Predikce neurologické prognózy po srdeční zástavě – editorial


Autoři: P. Ošťádal
Působiště autorů: Kardiologické oddělení Kardiovaskulárního centra Nemocnice Na Homolce Praha, primář doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(4): 259-260
Kategorie: Editorialy

Helánová K et al. Elevace proteinu S-100B u pacientů s akutním koronárním syndromem po resuscitaci je prediktorem nepříznivé neurologické prognózy. Vnitř Lék 2012; 58(4): 266–272.

Ještě v 80. letech 20. století bývalo určení prognózy po srdeční zástavě (SZ) a kardiopulmonální resuscitaci (KPR) jednoduché. Z nemocných, kteří byli přijati k hospitalizaci po SZ mimo nemocnici, jen méně než 2 % přežila do propuštění [1]. Hypoxicko-ischemické poškození mozku bylo považováno za nejvíce poškozující a nejhůře léčitelnou příčinu kómatu; pravděpodobnost uzdravení byla pro velkou většinu těchto nemocných mizivá [2].

Postupné zlepšování intenzivní péče o nemocné po SZ, a především zavedení mírné hypotermie do léčby ischemicko-reperfuzního poškození po KPR – poresuscitačního syndromu – v posledních 10 letech na základě výsledků klinických studií [3,4] znamenalo významné zlepšení prognózy těchto pacientů. Souběžně se zlepšováním výsledků léčby u nemocných po SZ však také vzrůstá potřeba časného stanovení prognózy, které by mohlo být využito při volbě nejvhodnějšího léčebného postupu a zamezilo by plýtvání omezenými prostředky na léčbu infaustních stavů.

Helánová et al [5] v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství popisují vztah mezi hladinou jednoho z biochemických ukazatelů poškození mozku – proteinu S-100B – a neurologickou prognózou u skupiny nemocných po SZ, jejíž příčinou byl akutní koronární syndrom. Stanovením hladiny S-100B při přijetí k hospitalizaci na souboru 24 pacientů ukázali, že hladina S-100B < 0,23 µg/l předpovídá s 93% specificitou a 70% senzitivitou dobrý neurologický výsledek, zatímco hladina S-100B > 1,64 µg/l predikuje s 95% specificitou a 83% senzitivitou závažné neurologické postižení nebo úmrtí.

Protein S-100B je v posledních letech jedním z velmi intenzivně zkoumaných biochemických parametrů, u nějž se předpokládá využití ke stanovení prognózy i u neselektované populace nemocných po SZ. Několik autorů ukázalo, že zvýšená hladina S-100B v různých časových intervalech od KPR je spojena s vyšším rizikem špatného neurologického výsledku nebo úmrtí u těchto nemocných [6–9].

Kromě proteinu S-100B dnes rychle přibývá informací o prognostické hodnotě dalšího biochemického ukazatele poškození mozku u pacientů po SZ – neuron-specifické enolázy (NSE). Podle doporučení American Academy of Neurology z roku 2006 [10] je hladina NSE > 33 µg/l spojena se špatnými výsledky. Tato hranice je široce, avšak ne všeobecně, přijímána. Zdá se totiž, že hladinu NSE může snižovat hypotermie, a v posledních letech byly publikovány práce dokumentující přežití bez významného neurologického deficitu i u nemocných, kteří měli hladinu NSE vyšší než 33 µg/l [11].

Dalším z ukazatelů špatné prognózy po SZ jsou některé nálezy při elektroencefalografickém (EEG) vyšetření, provedeném po ukončení léčebné hypotermie a normalizaci tělesné teploty. Patří sem generalizovaný útlum aktivity pod 20 µV, status epilepticus nebo epileptiformní komplexy s nízkou aktivitou pozadí [10]. Status epilepticus lze pozorovat přibližně u 30 % nemocných po SZ, jeho nález je spojen se špatnou prognózou, ale sám o sobě ještě neznamená infaustní stav [12,13]. Uvažuje se také, že časně zahájené podávání antiepileptik může u těchto pacientů prognózu zlepšit [14].

