Překvapivě starý kostlivec ve skříni – editorial


Autoři: Petr Sucharda
Působiště autorů: III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(1): 10-12
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Koborová I et al. Asymptomatická hyperurikémia a metabolický syndróm u mladistvých. Vnitř Lék 2015; 61(1): 42–49.

Nemoci se objevují, ale také mizí – mohlo se zdát, že nejen dna, ale celá problematika kyseliny močové pomalu směřuje k bezvýznamnosti. Kdeže jsou doby „nemoci králů, krále mezi nemocemi“, jak byla dnavá artritida nazývána v době, v níž se na (nejen) královských dvorech křepelky jedly po tuctech a pivo opravdu teklo proudem. Dnavý záchvat dnes vidí málokdo a podávání kolchicinu do vzniku průjmů už také není na pořadu dne.

Pozornost, které se dostává urikemii jako nečekaně důležitému rizikovému – a možná i etiologickému – faktoru těch nejčastějších civilizačních nemocí, však není záležitostí posledních pár let. Epidemiologická souvislost urikemie a vysokého krevního tlaku byla popsána ještě před koncem 19. století a řada dalších studií byla publikována v 1. polovině století minulého (přehled např. v [1]). V současnosti máme k dispozici řadu observačních studií odhalujících těsný vztah hyperurikemie a hypertenze, aterogenní dyslipidemie i diabetu 2. typu nejen u dospělých, ale i u dětí a dospívajících, jak uvádějí autorky článku v tomto čísle Vnitřního lékařství [2]. Také metaanalýza prospektivních studií dokládá rizikovost hyperurikemie pro vznik hypertenze, zvláště u mladistvých a žen [3]. Podáváním alopurinolu bylo dosaženo snížení urikemie a významného snížení krevního tlaku (mechanizmem snížení periferní rezistence) [4], v obdobné studii vedlo přidání alopurinolu ke zlepšení výsledků standardní antihypertenzní léčby [5], obojí u adolescentů. Přes tyto a řadu dalších výsledků zůstává medikamentózní léčba asymptomatické hyper­urikemie na úrovni úvah, které se shodují v potřebě mnohem rozsáhlejších randomizovaných studií [6–9].

Obtížnější bude definitivní odpověď na otázku, zda je hyperurikemie podmínkou, či dokonce příčinou metabolického syndromu. Pokud by hyperurikemie stála v pozadí každé ze složek metabolického syndromu – a určité doklady pro to jsou – pak by o tom nemuselo být sporu. Ovšem metabolický syndrom je myšlenkový koncept a jako takový je zcela závislý na tom, co si pod ním představujeme. Není pochyb o tom, že souběh diabetu 2. typu, tzv. aterogenní dyslipidemie a hypertenze existuje, není náhodný a že mimořádnou, dokonce klíčovou roli hraje viscerální (abdominální) obezita. Ostatně první, kdo tento souběh zjistil, byl geniální italský anatom a zakladatel patologie Giovanni Battista Morgagni (1682–1771). Jak uvádí Enzi, Morgagni ve svém díle De sedibus et causis morborum per anatomen indagata, vydaném v roce 1765, jednoznačně popsal souvislost viscerální obezity, hypertenze, hyperurikemie (!), aterosklerózy, a dokonce obstrukční spánkové apnoe [10]. To Gerald M. Reaven, s jehož jménem bývá (právem) metabolický syndrom spojován, se o obezitě zmínil naprosto okrajově a v rozporu s obecným míněním metabolický syndrom ani nepojmenoval, ani žádným způsobem nedefinoval [11]. Změny, kterými definice metabolického syndromu prošla v průběhu desetiletí (1999–2009), byly motivovány mnohem více potřebami praktického použití, než patofyziologickým poznáním; v případě poslední, tzv. harmonizované definice, to pak byly hlavně „politické“ důvody – přijatelnost pro všechny zainteresované instituce [12].

