Evaluation of cardiovascular high risk population in Specialists Ambulance: ESA


Evaluation of cardiovascular high risk population in Specialists Ambulance: ESA

Background:
Arterial hypertension is the most common CV disease in the Czech Republic with estimated prevalence 35% among population aged 25 to 64 years. Although serious public health problem with significant medical and economic consequences the treatment of HT is currently unsatisfactory. Only 18.4% of patients with arterial HT reach goal BP. There are several factors responsible for this fact, among them low compliance of patients, low dosages of antihypertensive drugs used and low usage of the combination of antihypertensive drugs.

Aim:
To obtain following data from the specialists ambulances (internists and cardiologists) regarding hypertensive patients: frequency of high risk hypertensive patients and proportion of patients with hypertension in whom BP is well controlled (target BP reached). Another goal of the study was to obtain data about pharmacological treatment of hypertensive patients.

Method:
National, multicenter, non‑interventional, cross sectional, representative sample, one visit study.

Results:
Data of 19,821 patients with primary hypertension visited office‑based internists and cardiologists was analysed. The average age was 64 ± 12 years (range 19– 99 years), 53% was women. The mean blood pressure of entire population was 138.5 ± 15.1/ 81.7 ± 9.1 mm Hg. There were high proportion of patients with well controlled blood pressure (BP below 140/ 90 mm Hg) –  48% of the patients. Among those with diabetes the proportion of well controlled patients was much lower –  only 11% of the patients. Regarding other cardiovascular risk factors the most common was hyperlipidaemia –  66% of the patients, following by diabetes and smoking with 29 and 14% of the patients respectively. 8,444 (43%) of the patients suffered from the coronary artery diseases, 2,251 (11%) patients have experienced stroke or TIA and 1,601 (8%) patients had peripheral artery disease. Regarding antihypertensive therapy, only 21% of the population was treated by monotherapy. The most common was the combination of ACE inhibitors plus beta‑blockers or triple- combination of ACE inhibitors plus diuretics plus beta‑blockers.

Key words:
arterial hypertension –  risk factors –  cardiovascular disease –  pharmacotherapy


Autoři: J. Žižka 1;  M. Souček 2
Působiště autorů: I. interní klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice a IPVZ Praha, přednosta doc. MU Dr. Štefan Alušík, Csc. 1;  II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MU Dr. Miroslav Souček, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2010; 56(5): 376-381
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Arteriální hypertenze je nejčastější kardiovaskulární onemocnění v České republice s odhadovanou prevalencí 35 % v populaci ve věku 25– 64 let. Přestože se jedná o závažný problém s významným ekonomickým dopadem, současná úroveň léčby hypertenze je nedostatečná. Pouze 18,4 % nemocných s hypertenzí je léčeno tak, že je u nich dosaženo cílových hodnot TK. Za tuto skutečnost je odpovědno více faktorů, mezi jinými nízká compliance pacientů, nedostatečné dávky podávaných antihypertenziv a nedostatečné používání kombinační antihypertenzní terapie.

Cíl:
Získat údaje o nemocných s primární hypertenzí léčených v interních nebo kardiologických ambulancích, zejména získat data o kardiovaskulárním rizikovém profilu těchto nemocných, podílu hypertoniků, u kterých je dosaženo cílových hodnot TK a o farmakoterapii (zejména antihypertenzivy).

Metodika:
Multicentrický, národní, neintervenční průřezový registr.

Výsledky:
Byla analyzována data o 19 821 nemocných, kteří splnili vstupní a nenaplnili vylučovací kritéria. Průměrný věk byl 64 ± 12 let (rozmezí 19– 99 let), žen bylo 53 %. Průměrný TK byl 138,5 ± 15,1/ 81,7 ± 9,1 mm Hg. Poměrně vysoký podíl nemocných z celkové populace (48 %) dosahoval hodnot TK < 140/ 90 mm Hg. Mezi nemocnými s diabetem však cílového TK (< 130/ 80 mm Hg) dosahovalo jen 11 % nemocných. Z dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů byla nejčastější porucha lipidového metabolizmu, kterou trpělo 66 % nemocných, diabetes mělo 29 % a v době vyšetření stále kouřilo 14 % nemocných. Řada pacientů měla již rozvinuté onemocnění na podkladě aterosklerózy: 8 444 (43 %) nemocných mělo ICHS, 2 251 (11 %) prodělalo CMP nebo TIA, 1 601 (8 %) nemocných mělo aterosklerotické postižení periferních tepen. Z hlediska farmakoterapie antihypertenzivy pouze 21 % nemocných bylo léčeno monoterapií, 79 % pak kombinací antihypertenziv. Nejčastější kombinací bylo současné podávání ACE inhibitoru a beta‑blokátoru, v případě trojkombinace to bylo podávání ACE inhibitoru, diuretika a beta-blokátoru.

