Význam senzitivity baroreflexu pre stratifikáciu kardiovaskulárneho rizika u hypertonikov


The value of baroreflex sensitivity for cardiovascular risk stratification in hypertensives

Impaired baroreflex sensitivity (BRS) is a marker of autonomous dysfunction, which may play an important role in the long‑term development of arterial hypertension, disease progression as well as complications related to global cardiovascular risk. The aim of the study was to evaluate the clinical significance of baroreflex sensitivity in hypertensives with/ without major cardiovascular events. We found out that essential hypertension is associated with decreased BRS, and that grade of hypertension is inversely related to BRS values. Spontaneous BRS values in hypertensives with major cardiovascular event (stroke, myocardial infarction) were significantly lower even 6 months and more after myocardial infarction and stroke onset compared to remaining patients (p < 0.05). BRS is a clinically applicable, noninvasive method for assessing early dysfunction of autonomic nervous system, which seems to be an additive emerging marker of cardiovascular risk stratification in hypertensive patients.

Key words:
baroreflex sensitivity –  autonomic nervous system –  arterial hypertension –  stroke –  myocardial infarction


Autoři: D. Čelovská 1;  J. Staško 2;  J. Gonsorčík 3;  A. Dukát 1
Působiště autorů: II. interná klinika Lekárskej fakulty UK a FNsP Bratislava, Slovenská republika, prednosta prof. MU Dr. Andrej Dukát CSc., FESC2Klinika kardiológie FNsP J. A. Reimana Prešov, Slovenská republika, prednosta doc. MU Dr. Alexander Kiško, CSc. 3Klinika kardio 1
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(6): 607-612
Kategorie: 65. narozeniny vedoucího redaktora 
časopisu Vnitřní lékařství prim. MUDr. Petra Svačiny

Souhrn

Redukovaná baroreflexná senzitivita (BRS) je neinvazívnym markerom dysfunkcie autonómneho nervového systému, ktorá z dlhodobého hľadiska môže prispievať ku vzniku artériovej hypertenzie, jej komplikácií a zvýšeniu globálneho kardiovaskulárneho rizika. Cieľom prezentovanej štúdie bolo stanoviť klinický význam baroreflexnej senzitivity (BRS) pre rizikovú stratifikáciu u hypertonikov bez/ s pridruženými kardiovaskulárnymi ochoreniami. Zistili sme, že esenciálna artériová hypertenzia je asociovaná s redukciou BRS, medzi hodnotami BRS a kategóriou artériovej hypertenzie existuje inverzný vzťah. Hodnota spontánnej BRS bola signifikantne nižšia u hypertonikov s pridruženým kardiovaskulárnym ochorením (CMP, IM) ako u hypertonikov bez tohto ochorenia (p < 0,05). Vyšetrenie spontánnej BRS je klinicky aplikovateľná, neinvazívna metóda s aditívnym významom pre adresnejší, individuálny stratifikačný proces u chorých s artériovou hypertenziou.

Kľúčové slová:
senzitivita baroreflexu –  autonómny nervový systém –  artériová hypertenzia –  cievna mozgová príhoda –  infarkt myokardu

Úvod

Baroreflex je základný reflex pre udržanie homeostázy tlaku krvi (TK) v organizme [1]. Poškodená funkcia baroreflexu je asociovaná s posunom autonómnej rovnováhy ku sympatikovej dominancii, ktorá z dlhodobého hľadiska môže prispievať ku vzniku a progresii kardiovaskulárneho (KV) kontinua [1,2]. V ostatnom čase je veľká pozornosť sústredená na interakciu autonómnej dysfunkcie a globálneho KV rizika jedinca.

