Novinky v léčbě akutního nevarikózního krvácení do horní části gastrointestinálního traktu


New trends in treatment of non-variceal bleeding in the upper gastrointestinal tract

Acute upper gastrointestinal tract bleeding is a life-threatening incident in which a right diagnostic and therapeutic approach is necessary. Beside the standards in endoscopic hemostasis (adrenalin injection, hemostatic clips) there are some new technologies in endoscopic hemostasis.

Key words:
Haemospray – hemostasis – OVESCO clip – upper gastrointestinal tract bleeding


Autoři: Radan Keil ;  Ladislav Douda
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN Motol Praha, přednosta prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(7-8): 686-690
Kategorie: Vanýskův den 2015

Souhrn

Akutní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je život ohrožující situace vyžadující rychle a správně zvolený diagnostický postup s verifikací zdroje krvácení a pokud možno s efektivní hemostázou. Vedle dlouhodobě zavedených možností endoskopické hemostázy (opich adrenalinem, hemostatické klipy) se v poslední době setkáváme s několika novými technologiemi při zástavě krvácení.

Klíčová slova:
Haemospray – hemostáza – krvácení do horní části GIT – OVESCO klip

Úvod

Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) je stav, který bez včasné diagnostiky a terapeutického zásahu může pacienta bezprostředně ohrozit na životě. Přes výrazné pokroky v diagnostice i terapii dané zejména rozvojem endoskopických metod v posledních 20 letech zůstává mortalita krvácení do gastrointestinálního traktu kolem 3,5–10 %, přičemž přibližně 2krát častěji jsou zastoupeni muži a riziko krvácení stoupá se zvyšujícím se věkem pacienta [1–4]. Příčinou stále relativně vysoké mortality a recidiv krvácení je pravděpodobně postupné zvyšování průměrného věku populace a narůstající počet komorbidit [5]. Nezastupitelné postavení v diagnostice a terapii gastrointestinálních krvácivých příhod má endoskopie, která v naprosté většině případů dovoluje rychlou a efektivní hemostázu. Předpokladem pro úspěšnou diagnostiku a léčbu je zkušený a dobře fungující endoskopický tým sestávající z lékaře endoskopisty a endoskopické sestry. Spolupráce s ostatními lékařskými obory (zejména chirurgie a ARO) pro případy neúspěchu endoskopické zástavy krvácení je samozřejmostí. U pacienta s podezřením na krvácení do GIT je v akutní fázi naším cílem zajistit základní vitální funkce. Ke zhodnocení oběhové stability pacienta nejlépe využijeme jednoduchá a rychlá vyšetření – hodnota krevního tlaku, pulzu a saturace. Již z těchto ukazatelů můžeme pacienta označit za „oběhově stabilního“ (systolický TK > 100 mm Hg, pulz < 100/min) či „oběhově nestabilního“ (systolický TK < 100 mm Hg, pulz > 100/min). Uvedené hodnoty se mohou lišit dle zvyklostí jednotlivých pracovišť, nicméně z praktického hlediska lze tato kritéria doporučit [3,6]. Pro odhad objemu krevní ztráty lze využít tab. 1 [7].

Tab. 1. Odhad objemu krevní ztráty [7]
Odhad objemu krevní ztráty [7]

Skórovací systémy

Pro konkrétnější vyjádření rizika krvácení a zejména pak recidivy krvácení u pacienta po již provedené endoskopické hemostáze lze použít několik skórovacích systémů, avšak i ty (i přes jejich vědecky podložený přínos) je nutno v akutní fázi brát spíše jako doplňková opatření, která nás v prvních minutách nesmí zdržet od základních úkonů vedoucích k úspěšnému zajištění pacienta. Příkladem je Rockallovo skóre [3], tab. 2 a 3, které zohledňuje věk, hemodynamickou stabilitu, komorbidity a diagnózu a endoskopický nález. Hodnota skóre nižší než 3 je spojena s velmi dobrou prognózou, hodnota nad 8 je spojena s velmi vysokou mortalitou.

