Specifika diabetické edukace u dětí


Specific diabetes education in children

Education is an integral part of diabetes care. The structured self-management education is the key to improve glycemic control, to reduce the risk of acute and long term complications and it is associated with improved quality of life. Type 1 is the most common type of diabetes in children and adolescents. Although the basic treatment principles are the same as in adults, the developmental characteristics during childhood need to apply age-appropriate, different teaching and learning techniques that should be adaptable to individual abilities, skills, needs and requirements of patients and parents, as well.

Key words:
diabetes mellitus type 1 – education – specifities in children and adolescents – glycemic control criteria


Autoři: J. Venháčová
Působiště autorů: Dětská klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(4): 309-312
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Edukace je nezbytnou součástí léčby diabetes mellitus. Strukturovaná edukace k samostatnému řízení léčby je prostředkem k zajištění uspokojivé kompenzace, k redukci výskytu akutních i pozdních komplikací a přispívá ke zlepšení kvality života. U dětí a adolescentů se nejčastěji vyskytuje diabetes mellitus 1. typu. I když obecné principy léčby jsou stejné jako u dospělých, zvláštnosti jednotlivých věkových období s jejich vývojovými charakteristikami vyžadují specifické přístupy v edukaci, respektující nejen individuální schopnosti, dovednosti a potřeby pacienta, ale i rodičů.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 1. typu – edukace – zvláštnosti u dětí a adolescentů – kritéria kompenzace

Předneseno na 13. celostátním diabetologickém sympoziu „Diabetes a specifická životní období“ v Hradci Králové ve dnech 3.–4. června 2011.

Úvod

Cílem edukace dětí s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) je poskytnout potřebné znalosti a praktické dovednosti, naučit využívat získané poznatky v běžném životě při měnících se podmínkách, řešit akutní situace, úspěšně ovládat nemoc a vést k nezávislosti na zdravotnících; současně zajistit optimální tělesný, emoční a sociální vývoj. Pozitivní motivace pacienta a psychosociální podpora jsou důležité při dosahování léčebných cílů [1].

Fáze edukace

Proces edukace začíná při prvním kontaktu s pacientem/rodiči a nikdy nekončí.

Úvodní fáze při hospitalizaci po stabilizaci stavu dítěte, kdy je přítomen i rodič, představuje strukturovaný program návaznosti teorie a praxe, rozdělený obvykle do 5–7denních celků, které se vzájemně prolínají, opakují a doplňují dle vývoje nemoci a schopností edukovaných (tab. 1).

Tab. 1. Systém edukace při hospitalizaci – Dětská klinika FN Olomouc. Pětidenní program – návaznost teorie a praxe.
Systém edukace při hospitalizaci – Dětská klinika FN Olomouc. Pětidenní program – návaznost teorie a praxe.

Kromě obecných informací o příčině nemoci, průběhu, rizicích či akutních komplikacích je třeba naučit pacienta provádět selfmonitoring glykemií s aktuální úpravou dávek inzulinů a stravy, vysvětlit účinek inzulinů, vliv sacharidů na hodnoty glykemií, zásady stravovacího režimu a význam pohybové aktivity. Samostatný odběr kapilární krve k vyšetření glykemie jsou děti schopné provádět již po 6. roce věku, ale interpretaci výsledků vyšetření, a k tomu úpravu léčby, zvládají většinou až po 12. roce věku. Podobně samostatné provedení injekce dokážou statečnější děti od 7–8 let, ale jde pouze o provedení injekce, přičemž za podání správné dávky odpovídají rodiče. Adolescenty však již od počátku nemoci zapojujeme do řízení léčby a postupně je vedeme k převzetí odpovědnosti za její výsledky. K překonání stresové situace a adaptaci na nemoc je žádoucí opakovaný kontakt s psychologem znalým problematiky diabetu. Péče o dítě a rodinu je vždy týmová – kromě diabetologa, edukační diabetologické sestry a dalších vyškolených sester, nutričního tera­peuta, psychologa a sociální pracovnice, v případě přidružených chorob konzultantů jiných oborů, je členem týmu jako rovnocenný partner rodič, nejčastěji matka. Do edukačního procesu zapojujeme i další členy rodiny, neboť tak jako nemoc dítěte ovlivňuje život rodiny, rodinné zázemí ovlivňuje průběh nemoci a kompenzaci, jak prokázala řada studií [2–4]. Výzkumná skupina dětského diabetu Hvidoere Study Group při sledování vztahu familiárních faktorů a kompenzace DM1T u 2 269 dětí (věk 11–18 let) z 21 pediatrických center z 19 zemí zjistila, že v kompletních funkčních rodinách při spoluzodpovědnosti rodičů a adolescentů za léčbu mají pacienti nižší glykovaný hemoglobin a nižší výskyt ketoacidózy než v jiných situacích [5].