Baroreflex tlmí krátkodobú variabilitu TK, preto je považovaný za tlakový „pufrovací” systém [1]. Pri zvýšení TK baroreflexnou ochranou dochádza k inhibícii sympatikovej aktivity, vazodilatácii, spomaleniu srdcovej frekvencie a k zníženiu minútového výdaja srdca [1,2]. Baroreceptory sú nervové zakončenia v stene artérií, ktoré sú citlivé na tlak. Sú široko distribuované, najviac v oblúku aorty a blízko karotickej bifurkácie [2,3]. Nízkotlakové kardioreceptory sú aj v stene predsiení srdca a artérií. Ventrolaterálna predĺžená miecha –  vazokonstrikčné centrum – je kľúčová zložka baroreflexu, ktorej deštrukcia vedie k poklesu sympatikového tonusu, a tým k zníženiu TK [1]. Dorzomediálna predĺžená miecha, prevažne nucleus tractus solitarius, je depresorické centrum, ktoré tlmí aktivitu vazokonstrikčného centra [1,3]. Schopnosť baroreceptorov tlmiť aktuálne výkyvy TK je limitovaná procesom „resetovania” [4]. Po akútnom vzostupe TK proces resetovania začína v priebehu 4– 15 min [5]. Toto prestavenie baroreceptorov je iba parciálne. Je dokázané, že u myší musí byť TK zvýšený 48 hod, aby došlo ku kompletnému, trvalému prestaveniu baroreceptorov [5]. Rýchle prestavenie úrovne nastavenia arteriálnych baroreceptorov v cirkulácii rozširuje rozsah tlakových zmien, pri ktorých baroreflex pracuje rýchlo, má vysokú senzitivitu. Neustále výstupy TK podnecujú prestavenie prahu reflexu na vyššie hodnoty, čím baroreflex stráca schopnosť tlmiť fluktuáciu TK, a to prispieva k vzniku hypertenzie [2].

Dlho sa predpokladalo, že význam baroreceptorov pri dlhodobej regulácii TK, pre schopnosť ich kompletného prestavenia a podľa aktuálneho stredného arteriálneho tlaku, je menší [6]. V ostatnom čase narastajú dôkazy, že baroreflex má väčší význam pri dlhodobej regulácii TK, ako sa pôvodne predpokladalo [6,7]. Navyše dysfunkcia baroreflexu môže predstavovať dedičnú zložku v etiopatogenéze esenciálnej hypertenzie [8,9]. Výskum v ostatných rokoch poukazuje na prepojenosť funkcie baroreflexu a polymorfizmu receptorového génu pre endotelín A [8]. Štúdie potvrdili, že ľudia so zníženou aktivitou eNOsyntázy majú zvýšenú variabilitu TK, ktorá postupne vedie k remodelácii cievnej steny, zvýšeniu vazomotorického tonusu a zvýšeniu TK [9]. Genetické faktory sú spolu s vekom, TK a obezitou dôležité determinanty BRS, potvrdzuje to polymorfizmus CYP11B2 v géne pre aldosterónsyntetázu, ktorý je asociovaný s redukciou BRS [10]. Redukovaná hodnota BRS a obezita u detí a adolescentov sú nezávislé rizikové faktory pre včasný vývoj esenciálnej hypertenzie [11].

Baroreflexná senzitivita (BRS) je neinvazívnym markerom integrity autonómneho nervového systému (ANS). BRS je definovaná zmenou dĺžky R  R intervalu na EKG zázname ako funkcia zmeny TK počas predchádzajúceho srdcového cyklu [12]. Priemerná hodnota BRS u zdravých jedincov sa v literatúre uvádza približne 15 ms/ mm Hg [13]. Baroreflexná aktivita vykazuje veľké interindividuálne rozdiely [14]. BRS má cirkadiánnu variáciu a stúpa počas spánku. Fyzická námaha, mentálny stres, vek, diabetes mellitus, obezita, nízka ejekčná frakcia ľavej komory aj fajčenie spôsobujú zníženie senzitivity baroreflexu [2,13]. V súvislosti s redukciou BRS bol potvrdený zvýšený oxidatívny stres u normotonikov i hypertonikov [15]. Porušená baroreflexná odpoveď organizmu umožňuje upozorniť na dysfunkciu ANS a prípadné zvýšené KV riziko ešte v predklinickom štádiu ochorenia [16]. Narastá význam hodnotenia tohto markera aj pri sledovaní liečby, či prognózy ochorenia [16,17].

Cieľ

Cieľom prezentovanej štúdie bolo stanoviť klinický význam baroreflexnej senzitivity pre rizikovú stratifikáciu u hypertonikov s/ bez pridružených kardiovaskulárnych ochorení.