Tab. 2. Rockallovo skóre I
Rockallovo skóre I

Tab. 3. Rockallovo skóre II
Rockallovo skóre II

Klinické vyšetření

Anamnéza i fyzikální vyšetření musí být u pacienta krvácejícího do trávicí trubice provedeny v co nejkratším časovém rozmezí a se zaměřením na důležitá data a fyzikální nálezy týkající se aktuálního stavu. Anamnesticky jsou důležitá data týkající se krvácení do GIT v minulosti, neboť v případě recidivy krvácí kolem 60 % nemocných ze stejné lokalizace [8]. Dále je nutné pátrat po vředové chorobě gastroduodenální v minulosti, jaterní cirhóze či jiné hepatopatii, užívání antikoagulancií či NSAID nebo abúzu alkoholu. Je důležité zjistit, zda pacient neužívá preparáty železa – stolice má v tomto případě téměř identický vzhled a charakter jako meléna.

Fyzikální vyšetření je zaměřeno na zhodnocení oběhové stability a průkaz zdroje a příčiny krvácení. Z varovných příznaků sledujeme např. ikterus či subikterus kůže a sklér, pavoučkové névy, akcentovanou žilní kresbu na břiše, ascites, hepatomegalii, hematomy, nádorovou kachexii. Samozřejmostí je vyšetření per rectum.

Metodou první volby u pacienta s krvácením do gastrointestinálního traktu (z jakékoliv lokalizace) je provedení endoskopického vyšetření [9,10] pro jeho vysokou senzitivitu i specificitu při lokalizaci a identifikaci zdroje krvácení. Pro bezpečné provedení endoskopie je rozhodující hemodynamická stabilita pacienta, nikoliv však hodnoty hemoglobinu či koagulačních parametrů [11,12]. Jako první při jakémkoliv podezření na krvácení do trávicí trubice (tedy i tehdy, máme-li podezření na krvácení z její dolní či střední části) by měla být provedena gastroskopie. Krvácení z horní části trávicího traktu je nutné vyloučit jako první pro jeho horší prognózu a riziko rychlé progrese stavu až do hemoragického šoku. Je známo, že až 85 % krvácení z dolní (a střední) části GIT spontánně ustává [13]. V případě, že je vyloučena příčina krvácení v horní části GIT a trvá podezření na akutní krvácení z oblasti tlustého střeva, je doporučeno provést kolonoskopii po řádné přípravě tlustého střeva do 4–6 hod po přijetí. Efektivita kolonoskopického vyšetření bez přípravy je velmi nízká [14–16].

Novinky v možnostech endoskopické hemostázy

Endoskopicky by měly být ošetřeny všechny aktivně krvácející léze a léze se známkami recentně proběhlého či naopak hrozícího krvácení (zejména ty, jež na své spodině mají viditelnou cévu). Z hlediska hodnocení lokálního slizničního nálezu používáme u peptických lézí Forrestovu klasifikaci (tab. 4).

Tab. 4. Forrestova klasifikace
Forrestova klasifikace

Endoskopicky ošetřeny by měly být léze v kategorii Forrest Ia, Ib, IIa a IIb.

Riziko pokračujícího krvácení je nejvyšší u aktivně krvácejících lézí v kategorii Forrest Ia a Ib – 55 % (17–100 %). U aktivně nekrvácejících lézí v kategorii Forrest IIa pak 43 % (0–81 %), Forrest IIb 22 % (14–36 %), Forrest IIc 10 % (0–13 %) a Forrest III 5 % (0–10 %). Z hlediska významnosti a zejména rizika pokračujícího krvácení z arodované cévy je tedy nutno předřadit kategorii Forrest IIa a IIb (viditelná céva nebo koagulum na spodině) před kategorii Forrest Ib (ronící, sáknoucí krvácení) [17,18].

Tryskající, pulzující arteriální krvácení
Obr. 1. Tryskající, pulzující arteriální krvácení

Přisedlé koagulum na spodině
Obr. 2. Přisedlé koagulum na spodině

Vedle standardních a dlouhodobě zavedených metod endoskopické hemostázy (opich roztokem ředěného adrenalinu nebo nasazení hemostatických klipů) se v poslední době stále častěji uplatňují nové technologie umožňující zástavu krvácení do GIT.