Po propuštění z hospitalizace po úvodní léčbě pokračuje další fáze edukace při ambulantních kontrolách a při každém kontaktu s pacientem, ať už telefonicky, nebo elektronicky, v rámci edukačních víkendových seminářů nebo Dia táborů či Dia školičky, které jsou pořádány ve spolupráci se Sdružením rodičů diabetických dětí. Informace k léčbě získávají rodiny také formou písemných instrukcí, letáků, brožur [6], video nahrávek nebo v podobě animovaného filmu na DVD, jejichž výběr se řídí věkem pacienta. Využíváme i konverzační mapy a poskytujeme internetové adresy, kde lze získat informace o nemoci či léčebných pomůckách a zapojit se do diskuzních fór.

Tak, jak je léčba diabetu dle věku, průběhu a kompenzace modifikována, je třeba nejen neustále opakovat již naučené, ale edukaci rozšiřovat a prohlubovat [7], předávat informace o nových trendech v diabetologii. Vhodné je diskutovat o možných pozdních komplikacích a jejich prevenci, protože s délkou trvání nemoci, která se manifestovala již v dětství, se riziko těchto komplikací posouvá do nižšího věku.

Zvláštnosti dětského věku

Tělesný a pohybový vývoj dítěte v jednotlivých fázích vyžaduje různou potřebu živin a energie v podobě sacharidů. Zvýšená sekrece růstového hormonu v pubertě je spojena se sníženou citlivostí na inzulin. Vývoj jemné motoriky ovlivňuje zručnost v léčbě, praktické dovednosti, mentální vývoj pak schopnost samoregulace léčby a psychosociální vývoj akceptaci nemoci. Kritická jsou zejména 2 období – předškolní věk a puberta.

předškolním věku je edukace zaměřena na rodiče. V této věkové kategorii je větší labilita metabolizmu, variabilita glykemií, vysoké riziko hypoglykemií a jejich neurologických důsledků. Děti hypoglykemii neavizují, může mít odlišné projevy – pod obrazem změny chování, plačtivosti, někdy naopak agresivity. Každodenní frekventní selfmonitoring glykemií je nezbytný. Ve srovnání se staršími dětmi je třeba obezřetně upravovat dávky inzulinů, i po 0,25 IU na dávku, vzhledem k vyšší citlivosti na inzulin. Inzulin k substituci bazální sekrece je často aplikován ve 2 denních dávkách a k substituci prandiální sekrece dostávají děti 3 injekce krátkodobého inzulinu. Děti nemají zažitý stravovací stereotyp a nechápou, proč nemohou jíst, kdy chtějí. My zase nevíme, jak dlouho budou jíst a zdali porci s určeným množstvím sacharidů sní. Proto je inzulin aplikován někdy až po jídle. Analogy s rychlým účinkem nejsou do 6 let doporučovány pro nedostatek zkušeností, podobně i bazální analogy. Problémem může být aplikace inzulinu a příprava stravy mimo domov, což může činit překážky při zařazování dětí do mateřských škol. Častější nemocnost při nezralosti imunitního systému je spojena s častější dekompenzací diabetu. Reakce na stres, bolest (odběry glykemií, injekce inzulinu) je spojena s variabilitou glykemií [8].