Súbor pacientov

V štúdii bolo vyšetrených 114 pacientov, 56 žien (49,12 %) a 58 mužov (50,88 %). Vekový priemer celého súboru pacientov bol 65 ± 13 roka (rozptyl 32– 85 rokov), index telesnej hmotnosti (BMI) 30 ± 3,4 kg/ m2. Esenciálna hypertenzia bola diagnostikovaná a liečená u 105 chorých (92,1 %). Chorí so sekundárnou formou hypertenzie neboli do súboru zaradení. Deviati jedinci (7,9 %) mali vysoký normálny tlak krvi, BMI 27 kg/ m2, neužívali farmakologickú liečbu, boli u nich realizované len režimové nefarmakologické opatrenia. 26 pacientov (23,0 %) (15 M/ 11 Ž, 69 ± 10 rokov) malo neurorádiologicky potvrdenú (CT, NMR) prvú manifestáciu ischemickej cievnej mozgovej príhody (CMP, 6 mesiacov a viac po prekonaní akútneho ataku) a 37 (32,5 %) (24 M/ 13 Ž, 67 ± 8 rokov) prekonalo infarkt myokardu (IM, 3 mesiace a viac po prekonaní IM). 41 (35,9 %) pacientov malo diabetes mellitus 2. typu na diéte alebo poruchu glukózovej tolerancie. Podmienkou pre zaradenie do štúdie bola dlhodobo dobrá kompenzáciu diabetu HbA1c < 6,5 % a neprítomnosť klinickej manifestácie diabetickej autonómnej neuropatie. Každého pacienta sme stratifikovali podľa výšky TK a globálneho kardiovaskulárneho rizika. Všetci pacienti boli vyšetrení podľa štandardizovaného protokolu, so súhlasom o zaradení do štúdie. S ohľadom na závažnosť dôsledkov vynechania aktuálne aplikovanej liečby, všetci pacienti s AH užívali antihypertenzívnu liečbu (ACE inhibítory –  perindopril, ramipril, trandolapril, blokátory AT1 receptorov –  telmisartan, losartan, valsartan, beta blokátory –  metoprolol sukcinát, karvedilol, bisoprolol, nebivolol, Ca -blokátory –  amlodipín, felodipín, lacidipín, verapamil, diuretiká –  tiazidové diuretiká, indapamid, centrálne antihypertenzíva –  rilmenidin, moxonidin), v prípade indikácie hypolipidemickú (atorvastatín, simvastatín), a antiagregačnú liečbu (kyselina acetylsalicylová alebo thienopyridíny tiklopidín, klopidogrel).

Výberové kritériá boli: primárna artériová hypertenzia, vysoký normálny tlak krvi, sinusový rytmus, vek nad l8 rokov, hemodynamická stabilita v čase vyšetrenia BRS. Vylučovacie kritériá boli: nesplnenie výberových kritérií, fibrilácia predsiení alebo iná porucha rytmu srdca, záznam viac ako 5 ektópií na EKG, aktuálny systolický TK viac ako 160 mm Hg alebo diastolický TK viac ako 100 mm Hg v čase vyšetrenia BRS, akútny koronárny syndróm, anamnéza alebo prítomnosť srdcového zlyhávania, poškodená renálna funkcia (kreatinín viac ako 200 μmol/ l), nespolupracujúci pacient.

Metodika

Vyšetrenie sme realizovali v tichej miest-nosti s tlmeným svetlom pri konštantnej izbovej teplote. Pacientov sme požiadali o abstinenciu kofeínu, nikotínu 24 hod pred vyšetrením. Vyšetrovaní ležali v horizontálnej polohe s vyššie uloženou hlavou. Za účelom neinvazívneho kontinuálneho 5- minútového merania srdcovej frekvencie (SF) a TK bol použitý špeciálny piezoelektrický senzor umiestnený na zápästie v mieste najviac pulzujúcej a. radialis. Kontrolný TK sme merali klasickou auskultačnou metódou na druhej končatine. Pre kontinuálny záznam R  R intervalov boli použité tri povrchové EKG zvody priložené na hrudník. Po 15 min prípravnej fázy, stabilizácii hodnôt TK i SF, dosiahnutí vhodného EKG i TK signálu z monitora sme pristúpili k vyšetreniu BRS. Pacientov sme požiadali spontánne dýchať 17– 20 dychov za minútu. Neskôr bolo dýchanie pacientov synchronizované pomocou elektronického metronómu riadeného počítačom na frekvenciu 0,33 Hz. Vyšetrenie sme realizovali neinvazívnym monitorom TK a SF japonskej výroby COLLIN  CBM 7000, ktorý uvedené parametre zaznamenáva kontinuálne –  „od úderu k úderu“, čo je potrebné pre výpočet hodnôt baroreflexu. Vstupné údaje u každého jedinca boli použité z priemeru troch 5- minútových záznamov EKG za súčasného monitorovania TK. Spontánna fluktuácia sTK a R  R intervalov bola analyzovaná použitím vzájomnej spektrálnej metódy (cross  sectral BRS, BRS spekt) s použitím protokolu kontrolovaného dýchania (korekcia na dychovú frekvenciu). Základné hodnoty BRS boli analyzované aj použitím sekvenčnej metódy (BRS sekven). Sekvenčná metóda bola založená na identifikácii 3 a viac po sebe idúcich sekvencií, kde zmena systolického TK bola nasledovaná súhlasnou zmenou R  R intervalov.