Žádná z dosavadních definic metabolického syndromu se nevyhnula (a ani nemohla) největší slabině celého konceptu – existuje totiž hodně kombinací 3 a více složek (v případě poslední definice jich je 16), vyskytují se s velmi různou prevalencí a řada studií z poslední doby dokazuje, že jen některé z nich jsou spojeny s významně zvýšenou nemocností či úmrtností [13]. Uvažujeme-li o kyselině močové, resp. hyperurikemii, jako o možné příčině metabolického syndromu, měli bychom vědět, zda to platí pro každou z oněch kombinací, nebo jen pro některé. To situaci značně komplikuje. Samozřejmě, můžeme se definování metabolického syndromu zcela vyhnout, jak to udělaly autorky sdělení [2]. Snad je k tomu vedla skutečnost, že pro metabolický syndrom dětí a adolescentů dosud žádná definice nedosáhla všeobecného přijetí; návrhy však existují [14,15].

Nelze také pominout názory, že by naopak hyperurikemie měla být další složkou metabolického syndromu, tedy součástí jeho definice [16]. Pokud však je příčinou syndromu, pak takové zařazení nemá smysl. Pokud ne, není jasné, zda by tím bylo dosaženo přesnějšího vymezení syndromu.

Z praktického pohledu je možná nejdůležitější, že v důsledku změn stravy dochází ke zvyšování urikemie a „asymptomatická“ hyperurikemie je zjišťována stále častěji. I když se množství purinů v moderní západní stravě snížilo v důsledku omezené konzumace masa, nové nebezpečí představuje vysoká spotřeba fruktózy, zejména ve slazených nápojích. Bez dobrých znalostí biochemie se bude leckomu zdát málo uvěřitelné, že by cukr – a navíc tak „zdravý“, obsažený především v ovoci, ale i některé zelenině (melouny, kukuřice, cibule) a nejvíce v medu (!) – mohl zvyšovat koncentraci kyseliny močové v krvi. Ale je tomu tak, neboť enzym fruktokináza (ketohexokináza, EC 2.7.1.4), přeměňující v játrech fruktózu na fruktóza-1-fosfát, vede k rychlé spotřebě ATP a stimulací AMP-deaminázy (EC 3.5.4.6) k degradaci AMP na inozin, xantin, hypoxantin a konečně kyselinu močovou [17,18]. Spotřeba cukru se před 150 lety pohybovala kolem 2 kg na osobu a rok, Bray [19] uvádí, že za dobu existence Spojených států (tedy od roku 1776) se zvýšila spotřeba cukru více než 40krát a dnes činí 72,6 kg na osobu a rok. V ČR se podle údajů Českého statistického úřadu za 60 let (1948–2008) zvýšila z 23,8 kg na 37 kg na osobu a rok (s maximem 44 kg/osobu/rok v roce 1990). Spotřeba slazených nápojů v USA vzrostla mezi lety 1950 a 2000 pětinásobně. V posledních letech dostihla konzumace sirupu s vysokým obsahem fruktózy (HFCS) spotřebu sacharózy, která je také tvořena z poloviny fruktózou [20].

I když situace v Česku není zdaleka tak dramatická, hrozí vysoký příjem fruktózy velmi reálnými zdravotními riziky. Jedná se nejen o větší přísun energie a z toho plynoucí obezitu, ale i o dopady na ukládání tělesného tuku – a zvýšené množství tuku ve viscerální oblasti je úhelným kamenem inzulinorezistence a všech jejích projevů postulovaných Reavenem. Ve studii, ve které bylo po dobu 10 týdnů 25 % energie z nápojů hrazeno buď glukózou, nebo fruktózou, došlo po fruktóze k nárůstu tukové tkáně většímu o 60 % než po glukóze. Přitom nedošlo ke změně množství podkožního tuku, takže veškerý nárůst byl tvořen zmnožením viscerální tukové tkáně [21].