OVESCO

V případě cévy o průměru > 2 mm lze zvážit užití OVESCO klipu (Over-The-Scope Clip, OTSC, obr. 3 a 4). Výhoda klipu je v jeho větším záběru ošetřované tkáně a vyšší kompresi jeho branží. Podle recentní studie (avšak pouze na ex vivo modelech) je úspěšnost použití OVESCO klipu významně vyšší než standardních hemostatických klipů [19]. Klinická data o využití OVESCO klipu jsou však dosud chudá a malé soubory pacientů jsou dány mimo jiné i technickou náročností použití klipu [20–22]. Samotná technika nasazení OVESCO klipu spočívá v první fázi v zachycení ošetřované tkáně instrumentáriem (grasper nebo kotva) a jejího přiblížení k endoskopu (analogicky jako při „nasátí“ jícnového varixu při jeho ligaci) a následně v druhé fázi v nasazení klipu (původně přetaženého přes konec endoskopu) na přiblíženou ošetřovanou tkáň (obr. 4). OVESCO klip lze v indikovaných případech s výhodou použít i k uzávěru defektu (< 20 mm v průměru) stěny trávicí trubice. Použití OVESCO klipu však není v současné době rutinně zavedeno do praxe. Je používáno jen na několika pracovištích, problémem této metody může být horší přehled v oblasti krvácení v důsledku zmenšení zorného pole a relativně vysoká cena klipu samotného.

OVESCO klip
Obr. 3. OVESCO klip

Technika nasazení OVESCO klipu
(zdroj: www.ovesco.com)
Obr. 4. Technika nasazení OVESCO klipu (zdroj: www.ovesco.com)

Hemospray

Jednou z nejnovějších metod endoskopické hemostázy je aplikace práškové anorganické minerální substance (neobsahuje organické složky včetně proteinů a tedy nezpůsobuje alergické reakce) přímo na krvácející lézi (obr. 5 a 6). Výhodou této metody je netraumatický způsob hemostázy, při němž nedochází k mechanickému či termálnímu poškozování okolní zdravé tkáně. Metoda je nekontaktní a nevyžaduje přímý kontakt endoskopu nebo katétru s krvácející lézí a v neposlední řadě je její výhodou snížený požadavek na přesné cílení endoskopu na krvácející lézi vzhledem k plošnému účinku a nanášení přípravku na sliznici. Indikací pro použití Hemospraye jsou všechny krvácející léze horní i dolní části trávicího traktu s výjimkou krvácení z jícnových varixů (pro hrozící riziko embolizace precipitovaného hemostatického materiálu a též s největší pravděpodobností i riziko aspirace do horních dýchacích cest). Metodu lze užít u plošně krvácejících slizničních lézí či k dosažení úplné hemostázy na již ošetřené (nejčastěji opichem adrenalinu nebo nasazením hemostatického klipu) krvácející lézi. Podle kanadské klinické studie z roku 2014 dosáhla úspěšnost akutní hemostázy pomocí Hemospraye 93 % [23], avšak relativně vysoké procento rekurence krvácení (až 38 %) podporuje názor, že Hemospray v dnešní době nezastává místo v monoterapii či terapii první volby u akutně krvácející léze, ale je spíše vhodný doplněk standardním metodám (adrenalin, hemoklipy) a pouze v některých případech (zejména u difuzního slizničního krvácení nebo v anatomicky těžko dostupném terénu) jako jediná možná volba (tzv. rescue-therapy).

Hemospray
Obr. 5. Hemospray

Použití Hemospraye
Obr. 6. Použití Hemospraye

Technickým problémem komplikujícím užití může být také ucpání katétru koagulovanou krví, snížení přehlednosti při ulpívání práškové substance na optice endoskopu a v neposlední řadě problémem bránícím plošnému užití této novinky je relativně vysoká cena.