Štatistika

Asociácia BRS s kontinuálnymi premennými bola určená pomocou Pearsonovho korelačného koeficientu a lineárnej regresnej analýzy. Porovnanie stredných hodnôt kontinuálnych premenných pre dve a viac skupín bolo realizované použitím programu ANOVA (analysis of variance) po logaritmickej transformácii dát, ktoré nezodpovedali normálnej gaussovskej distribúcii v populácii. Za signifikantnú bola považovaná hodnota p < 0,05. Štatistická analýza bola spracovaná softwarom Microsoft Office Excel 2003 a GNU Octave 2.1.73.

Výsledky

Medzi hodnotou BRS a výškou systolického TK sme zistili signifikantnú negatívnu koreláciu (r = – 0,52, p < 0,001). Pomocou analýzy rozptylu sme dokázali, že stupeň artériovej hypertenzie (AH) bol asociovaný s hodnotami BRS inverzne, čím vyšší stupeň AH, tým nižšia hodnota BRS (p = 0,0012). Priemerná hodnota spontánnej BRS v sledovanom súbore bola 5,62 ± 4,43 ms/ mm Hg použitím spektrálnej metódy a 4,89 ±± 2,51 ms/ mm Hg použitím sekvenčnej metódy. Analýza celého súboru vyšetrením BRS dokumentovala rozdiely v hodnotách spontánnej BRS aj v rámci jednej kategórie TK v závislosti od KV rizika (tab. 1). Hodnota BRS spekt bola nižšia u hypertenzných pacientov s ischemickou CMP (n = 26) než u kontrolnej skupiny hypertenzných pacientov bez CMP a IM (n = 42) (4,06 ± 2,20 vs 6,41 ± 3,47 ms/ mm Hg, p = 0,0237). Signifikantne nižšia hodnota BRS spekt bola aj v skupine hypertenzných pacientov s IM (n = 37) oproti kontrolnej skupine (5,01 ± 2,69 vs 6,41 ± 3,47 ms/ mm Hg, p = 0,0461). Hypertonici s CMP aj IM (n = 8) mali hodnotu BRS spekt signifikantne nižšiu oproti kontrolnej hypertenznej skupine pacientov bez pridruženej KV alebo cerebrovaskulárnej príhody (3,02 ± 1,63 vs 6,41 ± 3,47 ms/ mm Hg, p = 0,0201). Štatisticky významné rozdiely v hodnotách BRS u jedincov s vysokým normálnym TK a artériovou hypertenziou stupňa 1 neboli zaznamenané.

Tab. 1. Stratifikácia súboru pacientov vyšetrením baroreflexnej senzitivity.
Stratifikácia súboru pacientov vyšetrením baroreflexnej senzitivity.

Vzhľadom na vysokú prevalenciu AH u seniorov a významný vplyv veku na hodnoty BRS sme zhodnotili aj vplyv starnutia na funkciu baroreflexu. Vypočítaním lineárnej regresnej analýzy bol medzi hodnotami spontánnej BRS a vekom zistený inverzný vzťah, signifikantná negatívna korelácia (r = – 0,34, p < 0,01). Napriek tomu, že v štúdii bola prevažná väčšina žien v menopauze (80 %), významný rozdiel u obidvoch pohlaví v hodnotách BRS nebol zistený (BRS spekt u žien 6,03 ± 3,95 vs 6,15 ± 3,82 ms/ mm Hg, BRS sekven u žien 5,52 ± 2,64 vs 5,88 ± 2,73 ms/ mm Hg u mužov). Priemerná hodnota BMI v sledovanom súbore bola 30 ± 3,4 kg/ m2, obvod pása bol u mužov v priemere viac ako 105 cm a u žien viac ako 93 cm. Korelácia BMI a obvodu pása v našom súbore s hodnotou BRS spekt nebola štatisticky významná. Porovnaním spontánnej baroreflexnej senzitivity v prezentovanom súbore hypertonikov s laboratórnymi parametrami pomocou Pearsonovho korelačného koeficientu bola zistená signifikantná negatívna korelácia len medzi hodnotou BRS spekt a sérovou hladinou cholesterolu, LDL cholesterolu (tab. 2). Modifikáciu hodnoty BRS liekovými skupinami v súbore pacientov vyjadruje tab. 3. Pacienti, ktorí užívali hypolipidemickú liečbu –  statíny, mali signifikantne vyššiu hodnotu BRS v porovnaní s chorými, ktorí ich vo svojej liečbe nemali.

