Granulomatóza z Langerhansových buněk


Langerhans cell granulomatosis

Langerhans cell granulomatosis is a rare disease of unknown aetiology and characterized by an infiltration of alveolar septa with activated Langerhans cells and eosinophylic granulocytes. Accumulation of these cells leads to a development of multiple cystic formations. The involvement of the lungs is usually present on its own, more rarely it is seen as part of a systemic disease involving skeleton or posterior pituitary. The disease prognosis in adult patients is usually good, 80% of patients achieve remission or stabilization of the disease either spontaneously or following a corticosteroid therapy, 10– 20% of cases progress to respiratory failure.

Key words:
Langerhans cell granulomatosis –  diagnostics –  BAL –  treatment


Autoři: J. Homolka 1, 2;  I. Haškovcová 3
Působiště autorů: I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta prof. MU Dr. Jiří Homolka, DrSc. 1;  Pneumologická klinika 1. lékařské fakulty UK a FTN Praha, přednosta prof. MU Dr. Jiří Homolka, DrSc. 2;  Ústav patologie 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta prof. MU Dr. Ctibor Povýšil, DrSc. 3
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(Supplementum 2): 74-75
Kategorie: Histiocytóza z Langerhansových buněk a některá další vzácná hematologická onemocnění

Souhrn

Granulomatóza z Langerhansových buněk je vzácné onemocnění neznámé etiologie, charakterizované infiltrací alveolárních sept aktivovanými Langerhansovými buňkami a eozinofilními granulocyty. Akumulace těchto buněk vede k tvorbě mnohočetných cystických útvarů. Postižení plic u dospělých se vyskytuje převážně samostatně, vzácněji v rámci systémového onemocnění s postižením skeletu nebo neurohypofýzy. Prognóza onemocnění u dospělých jedinců je většinou dobrá, u 80 % nemocných dochází k remisi nebo stabilizaci onemocnění spontánně nebo po kortikoterapii, pouze u 10– 20 % pacientů dochází k progresi onemocnění s respiračním selháním.

Klíčová slova:
granulomatóza z Langerhansových buněk –  diagnostika –  BAL –  léčba


Plicní forma granulomatózy z Langerhansových buněk (PGLB) je vzácné onemocnění neznámé etiologie, charakterizované v plicích infiltrací alveolárních sept aktivovanými Langerhansovými buňkami a eozinofilními leukocyty [1,2,4– 6]. Proliferace Langerhansových buněk nemá nádorový charakter. Aktivované Langerhansovy buňky poškozují plicní matrix produkcí oxidových radikálů a proteáz. Tato poškození vede k tvorbě mnohočetných cystických útvarů. Onemocnění se vyskytuje častěji u dětí (více u dívek, poměr chlapci : dívky 1 : 8) [6]. V dospělosti postihuje převážně mladé muže, kuřáky cigaret s maximem výskytu od 20 do 40 let věku [5]. I zdraví kuřáci mají vyšší počet Langerhansových buněk v peribronchiálním intersticiu a v alveolech.

Soubor nemocných

Z 5 222 nemocných přijatých na I. kliniku TRN 1. LF UK a VFN mělo 12 nemocných PGLB (0,22 % souboru). Jednalo se o 6 mužů a 6 žen průměrného věku 41 ±17 let, 11 kuřáků a jednu nekuřačku. Nejčastějšími symptomy onemocnění byla námahová dušnost a kašel. Nemocní měli mírnou obstrukční ventilační poruchu (FEV1 74,1 ± 17,6 % n.h.) se středně těžce sníženou difuzní kapacitou plic pro CO (DLCO –  53,8 ± 17,3 % n.h.). HRCT skeny hrudníku prokazovaly změny kompatibilní s diagnózou PGLB. Diagnóza byla podpořena vyšetřením bronchoalveolární lavážní tekutiny immunocytologicky (CD1+ buňky 32,9 ± 13,6 %, průkaz S- 100 proteinu). U všech kuřáků jsem doporučili zákaz kouření, u 7 nemocných jsme podali ještě glukokortikoidy. U 3 nemocných jsme pozorovali progresi onemocnění, jeden nemocný v průběhu sledování zemřel na respirační insuficienci.

Podrobné nálezy u jednotlivých nemocných jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1. Nálezy u jednotlivých pacientů.
Nálezy u jednotlivých pacientů.

Diskuze

Plíce jsou u PGLB postiženy častěji u dospělých než u dětí. U dospělých se vyskytuje postižení plicní nejčastěji izolovaně, kdežto u dětí je často součástí multisystémového onemocnění. 90 % dospělých pacientů s plicní formou jsou kuřáci cigaret [5].

Klinicky může být onemocnění asymptomatické (ve 30– 50 %) nebo se může manifestovat širokou škálou příznaků, nejčastěji suchým kašlem, námahovou dušností, febriliemi, schváceností, ztrátou hmotnosti, hemoptýzou. Někdy vyhledá nemocný lékaře pro náhle vzniklou dušnost a bolest na hrudi pleurálního charakteru při pneumotoraxu (15 %). V průběhu onemocnění může dojít k rozvoji diabetes insipidus (5– 10 %).