Hyperurikemie, způsobená vysokým příjmem fruktózy, je některými autory považována za příčinu hypertenze (tzv. hyperurikemická hypertenze [8]), diabetu 2. typu [17] či celého komplexu metabolického syndromu, poškození ledvin a kardiovaskulárních chorob [7]. Potvrdit příčinnou souvislost je zatím zřejmě předčasné, ale pozornost věnovaná tomuto fenoménu je nepochybně namístě.

A jak to je s tím kostlivcem? Většina savců metabolizuje kyselinu močovou na rozpustný alantoin. V době před 15–20 miliony let (období časného miocénu) došlo u společného předka lidí, šimpanzů, goril a orangutana k nonsense mutaci kodonu 33 genu pro příslušný enzym (urikázu), později následované dalšími změnami tohoto genu (u předků gibonů došlo k jiné mutaci tohoto genů, ale se stejným výsledkem) [22]. Ačkoli náhlá ztráta aktivity urikázy je (např. u myší) letální [1], u primátů zjevně k takovému následku nedošlo – zřejmě se jednalo o postupnou ztrátu aktivity enzymu, kompenzovanou mj. poklesem aktivity xantin­oxidázy na pouhé 1 % aktivity jiných savců (cit. v [1]). Toto zjištění bylo podnětem pro četné úvahy o příčinách či alespoň fylogenetické výhodnosti takové změny metabolizmu purinů. 60 let stará hypotéza o působení kyseliny močové jako mozkového stimulans (v důsledku podobnosti s kofeinem) nenašla příznivce a je třeba ji považovat za opuštěnou. Roli mohla sehrát významná schopnost antioxidační, zvláště pokud by nahrazovala ztracenou schopnost syntetizovat jiný významný antioxidant, kyselinu L-gulonovou (vitamin C) [1]. Zřejmě nejpřesvědčivějším důvodem, proč se naši předkové dokázali přizpůsobit ztrátě aktivity urikázy, je snazší udržení krevního tlaku v podmínkách velmi nízkého příjmu soli. Změny klimatu ve středním a pozdním miocénu (před 8–14 milióny let) vedly společné prapředky vyšších primátů k návratu do prostředí vlhkých tropických a subtropických lesů východní Afriky. Ovšem strava sestávající převážně z měkkého ovoce obsahovala minimální množství soli (odhaduje se, že pouhý 1 g NaCl denně). Hyperurikemie zvyšuje krevní tlak jak akutně (renin-dependentním mechanizmem), tak chronicky (zvýšenou citlivostí k soli) a pro jedince (resp. populace) mohla vyšší urikemie představovat výhodu [23]. Potřeba odlišné regulace krevního tlaku u vzpřimujících se hominidů asi žádnou roli nehrála, protože k první mutaci došlo v době, v níž linie pro hominidy a ostatní primáty ještě nebyly odděleny.

Zatímco šimpanzi, gorily a orangutani zůstali u výlučné či zcela převažující vegetariánské stravy, lidská potrava se v posledních 10 tisících letech podstatně vzdálila té, na kterou jsme geneticky vybaveni. Zvýšený příjem purinů či v současnosti fruktózy tak odkryl odvrácenou stranu úspěšné adaptace na možná náhodnou, ale potenciálně velmi ohrožující změnu genomu. Nyní zjišťujeme, že hyperurikemie predisponuje ke kardiovaskulárním chorobám [24]. Ale je tomu opravdu tak, že výhody, které snad ono přizpůsobení přineslo, se obracejí proti modernímu člověku? Jsem přesvědčen, že takový výklad by byl přehnaný. Žít a přežít v 21. století přece nevyžaduje dennodenní přísun masa ani litry slazených nápojů. Naopak, rozpoznání významu zdánlivě „asymptomatické“ hyperurikemie je jen další nápovědou, jak žít co nejlépe v souladu s naší biologickou podstatou.

prim. MUDr. Petr Sucharda, CSc.

psuch@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 22. 7. 2014


Zdroje

1. Johnson RJ, Titte S, Cade JR et al. Uric acid, evolution and primitive cultures. Semin Nephrol 2005; 25(1): 3–8.

2. Koborová I, Kollárová R, Hlavatá A et al. Asymptomatická hyperurikémia a metabolický syndróm u mladistvých. Vnitř Lék 2015; 61(1): 42–49.