Tab. 2. Porovnanie spontánnej baroreflexnej senzitivity s laboratórnymi a klinickými parametrami pomocou Pearsonovho korelačného koeficientu.
Porovnanie spontánnej baroreflexnej senzitivity s laboratórnymi a klinickými parametrami pomocou Pearsonovho korelačného koeficientu.

Tab. 3. Modifikácia spektrálnej baroreflexnej senzitivity liekovými skupinami u hypertonikov.
Modifikácia spektrálnej baroreflexnej senzitivity liekovými skupinami u hypertonikov.

Viaceré štúdie, ktoré skúmali klinický prínos vyšetrenia spontánnej BRS u pacientov s rôznym spektrom KV ochorení, potvrdili, že hodnota BRS znížená pod 3 ms/ mm Hg je spojená s horšou pro­gnózou pre pacienta v zmysle zvýšenia KV komplikácií i mortality [18,19]. Hodnotu BRS 3 a menej ms/ mm Hg možno označiť za kritickú. Skúmaný súbor pacientov bol preto rozdelený na 2 skupiny: s hodnotou BRS ≤ 3 ms/ mm Hg a s hodnotou BRS > 3 ms/ mm Hg, ktorá bola analyzovaná spektrálnou metódou (tab. 4).

Tab. 4. Rozdelenie súboru pacientov podľa kritickej hodnoty spektrálnej baroreflexnej senzitivity.
Rozdelenie súboru pacientov podľa kritickej hodnoty spektrálnej baroreflexnej senzitivity.

Diskusia

V prezentovanej štúdii bola u vyšetrených chorých zistená signifikantná negatívna korelácia medzi hodnotami BRS a výškou systolického TK (– 0,52, p < 0,001). Tieto výsledky sú v súlade s viacerými prácami, ktoré potvrdili redukciu hodnôt BRS u ľudí s artériovou hypertenziou [6,11]. V našej štúdii bol potvrdený aj inverzný vzťah medzi hodnotami BRS a kategóriou AH (čím vyšší stupeň AH, tým nižšia hodnota BRS, p = 0,0012). Hodnota spontánnej BRS bola signifikantne nižšia u hypertonikov s pridruženým KV ochorením (CMP, IM) ako u hypertonikov bez nich (p < 0,05). Štatisticky významné rozdiely v hodnotách BRS u jedincov s vysokým normálnym TK a artériovou hypertenziou stupňa 1 v našej štúdii neboli zaznamenané. Tento fakt potvrdil Mussalo et al v štúdii, v ktorej sa dlhodobo medikamentózne liečení hypertonici ľahkého stupňa neodlišovali v dosiahnutých hodnotách BRS od zdravých jedincov, normotonikov [20]. Prezentované výsledky len dokazujú, že hranice AH a jej jednotlivých kategórií sú dané arbitrárne a každý pacient vyžaduje individuálny prístup. Mussalo et al zistili, že baroreflexná dysfunkcia je asociovaná so závažnosťou artériovej hypertenzie, nie s jej etiológiou [20]. Je známe, že BRS je znížená u pacientov s ťažkou centrálnou obezitou [21]. Keďže hodnota BMI v našom súbore bola 30 ± 3,4  kg/ m2, nepotvrdili sme koreláciu medzi hodnotou BRS a BMI. Obezita predstavuje ochorenie jednotlivých orgánov a tkanív, keď sa produkty lokálnych tukových buniek môžu podieľať aj na vzniku artériovej hypertenzie a jej komplikácií [22]. Obezita a hypertenzia predstavujú neuroadrenergné abnormality, preto nie je prekvapením zníženie BRS pri ich prítomnosti [21]. Porovnaním celého súboru pacientov podľa kritickej hodnoty BRS sme zistili, že pacienti s BRS ≤ 3 ms/ mm Hg boli prevažne muži hypertonici s pridruženými klinickými ochoreniami, s obezitou ľahkého stupňa, redukovanou ejekčnou frakciou a nižšou hladinou celkového cholesterolu pri vyššom zastúpení hypolipidemickej liečby. Starnutím sa aktivita sympatika zvyšuje, čo je jedna z príčin vzostupu krvného tlaku, ale aj redukcie BRS [23]. V štúdii sme potvrdili signifikantne inverzný vzťah medzi hodnotou BRS a vekom (r = – 0,34, p < 0,01). Starnutie a hypertenzia majú synergický účinok na redukciu funkcie baroreflexu [23]. Vyšetrenie BRS na základe výsledkov našej práce je vhodnou metódou pre identifikovanie vysokého kardiovaskulárneho rizika aj v populácii hypertonikov seniorov.