Přechod do puberty je provázen bio­logickými a psychosociálními změnami. Edukace je cílená na pacienta, ale pokud se nemoc projevila v mladším věku, kdy nemoc řídili rodiče, je třeba vést k samostatnému ovládání léčby postupně [9,10]. Odmítání dominantní role rodičů a autorit, vytváření žebříčku životních hodnot či snaha vyrovnat se ve všem vrstevníkům jsou specifické rysy dospívání. Nepřijetí nemoci, různé formy protestů proti nemoci – např. odmítání selfmonitoringu nebo nedodržování stravovacích doporučení – jsou u adolescentních diabetiků příčinou častějšího výskytu ketoacidózy [11]. Depresivní stavy, poruchy příjmu potravy či první zkušenosti s návykovými látkami je třeba včas odhalit a snažit se je za pomoci psychologa nebo psychiatra řešit [12]. Kromě edukačních snah s posilováním odpovědnosti za selfmanagement nastupují intervence kognitivně-behaviorální, které jsou účinnější tehdy, pokud jsou cílené nejen na pacienta, ale na celou rodinu [13,14]. V léčbě jsou potřebné vyšší dávky inzulinů i více denních dávek z důvodu inzulinové rezistence, častým jevem je fenomén svítání (dawn fenomén) s prudkým zvyšováním glykemie v časných ranních hodinách, a proto častěji doporučujeme léčbu inzulinovou pumpou. Ne vždy však tento způsob léčby pacienti akceptují. Nadměrná konzumace proteinů, častější u chlapců s cílem zvýšení svalové masy, je riziková ve vztahu k rozvoji nefropatie, nadměrná konzumace sacharidů a tuků současně s malou fyzickou aktivitou, zejména u dívek, vedou k obezitě, která inzulinovou rezistenci potencuje. Stravovací režim je nutné v tomto věku opakovaně diskutovat, podobně i význam screeningu přidružených autoimunitních chorob a riziko pozdních komplikací, které se při neuspokojivé kompenzaci mohou manifestovat právě v pubertě. Adolescenty informujeme o sexuálně přenosných chorobách a zdravotním riziku návykových látek, dívky o plánovaném těhotenství a nutnosti přísné kontroly kompenzace v graviditě. Specifickou edukaci včetně technického zácviku vyžaduje příprava k léčbě inzulinovou pumpou s instrukcemi, jak předcházet hypoglykemii a ketoacidóze, rozpoznat je a řešit. Preferujeme interaktivní přístup, respektujeme emoční potřeby pacientů [10].

Kritéria kompenzace u dětí

K ukazatelům kompenzace diabetu u dětí patří podobně jako u dospělých glykemie nalačno, před jídly a postprandiální, hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a lipidů a krevní tlak, ale pozornost je nutné věnovat i výskytu a závažnosti hypoglykemie a ketoacidózy a také somatickému vývoji (správný vývoj tělesné výšky a hmotnosti, nástup a průběh puberty). Doporučení pro frekvenci selfmonitoringu glykemií u dětí se odvíjí od věku, průběhu nemoci, typu léčby a stupně kompenzace. Mezinárodní společnost pediatrické a adolescentní diabetologie (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes – ISPAD) doporučuje u dětí s DM1T na intenzifikované inzulinové léčbě vyšetřovat glykemie běžně 4–6krát denně, častěji při nerozpoznávání hypoglykemie, při nemoci a sportování [15]. Je vědecky prokázáno, že u edukovaných diabetiků častost každodenního selfmonitoringu koreluje se stupněm kompenzace a s výskytem akutních komplikací [16–19]. V multicentrické německo-rakouské studii bylo zjištěno analýzou dat od 26 723 dětí ve věku do 18 let, že vyšetření glykemie v průběhu dne je nejčastěji prováděno u dětí do 6 let věku (průměrně 6krát denně) a u pacientů léčených inzulinovou pumpou (průměrně 5,3krát denně). U pacientů, kteří vyšetřovali glykemie méně než 5krát denně, jedno vyšetření navíc snížilo hodnotu glykovaného hemoglobinu o 0,20 % [20]. Selfmonitoring častěji než 5krát denně však hodnotu glykovaného hemoglobinu již signifikantně nesnížil [20].

V případě glykemií a HbA1c jsou u dětí, na rozdíl od dospělých, doporučené vyšší cílové hodnoty z důvodu obávaných hypoglykemií. ISPAD doporučuje cílovou hodnotu HbA1c u dětí všech věkových skupin pod 7,5 % (DCCT), což odpovídá dle jednotek Mezinárodní federace klinické chemie a laboratorní medicíny (IFCC) hodnotě pod 5,9 %. Každé dítě by přitom mělo mít podle průběhu nemoci stanoveny individuální cílové hodnoty glykemií a glykovaného hemoglobinu, přičemž HbA1c by neměl být vyšší než 5,9 % (IFCC) [15]. Zhoršení kompenzace, non compliance v léčbě, vyžadují individuální reedukaci pacienta.