Prognostické informace poskytuje také vyšetření somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP). Oboustranná absence korové odpovědi (N20) při vyšetření SSEP se zdá být spojena s velmi špatnou prognózou, a to i v případě, že je vyšetření prováděno v průběhu hypotermie (alespoň 14 hod po SZ) [10,15,16]. Přesto byly publikovány ojedinělé případy přežití s dobrým neurologickým výsledkem při absenci N20; ani vyšetření SSEP se proto nedoporučuje používat jako jediný prognostický ukazatel [16,17]. Na rozdíl od nálezu nízké hladiny S-100B nebo NSE má přítomnost N20 při SSEP jen omezenou hodnotu pro predikci dobrého neurologického výsledku [16].

Z hlediska stanovení prognózy u nemocných po SZ nelze opomenout ani přínos zobrazovacích metod. Nález edému mozku na CT nebo MR koreluje se špatnou prognózou po SZ [10].

Přes veškeré pokroky v časném stanovování prognózy po SZ v posledních letech však zůstává nezodpovězena celá řada otázek. Doposud nebyl nalezen marker se 100% prediktivní hodnotou, není jasné, v jakém intervalu od SZ je nejpřínosnější provádět vyšetření jednotlivých prognostických ukazatelů, a k dispozici jsou zatím jen nedostatečné údaje o výtěžnosti prognostických ukazatelů v různých subpopulacích pacientů po SZ. Práci Helánové et al [5], publikovanou v tomto čísle Vnitřního lékařství, je proto třeba jednoznačně vyzdvihnout pro její přínos v hledání optimálního postupu při stanovení prognózy nemocných po SZ.

doc. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D.

www.homolka.cz

e-mail: ostadal.petr@gmail.com

Doručeno do redakce: 1. 2. 2012


Zdroje

1. Lombardi G, Gallagher J, Gennis P. Outcome of out-of-hospital cardiac arrest in New York City. The Pre-Hospital Arrest Survival Evaluation (PHASE) Study. JAMA 1994; 271: 678–683.

2. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH et al. Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA 1985; 253: 1420–1426.

3. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549–556.

4. Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557–563.

5. Helánová K, Pařenica J, Jarkovský J et al. Elevace proteinu S-100B u pacientů s akutním koronárním syndromem po resuscitaci je prediktorem nepříznivé neurologické prognózy. Vnitř Lék 2012; 4: 266–272.

6. Tiainen M, Roine RO, Pettilä V et al. Serum neuron-specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke 2003; 34: 2881–2886.

7. Böttiger BW, Möbes S, Glätzer R et al. Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans. Circulation 2001; 103: 2694–2698.

8. Shinozaki K, Oda S, Sadahiro T et al. Serum S-100B is superior to neuron-specific enolase as an early prognostic biomarker for neurological outcome following cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2009; 80: 870–875.

9. Mörtberg E, Zetterberg H, Nordmark J et al. S-100B is superior to NSE, BDNF and GFAP in predicting outcome of resuscitation from cardiac arrest with hypothermia treatment. Resuscitation 2011; 82: 26–31.

10. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203–210.

11. Fugate JE, Wijdicks EF, Mandrekar J et al. Predictors of neurologic outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol 2010; 68: 907–914.

12. Rossetti AO, Oddo M. The neuro-ICU pa­tient and electroencephalography paroxysms: if and when to treat. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 105–109.

13. Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L et al. Status epilepticus: an independent outcome predictor after cerebral anoxia. Neurology 2007; 69: 255–260.

14. Rossetti AO, Oddo M, Liaudet L et al. Predictors of awakening from postanoxic status epilepticus after therapeutic hypothermia. Neurology 2009; 72: 744–749.

15. Bouwes A, Binnekade JM, Zandstra DF et al. Somatosensory evoked potentials during mild hypothermia after cardiopulmonary resuscitation. Neurology 2009; 73: 1457–1461.

16. Oddo M, Rossetti AO. Predicting neurological outcome after cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2011; 17: 254–259.

17. Leithner C, Ploner CJ, Hasper D et al. Does hypothermia influence the predictive value of bilateral absent N20 after cardiac arrest? Neurology 2010; 74: 965–969.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se