Lantelme et al vo svojej štúdii zistili, že BRS koreluje s vekom, systolickým TK, srdcovou frekvenciou, hladinou cholesterolu v sére pri použití multivariačnej analýzy a s masou ľavej komory a rýchlosťou šírenia pulzovej vlny použitím univariantnej analýzy [24]. Na základe signifikantnej korelácie medzi BRS a už známymi RF autori navrhli, že BRS by mohla predstavovať ideálny globálny index pre KV ochorenia [24]. Čo nie je prekvapujúce, pretože BRS odráža rovnováhu ANS v organizme a je silne ovplyvnená KV ochoreniami. V súlade s touto hypotézou sme v našej prezentovanej štúdii potvrdili signifikantnú koreláciu medzi hodnotou BRS, výškou TK, vekom a sérovou hladinou cholesterolu, LDL cholesterolu v rámci skúmaných laboratórnych parametrov. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) bola prvá multicentrická štúdia, ktorá potvrdila význam redukovanej senzitivity baroreflexu ako cenného predpovedného ukazovateľa mortality po prekonaní IM, ktorý je nezávislý na hypertrofii ľavej komory, HRV a komorových dysrytmiách [18]. Kardiálna mortalita u pacientov po IM v ATRAMI štúdii s hodnotou BRS < 3 ms/ mm Hg bola signifikantne vyššia oproti ostatným pacientom (9 % vs 2 %, RR 2,8, 95% CI 1,2– 6,2) [18]. Štúdia poukázala na fakt, že hodnota BRS < 3 ms/ mm Hg je silný rizikový faktor pre náhlu srdcovú smrť po IM, hlavne u chorých mladších ako 65 rokov v kombinácii s redukovanou ejekčnou frakciou ľavej komory < 35 % [18]. Humánne štúdie nie veľkého rozsahu potvrdili redukciu BRS v akútnej fáze mozgovej hemorágie [25], ale aj ischémie [19]. Robinson et al predstavil štúdiu so 124 pacientmi po prvej manifestácii ischemickej CMP, ktorá dokázala prognostický význam porušenej funkcie baroreflexu po akútnej CMP. Pacienti v tejto štúdii s hodnotou BRS ≤ 5 ms/ mm Hg mali horšiu pro­gnózu v priebehu 4- ročného sledovaného obdobia (28 % vs 8 % mortalita), bez ohľadu na vek, typ CMP, rozsah CMP alebo aktuálny TK [19]. Ziegler et al potvrdili funkciu BRS pre včasnú diagnostiku diabetickej neuropatie [26].

Významné zníženie BRS u ľudí s hypertenziou bieleho plášťa oproti hypertonikom by mohlo byť odpoveďou na otázku, čo je skôr –  hypertenzia alebo redukovaná BRS? [27]. Existujú dôkazy, že kardiálne a cerebrovaskulárne príhody majú najvyššiu prevalenciu v skorých ranných hodinách, čo súvisí s rýchlym vzostupom TK a srdcovej frekvencie po prebudení, ako aj so zvýšenou agregabilitou trombocytov a zníženou fibrinolytickou aktivitou a aktiváciou sympatika [2]. Strata pufrovacej schopnosti baroreflexu v týchto skorých ranných kritických hodinách vedie k významnejšiemu vzostupu TK, čo môže prispievať k zvýšeniu výskytu KV príhod. Omezzano et al boli prví, ktorí potvrdili prognostickú hodnotu BRS v kohorte 451 hypertonikov bez zjavnej KV choroby v priebehu 6- ročného sledovania. Redukcia hodnoty BRS bola nezávislým predpovedným ukazovateľom zvýšenej celkovej mortality a kardiovaskulárnej morbidity u hypertenzných pacientov [28]. Prítomnosť subklinickej aterosklerózy práve v regióne s vysokou denzitou baroreceptorov je asociovaná s redukciou BRS [29]. Práve kombinácia vyšetrení IMT a BRS by mohla v budúcnosti prispieť k identifikácii subklinickej aterosklerózy u asymptomatických jedincov a svojou diagnostickou a pro­gnostickou hodnotou doplniť a spresniť stratifikačný algoritmus chorých s KV. Dispenzarizácia a edukácia rizikových jedincov s vysokým normálnym TK a porušenou BRS môže predstavovať zlepšenie liečby a ich dlhodobej pro­gnózy. U hypertonikov s pridruženým KV ochorením môže vyšetrenie BRS prispieť k odhaleniu reziduálneho KV rizika.