Na skiagramu hrudníku tvoří histiocytární ložiska obraz uzlíků hvězdicovitého tvaru. U pokročilejšího onemocnění je RTG nález charakteru voštinovité plíce s cystami a bulami. Intersticiální změny jsou většinou symetrické s maximem ve středních třetinách plicních polí. I u pokročilého onemocnění nález šetří oblast kostofrenických úhlů. Někdy může být přítomen i pleurální výpotek nebo pneumotorax [3].

Na výpočetní tomografii hrudníku se infiltrace plic projeví tvorbou malých cyst do velikosti 10 mm a mikronodulárními denzitami. Prasknutím těchto cyst a jejich komunikaci s pleurální dutinou dochází ke spontánnímu pneumotoraxu. Noduly odpovídají histologickému nálezu granulomů. Nález denzit typu mléčného skla není pro toto onemocnění typický [3].

Při vyšetření funkce plic nacházíme jak restriktivní ventilační poruchu, tak i obstrukci, nebo kombinovanou ventilační poruchu. Ventilační parametry mohou být i v normě. Záleží na pokročilosti onemocnění. S progresí choroby spojené s tvorbou bul a cyst dochází ke zvyšování reziduálního objemu a poměru RV/ TLC. Nejcitlivějším funkčním parametrem při tomto onemocnění je snížení difuzní kapacity plic (DLCO).

U plicního postižení při granulomatóze z Langerhansových buněk je diagnózu možno stanovit pomocí bronchoalveolární laváže. Langerhansovy buňky lze v získaném materiálu identifikovat průkazem CD1a pozitivních buněk nebo elektronmikroskopickým vyšetřením lavážní tekutiny s nálezem Birbeckových granul. Langerhansovy buňky se pozitivně barví na S- 100 protein, CD1a glykoprotein a v elektronové mikroskopii jsou v jejich cytoplazmě přítomna Birbeckova granula. V případě plicní formy granulomatózy z Langerhansových buněk je v lavážní tekutině více než 5 % CD1a buněk, zatímco u zdravých osob je počet CD1a buněk menší než 1 % [7]

Přínosem v diagnóze může být i plicní biopsie, kde nacházíme charakteristický obraz granulomů a cystických změn. Časné stadium onemocnění se vyznačuje přítomností granulomů a vyplněním alveolů Langerhansovými buňkami a pneumocyty 2. typu. V pokročilém stadiu je přítomna fibróza s tvorbou cyst a voštinovité plíce. Fibroblastická proliferace v granulomech nahrazuje buněčné infiltráty centripetálně [1,2,5].

Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit granulomatózu z Langerhansových buněk od kryptogenní fibrotizující alveolitidy, exogenní alergické alveolitidy, lymfangioleiomatózy, Wegenerovy granulomatózy nebo sarkoidózy [1,4].

Při léčbě onemocnění záleží na rozsahu onemocnění, zda se jedná o postižení jednoho systému, nebo zda jde o postižení. U obou je však nejdůležitější zákaz kouření. U izolovaného postižení plic je po zanechání kouření možná spontánní remise. Jinak základní léčbou je kortikoterapie (prednison v dávce 0,5– 1 mg/ kg s postupným snižováním po dobu 6– 9 měsíců). Další volbou v léčbě jsou cytostatika etopozid nebo vinblastin. U pacientů s progresí onemocnění přes léčbu vedoucí k těžké hypoxemii s event. plicní hypertenzí je indikována transplantace plic.

Prognóza u plicního postižení je v 80– 90 % dobrá, v 10– 20 % špatná. K prognosticky nepříznivým faktorům patří věk, celkové symptomy, opakované pneumotoraxy, výrazná porucha funkce plic, pokročilé změny na skiagramu hrudníku charakteru voštinovité plíce a HRCT hrudníku, mimoplicní postižení s výjimkou kostní léze.

prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

www.ftn.cz

e-mail: jhomolka@cesnet.cz

Doručeno do redakce: 21. 7. 2010


Zdroje

1. Homolka J, Křepelka J, Velenská Z. Záměna histiocytózy X za kryptogenní fibrotizující alveolitidu. Prakt Lék 1991; 71: 20– 22.

2. Kodet R, Zítková M. Morfologické a rentgenové plicní nálezy při disseminované histiocytóze X. Čs Pediat 1985; 40: 634– 638.

3. Moore AD, Godwin JD, Müller NL et al. Pulmonary histiocytosis X: comparison of radiographic and CT findings. Radiology 1989; 172: 249– 254.

4. Skácel Z, Marel M, Vraštilová P et al. Histiocytóza z Langerhansových buněk. Stud Pneumol Phthiseol 2000; 60: 150– 156.

5. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. Eur Respir J 2006; 27: 1272– 1285.

6. Yağci B, Varan A, Cağlar M et al. Langerhans cell histiocytosis: retrospective analysis of 217 cases in a single center. Pediatr Hematol Oncol 2008; 25: 399– 408.

7. Zeppa P, Cozzolino I, Russo M et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (histiocytosis X) on bronchoalveolar lavage: a report of 2 cases. Acta Cytol 2007; 51: 480– 482.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo Supplementum 2

2010 Číslo Supplementum 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se