3. Grayson PC, Kim SY, LaValley M et al. Hyperuricemia and incident hypertension: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63(1): 102–110.

4. Soletsky B, Feig DI. Uric acid reduction rectifies prehypertension in obese adolescents. Hypertension 2012; 60(5): 1148–1156.

5. Assadi F. Allopurinol enhances the blood pressure lowering effect of enalapril in children with hyperuricemic essential hypertension. J Nephrol 2014; 27(1): 51–56.

6. Whelton A. Hyperuricemia and hypertension. A confluence of concepts. Hypertension 2012; 60(5): 1112–1113.

7. Soltani Z, Rasheed K, Kapusta DR et al. Potential role of uric acid in metabolic syndrome, hypertension, kidney injury, and cardiovascular diseases: is it time for reappraisal? Curr Hypertens Rep 2013; 15(3): 175–181.

8. Johnson RJ, Sánchez-Lozada LG, Mazzali M et al. What are the key arguments against uric acid as a true risk factor for hypertension? Hypertension 2013; 61(5): 948–951.

9. Kanbay M, Solak Y, Gaipov A et al. Allopurinol as a kidney-protective, cardioprotective, and antihypertensive agent: hype or reality? Blood Purif 2014; 37(3): 172–178.

10. Enzi G, Busetto L, Inelmen EM et al. Historical perspective: visceral obesity and related comorbidity in Joannes Baptista Morgagni’s “De sedibus et causis morborum per anatomen indagata”. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27(4): 534–535.

11. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37(12): 1595–1607.

12. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120(16): 1640–1645.

13. Sucharda P. Metabolický syndrom – kliniku patofyziologií nenahradíš. Practicus 2014; 13(4): 14–15.

14. Poyrazoglu S, Bas F, Darendeliler F. Metabolic syndrome in young people. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014; 21(1): 56–63.

15. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F et al. International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention of Diabetes. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007; 369(9579): 2059–2061.

16. Billiet L, Doaty S, Katz JD et al. Review of hyperuricemia as new marker for metabolic syndrome. ISRN Rheumatol 2014; 2014: 852954. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1155/2014/852954>.

17. Johnson RJ, Perez-Pozo SE, Sautin YY et al. Hypothesis: could excessive fructose intake and uric acid cause type 2 diabetes? Endocr Rev 2009; 30(1): 96–116.

18. Johnson RJ, Nakagawa T, Sanchez-Lozada LG et al. Sugar, uric acid, and the etiology of diabetes and obesity. Diabetes 2013; 62(10): 3307–3315.

19. Bray GA. Energy and fructose from beverages sweetened with sugar or high-fructose corn syrup pose a health risk for some people. Adv Nutr 2013; 4(2): 220–225.

20. Guthrie JF, Morton JF. Food sources of added sweeteners in the diets of Americans. J Am Diet Assoc 2000; 100(1): 43–51.

21. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL et al. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest 2009; 119(5): 1322–1334.

22. Kratzer JT, Lanaspa MA, Murphy MN et al. Evolutionary history and metabolic insights of ancient mammalian uricases. Proc Natl Acad Sci USA 2014; 111(10): 3763–3768.

23. Watanabe S, Kang DH, Feng L et al. Uric acid, hominoid evolution, and the pathogenesis of salt-sensitivity. Hypertension 2002; 40(3): 355–360.

24. Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2008; 359(17): 1811–1821.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se