Závěr

Krvácení do zažívacího traktu je akutní stav vyžadující včasný a precizně vedený diagnostický a terapeutický postup. V současné době je tato problematika ovlivněna řadou velmi obtížně detekovatelných parametrů. Dochází ke zvyšování průměrného věku populace, a tím ke zvyšování rizikovosti ošetřených pacientů. Vzrůstající věk zvyšuje rizikovost komorbiditami. Dalším velmi výrazným rizikovým faktorem je abúzus nesteroidních antiflogistik, která se stala lehce dostupnou a médii propagovanou skupinou volně prodejných léků. Jejich spotřeba stoupá zvláště u starších pacientů. Podání inhibitorů protonové pumpy je propagováno méně a také vstup této skupiny léků do volného prodeje nastal mnohem později. Proto nelze očekávat zásadní zvrat v počtu pacientů s krvácením do GIT.

Vedle standardních a léty prověřených metod endoskopické hemostázy (opich ředěným adrenalinem nebo nasazení hemostatických klipů) se v poslední době setkáváme s několika novinkami (OVESCO, Haemospray), které však vyžadují racionální rozvahu o indikaci k jejich užití, nicméně do budoucna přinášejí jistě velký potenciál v péči o nemocné s krvácením do GIT.

doc. MUDr. Radan Keil, CSc.

radan.keil@lfmotol.cuni.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 23. 7. 2015

Přijato po recenzi 27. 7. 2015


Zdroje

1. Targownik LE, Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993–2003. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12): 1459–1466.

2. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995; 90(4): 568–573.

3. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38(3): 316–321.

4. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population based study. Am J Gastroenterol 1995; 90(2): 206–210.

5. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EAJ et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003 Jul; 98(7): 1494–1499.

6. Konečný M, Procházka V. Krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu. Postgraduální medicína 2013; 15(3): 312–316.

7. Ehrlich PF, Rockwell S, Kincaid S et al. American College of Surgeons, Committee on Trauma Verification Review: does it really make a difference?J Trauma 2002; 53(5): 811–816.

8. Palmer ED. The vigorous diagnostic approach to upper-gastrointestinal tract hemorrhage. A 23-year prospective study of 1,4000 patients. JAMA 1969; 207(8): 1477–1480.

9. Jutabha R, Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am 1996; 80(5):1035–1068.

10. Adang RP, Vismans JF, Talmon JL et al. Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease. Gastrointest Endosc 1995; 42(5): 390–397.

11. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol 2007; 102(2): 290–296.

12. Balderas V, Bhore R, Lara LF et al. The hematocrit level in upper gastrointestinal hemorrhage: safety of endoscopy and outcomes. Am J Med 2011; 124(10): 970–976.

13. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(11):1281–1298.

14. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95(6):1569–1574.

15. Van Gossum A, Bourgeois F, Gay F et al. Operative colonoscopic endoscopy. Acta Gastroenterol Belg 1992; 55(3): 314–326.

16. Machicado GA, Jensen DM. Acute and chronic management of lower gastrointestinal bleeding: cost-effective approaches. Gastroenterologist 1997; 5(3): 189–201.

17. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331(11): 717–727.

18. Jensen DM, Ahlbom H, Eklund S et al. Rebleeding Risk for Oozing Peptic Ulcer Bleeding (PUB) in a Large International Study—A Reassessment Based Upon a Multivariate Analysis. Gastrointest Endosc 2010; 71(5): AB117.

19. Naegel A, Bolz J, Zopf Y et al. Hemodynamic efficacy of the over-the-scope clip (OTSC) in an established cadaveric model for spurting bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75(1): 152–159.

20. Kirschniak A, Kratt T, Stüker D et al. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences. Gastrointest Endosc 2007; 66(1): 162–167.

21. Kirschniak A, Subotova N, Zieker D et al. The Over-The-Scope Clip (OTSC) for the treatment of gastrointestinal bleeding, perforations, and fistulas. Surg Endosc 2011; 25(9): 2901–2905.

22. Albert JG, Friedrich-Rust M, Woeste G et al. Benefit of a clipping device in use in intestinal bleeding and intestinal leakage. Gastrointest Endosc 2011; 74(2): 389–397.

23. Yau AH, Ou G, Galorport C al. Safety and efficacy of Hemospray® in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol Hepatol 2014; 28(2): 72–76.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7-8

2015 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se