientů a tak snížení jejich morbidity a mortality. Diferenciální diagnostika a léčba centrálních poruch funkce štítné žlázy by měla být prováděna ve specializovaných centrech, která se touto problematikou zabývají.

prof. MUDr. Michal Kršek, CSc.

michal.krsek@fnkv.cz

II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce 16. 7. 2016

Přijato po recenzi 19. 8. 2016


Zdroje

1. Jailer JW, Holub DA. Remission of Graves‘ disease following radiotherapy of a pituitary neoplasm. Am J Med 1960; 28: 497–500.

2. Hamilton CR Jr, Adams LC, Maloof F. Hyperthyroidism due to thyrotropin-producing pituitary chromophobe adenoma. N Engl J Med 1970; 283(20): 1077–1080.

3. Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L et al. Thyrotropin-secreting pituitary tumors. Endocr Rev 1996; 17(6): 610–638.

4. Önnestam L, Berinder K, Burman P et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(2): 626–635. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jc.2012–3362>.

5. Beck-Peccoz P, Persani L, Mannavola D et al. Pituitary tumours: TSH-secreting adenomas. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; 23(5): 597–606. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.beem.2009.05.006>.

6. Socin HV, Chanson P, Delemer B et al. The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol 2003; 148(4): 433–442.

7. Abs R, Stevenaert A, Beckers A. Autonomously functioning thyroid nodules in a patient with thyrotropin secreting pituitary adenoma: possible cause-effect relationship. Eur J Endocrinol 1994; 131(4): 355–358.

8. Hana V, Seidl Z, Vaneckova M et al. Randomly discovered enlargement in the region of sella turcica. Vnitř Lék 2007; 53(7–8): 816–820.

9. Webster J, Peters JR, John R et al. Pituitary stone: two cases of densely calcified thyrotropin-secreting pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 40(1): 137–143.

10. Beck-Peccoz P, Persani L. Variable biological activity of thyroid-stimulating hormone. Eur J Endocrinol 1994; 131(4): 331–340.

11. Dumitrescu AM, Retetoff S. The syndromes of reduced sensitivity to thyroid hormone. Biochim Biophys Acta 2013; 1830(7): 3987–4003. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.bbagen.2012.08.005>.

12. Beck-Peccoz P, Persani L, Lania A. Thyrotropin secreting pituitary adenomas. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G et al (eds). Endotext (Internet). South Darmot MA, USA, MD Text.com. Inc., 2000. Dostupné z WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278943.

13. Losa M, Mortini P, Franzin A et al. Surgical management of thyrotropin-secreting pituitary adenomas. Pituitary 1999; 2(2): 127–131.

14. Mannavola D, Persani L, Vannucchi G et al. Different responses to chronic somatostatin analogues in patients with central hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 62(2): 176–181.

15. Lania A, Persani L, Beck-Peccoz P. Central hypothyroidism. Pituitary 2008; 11(2): 181–186. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s11102–008–0122–6>.

16. Sherman SI, Gopal J, Haugen BR et al. Central hypothyroidism associated with retinoid X receptor-selective ligands. N Engl J Med 1999; 340(14): 1075–1079.

17. Dattani MT, Robinson IC. The molecular basis for developmental disorders of the pituitary gland. Clin Genet 2000; 57(5): 337–346.

18. Cohen LE, Radovick S. Molecular basis of combined pituitary hormone deficiencies. Endocr Rev 2002; 23(4): 431–442.

19. Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B et al. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13(1): 3–126.

20. Mehta A, Hindmarsh PC, Stanhope RG et al. Is the thyrotropin-releasing hormone test necessary in the diagnosis of central hypothyroidism in children. J Clin Endocriol Metab 2003; 88(12): 5696–5703.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo Suppl 3

2016 Číslo Suppl 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se