Modulácia baroreflexnej funkcie vplyvom antihypertenzív vyžaduje dôkladné preskúmanie v prospektívnych multicentrických štúdiách. Porovnaním vplyvu rôznych liekových skupín na hodnoty BRS spekt v celom súbore hypertonikov sme zistili signifikantné zvýšenie hodnôt BRS spekt (p < 0,05) len pri užívaní statínov. Beta blokátory, napriek možnému nežiadúcemu ovplyvneniu metabolizmu sacharidov a lipidov, sú najúčinnejšie lieky, ktoré môžu blokovať nadmernú aktivitu SNS [1,30]. Sú výhodné v kombinovanej liečbe u chorých so súčasnou ischemickou chorobou srdca, kde môžu priaznivo ovplyvniť KV riziko [31]. Prostredníctvom ACE  I možno blokovať vplyv angiotenzínu II na sympatikovú funkciu a zároveň blokovaním RAAS dosiahnuť priaznivé hemodynamické, metabolické a nefroprotektívne pôsobenie [30,32]. Nápomocné v liečbe DANS sú preto ACE inhibítory hlavne v spolupôsobení s beta blokátormi [1,32]. V štúdii VAMPHYRE bola baroreflexná funkcia zlepšená pri liečbe modernými Ca blokátormi, ale signifikantne lepší efekt mal verapamil v porovnaní s amlodipínom (8,47 vs 8,06 ms/ mm Hg, p = 0,01) [33]. Parasympatomimetiká znižujú aktivitu sympatikového systému, ale ich efekt na zlepšenie mortality sa v klinických štúdiách nedokázal [1]. Centrálne účinkujúce antihypertenzíva ako rilmenidin a moxonidin sú prospešné u chorých so zvýšenou aktivitou SNS, u osobností typu A, u chorých s metabolickým syndrómom, soľnou senzitivitou, pri syndróme spánkového apnoe [2,34]. Podľa najnovších poznatkov je perspektívne využívať v liečbe AH melatonín, ktorý vo vysokých koncentráciách svojím antioxidačným pôsobením zlepšuje funkciu baroreflexu [35]. Vhodnou terapiou je možné zvrátiť funkčné zmeny a zlepšiť funkciu baroreflexu dlho pred zmenou vaskulárnych štruktúr [2].

Vyšetrenie BRS je zdrojom hodnotných informácií v klinickom manažmente pacientov s KV ochorením v súčinnosti s aktuálnymi klinickými, laboratórnymi a diagnostickými štandardami v našej praxi. Predstavuje jednoduchú, klinicky aplikovateľnú a hlavne neinvazívnu metódu, ktorá umožňuje detekciu dysfunkcie autonómneho nervového systému s aditívnym významom pre adresnejší, individuálny stratifikačný proces u chorých s artériovou hypertenziou.

MUDr. Denisa Čelovská, Ph.D.
www.nspr.sk
e-mail: denisa.celovska@gmail.com

Doručeno do redakce: 29. 5. 2010


Zdroje

1. Schachter M. The sympathetic nervous system and hypertension. London: Martin Dunitz Ltd 1997.

2. Izzo JL, Black HR. Hypertension Primer Second Edition. The Essentials of High Blood Pressure. Dallas: American Heart Association 1999.

3. Robertson RM, Robertson D. Cardiovascular manifestations of autonomic disorders. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO et al (eds). Braunwald’s heart disease: A text book of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders 2005: 2173– 2182.

4. Korner PI. Baroreceptor resetting and other determinants of baroreflex properties in hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol Suppl 1989; 15: 45– 64.

5. Krieger EM. Mechanisms of complete baroreceptor resetting in hypertension. Drugs 1988; 35 (Suppl 6): 98– 103.

6. Persson PB. Baroreflexes in hypertension: a mystery revisited. Hypertension 2005; 46: 1095– 1096.

7. Lanfranchi PA, Somers VK. Arterial baroreflex function and cardiovascular variability: interactions and implications. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R815– R826.

8. Ormezzano O, Poirier O, Mallion JM et al. A polymorphism in the endothelin‑A receptor gene is linked to baroreflex sensitivity. J Hypertens 2005; 23: 2019– 2026.

9. Jíra M, Závodná E, Honzíková N et al. Association of eNOS gene polymorphisms T‑ 786C and G894T with blood pressure variability. Physiol Res 2006; 55: 26P.

10. Ylitalo A, Airaksinen J, Hautanen A et al. Baroreflex sensitivity and variants of the renin angiotenzin system genes. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 194– 200.