Závěr

Edukace je klíčem k úspěšné léčbě dia­betu. Edukační intervence mohou ovlivnit metabolickou kontrolu a mají pozitivní psychosociální přínos. Proces edukace dětí má svá specifika, vyžaduje nejen zkušený a odborně erudovaný tým, ale i osobní zainteresovanost zdravotníků na výsledcích léčby. Vytvoření osobních vazeb s pacientem a rodinou, vztah založený na vzájemné důvěře, otevřenosti a toleranci, dlouhodobá psychická podpora a motivace jsou předpoklady efektivní edukace.

MUDr. Jitřenka Venháčová

www.fnol.cz

e-mail: venhacj@fnol.cz

Doručeno do redakce: 7. 9. 2011


Zdroje

1. Northam EA, Todd S, Cameron FJ. Interventions to promote optimal health outcomes in children with type 1 diabetes – are they effective? Dia­bet Med 2006; 23: 113–121.

2. Ginsburg KR, Howe CJ, Jawa AF et al. Parents’ Perceptions on Factors that Affect Successful Dia­betes Management for Their Children. Pe­diatrics 2005; 116: 1095–1104.

3. Cohen DM, Lumley MA, Naar-King S et al. Child Behavior Problems and Family Functioning as Predictors of Adherence and Glycemic Control in Economically Disadvantaged Children with Type 1 Diabetes: A Prospective Study. J Pediatr Psychol 2004; 29: 171–184.

4. Anderson BJ. Parenting Styles and Parenting Practices in Pediatric Diabetes. Diabetes Care 2011; 34: 1885–1886.

5. Cameron FJ, Skinner TC, de Beaufort CE et al. Hvidoere Study Group on Childhood Diabetes. Are family factors universally related to metabolic outcomes in adolescents with Type 1 diabetes? Diabet Med 2008; 25: 463–468.

6. Lebl J, Průhová Š, Šumník Z et al. Abeceda dia­betu. Praha: Maxdorf 2008.

7. Lange K, Sassmann H, von Schülz W et al. Prerequisites for age-appropriate education in type 1 diabetes: a model programme for paediatric diabetes education in Germany. Pediatr Diabetes 2007; 8 (Suppl 6): 63–71.

8. Swift PGF. Diabetes education in children and adolescents. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatr Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 51–57.

9. Grey M, Boland EA, Davidson M et al. Coping skills training for youth with diabetes mellitus has long-lasting effects on metabolic control and quality of life. J Pediatr 2000; 137: 107–113.

10. Court JM, Cameron FJ, Berg-Kelly K et al. Diabetes in Adolescence. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatric Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 185–194.

11. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. American Diabetes Association. Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29: 1150–1159.

12. Martínez-Aguayo A, Araneda JC, Fernandez D et al. Tobacco, alcohol, and illicit drug use in adolescents with diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2007; 8: 265–271.

13. Wysocki T, Harris MA, Buckloh LM et al. Effects of Behavioral Family Systems Therapy for Diabetes on Adolescents’ Family Relationships, Treatment Adherence and Metabolic Control. J Pediatr Psychol 2006; 31: 928–938.

14. Wysocki T, Harris MA, Buckloh LM et al. Randomised Trial of Behavioral Family Systems Therapy for Diabetes: maintenance of effects on diabetes outcomes in adolescents. Diabetes Care 2007; 30: 555–560.

15. Revers M, Pihoker C, Donaghue K et al. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium. Pediatr Diabetes 2009; 10 (Suppl 12): 71–81.

16. Nyomba BL, Berard L, Murphy LJ. Facilitating access to glucometer reagents increases blood glucose self-monitoring frequency and improves glycaemic control: a prospective study in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 2003; 21: 129–135.

17. Levine BS, Anderson BJ, Butler DA et al. Predictors of glycemic control and short-term adverse outcomes in youth with type 1 diabetes. J Pediatr 2001; 139: 197–203.

18. McAndrew L, Schneider SH, Burns E et al. Does Patient Blood Glucose Monitoring Improve Diabetes Control? A Systematic Review of the literature. Diabetes Educ 2007; 33: 991–1010.

19. Helgeson VS, Honcharuk E, Becker D et al. A focus on blood glucose monitoring: relation to glycemic control and determinants of frequency. Pediatr Diabetes 2011; 12: 25–30.

20. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D et al. DPV-Wiss-Initiative. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2011; 12: 11–17.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se