11. Krontorádová K, Honzíková N, Fišer B et al. Overweight and decreased baroreflex sensitivity as independent risk factors for hypertension in children, adolescents and young adults. Physiol Res 2008; 57: 385– 391.

12. Parati G, Di Rienzo MD, Mancia G. How to measure baroreflex sensitivity: from cardiovascular laboratory to daily life. J Hypertens 2000; 18: 7– 19.

13. La Rovere MT, Gnemmi M, Vaccarini C. Baroreflex sensitivity. Ital Heart J Suppl 2001; 2: 472– 477.

14. Jira M, Zavodna E, Honzikova N et al. Baroreflex sensitivity as an individual characteristic feature. Physiol Res 2006; 55: 349– 351.

15. Ormezzano O, Cracowski JL, Baguet JP et al. Oxidative stress and baroreflex sensitivity in healthy subjects and patients with mild‑ to‑ moderate hypertension. J Hum Hypertens 2004; 18: 517– 521.

16. Borchard U. The role of the sympathetic nervous system in cardiovascular disease. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: 175– 177.

17. Liu AJ, Ma XJ, Shen FM et al. Arterial baroreflex: a novel target for preventing stroke in rat hypertension. Stroke 2007; 38: 1916– 1923.

18. La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI et al. Baroreflex sensitivity and heart variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI Investigators. Lancet 1998; 351: 478– 484.

19. Robinson TG, Dawson SL, Eames PJ et al. Cardiac baroreceptor sensitivity predicts long‑term outcome after acute ischemic stroke. Stroke 2003; 34: 705– 712.

20. Mussalo H, Vanninen E, Ikäheimo R et al. Baroreflex sensitivity in essential and secondary hypertension. Clin Auton Res 2002; 12: 465– 471.

21. Del Colle S, Milan A, Caserta M et al. Baroreflex sensitivity is impaired in essential hypertensives with central obesity. J Hum Hypertens 2007; 21: 473– 478.

22. Svačina Š. Systém renin‑aldosteron v tuku a v dalších orgánech a tkáních. Vnitř Lék 2008; 54: 508– 510.

23. Monahan KD. Effect of aging on baroreflex function in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 293: R3– R12.

24. Lantelme P, Khettab F, Custaud MA et al. Spontaneous baroreflex sensitivity: toward an ideal index of cardiovascular risk in hypertension? J Hypertens 2002; 20: 935– 944.

25. Sykora M, Diedler J, Rupp A et al. Impaired baroreflex sensitivity predicts outcome of acute intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 2008; 36: 3074– 3079.

26. Ziegler D, Laude D, Akila F et al. Time and frequency‑ domain estimation of early diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Clin Auton Res 2001; 11: 369– 376.

27. Honzíková N, Lábrová R, Fišer B et al. Influence of age, body mass index and blood pressure on the carotid‑ media thickness in normotensive and hypertensive patients. Biomed Tech 2006; 51: 159– 162.

28. Ormezzano O, Cracowski JL, Quesada JL et al. Evaluation of the prognostic values of baroreflex sensitivity in hypertensive patients: the EVABAR study. J Hypertens 2008; 26: 1373– 1378.

29. Lábrová R, Honzíková N, Maděrová E et al. Age‑ dependent relationship between the carotid intima‑ media thickness, baroreflex sensitivity and the inter‑ beat interval in normotensive and hypertensive subjects. Physiol Res 2005; 54: 593– 600.

30. Souček M, Kára T. Hypertenze a sympatický nervový systém: možnosti ovlivnění. Farmakoterapie 2005; 1: 167– 171.

31. Widimský J Jr. Léčba hypertenze u metabolického syndromu. Vnitř Lék 2009; 55: 631– 635.

32. Mancia G, Dell’Oro R, Quarti‑ Trevano F et al. Angiotensin‑sympathetic system interactions in cardiovascular and metabolic disease. J Hypertens Suppl 2006; 24: S51– S56.

33. Lefrandt JD, Heitmann J, Sevre K et al. The effects of dihydropyridine and phenylalkylamine calcium antagonist classes on autonomic function in hypertension: the VAMPHYRE study. Am J Hypertens 2001; 14: 1083– 1089.

34. Julius S, Majahalme S. Meniaca sa tvár nadmernej aktivity sympatika pri hypertenzii. Ann Med 2000; 32: 365– 370.

35. Ray CA. Melatonin attenuates the sympathetic nerve response to orthostatic stress in humans. J Physiol 2003; 551: 1043– 1048.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se