Klíčová slova:
arteriální hypertenze –  rizikové faktory –  kardiovaskulární onemocnění –  farmakoterapie

Úvod

Arteriální hypertenze (HT) je nejčastější kardiovaskulární (KV) onemocnění v České republice s odhadovanou prevalencí 35% u osob ve věku 25–64 let [1]. Přestože se jedná o vysoce závažný zdravotní a ekonomicko-sociální problém, současná úroveň kontroly léčby HT je nedostatečná. Pouze u 18,4% nemocných s arteriální HT je dosaženo cílového TK [2]. Za tuto skutečnost je odpovědno více faktorů, mezi nimi nízká compliance nemocných, nedostatečné dávky antihypertenzních léků a nedostatečné užití kombinační léčby [2,3]. Navíc významná část pacientů s arteriální hypertenzí má současně přítomny KV rizikové faktory, nebo dokonce již přítomno onemocnění na podkladě aterosklerózy, což jejich celkové KV riziko významně zvyšuje. Cílem této studie bylo získat údaje o KV rizikových faktorech u nemocných s arteriální hypertenzí léčených v interních nebo kardiologických ambulancích a rovněž získat údaje o tom, jakým způsobem jsou tito nemocní léčeni a jaká část z těchto nemocných má hypertenzi dostatečně kontrolovanou příslušnou léčbou a je u nich dosaženo cílových hodnot TK.

Metodika

Uspořádání

Národní multicentrický neintervenční průřezový registr, do kterého bylo zařazeno 123 center, která byla definována jako ambulantní interní (celkem 90) nebo kardiologická (33) pracoviště rozložená rovnoměrně na území České republiky. Všichni nemocní, kteří během náběrové periody navštívili dané centrum, byli zhodnoceni, a pokud splňovali vstupní kritéria a nenaplňovali vylučovací kritéria, byli zařazeni do sledování. Data byla získána jednorázově, nemocní nebyli v dalším období sledováni. Sledovány byly následující údaje: věk, pohlaví, hmotnost, výška, body mass index (BMI), krevní tlak (TK), pokud byly k dispozici laboratorní hodnoty – glykemie nalačno, hodnoty krevních lipidů, anamnestické údaje zaměřené zejména na přítomnost kardiovaskulárních chorob a kardiovaskulárních rizikových faktorů a onemocnění ledvin a dále údaje o současné farmakoterapii. Všem zúčastněným řešitelům bylo doporučeno měřit TK standardním způsobem dle současně platných doporučení [1].

Vstupní kritéria

Zařazeni byli všichni konsekutivní pacienti mající primární arteriální hypertenzi definovanou jako: arteriální hypertenze v anamnéze a/nebo antihypertenzní terapie v současnosti a/nebo TK ≥ 140/90 mm Hg. Věk ≥ 18 let. Podepsaný písemný informovaný souhlas.

Vylučovací kritéria

Sekundární hypertenze.

Výsledky

Populace

Od března roku 2007 do listopadu roku 2007 bylo v celkem 123 centrech zařazeno na základě splnění vstupních kritérií 20 197 nemocných. Z nich u 376 bylo naplněno vylučovací kritérium, a proto údaje od těchto nemocných nebyly dále zpracovávány. Celkem tedy byly hodnoceny údaje o 19 821 nemocných. Z celkového počtu hodnocených bylo 53% žen, průměrný věk pacientů byl 64 ± 12 let (rozpětí 19–99 let). Věkovou strukturu pacientů podle pohlaví ukazuje obr. 1. BMI sledované populace byla průměrně 29,16 ± 4,86kg/m2, u mužů 28,95 ± 4,85kg/m2, u žen 29,34 ± 8,97kg/m2. Hodnoty BMI nebyly statisticky významně závislé na věku sledovaných pacientů.

Věková struktura pacientů podle pohlaví.
Obr. 1. Věková struktura pacientů podle pohlaví.

Krevní tlak pacientů

Průměrný krevní tlak činil 138,5 ± 15,1/81,7 ± 9,1 mm Hg. Průměrné hodnoty krevního tlaku v jednotlivých věkových kategoriích jsou uvedeny na obr. 2. Je patrné, že s věkem roste rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem. Systolický TK stoupá a diastolický postupně klesá.

Průměrné hodnoty krevního tlaku v jednotlivých věkových kategoriích.
Obr. 2. Průměrné hodnoty krevního tlaku v jednotlivých věkových kategoriích.

Z celkového počtu pacientů byl u 10 300 (tj. 51,9%) z nich zjištěn systolický tlak nižší než 140 mm Hg. U 14 915 nemocných (tj. 75,2%) byl zjištěn diastolický tlak nižší než 90 mm Hg. U 9 517 nemocných (tj. 48%) byla zjištěna hodnota krevního tlaku nižší než 140/90 mm Hg.

Celkový počet diabetiků ve sledování činil 5 842. Z toho byl u 1 203 (tj. 20,6%) z nich zjištěn systolický tlak nižší než 130 mm Hg. U 1 668 (tj. 28,6%) diabetiků byl zjištěn diastolický TK nižší než 80 mm Hg. U 651 (tj. 11,0%) diabetiků byla zjištěna hodnota krevního tlaku nižší než 130/80 mm Hg.

Kardiovaskulární (KV)onemocnění

Nejčastějším KV onemocněním byla ICHS, a to u celkem 8 444 pacientů (tj. 43%), z toho u 4 011 žen (tj. 38%) a u 4 433 mužů (tj. 48%), ve výskytu ICHS byl mezi muži a ženami nalezen statisticky významný rozdíl, ICHS postihovala častěji muže (p < 0,01). Celkem 3 862 pacientů mělo v anamnéze proběhlý akutní infarkt myokardu, 3 059 pacientů prodělalo revaskularizaci myokardu (PCI nebo CABG). Jednotlivé formy ICHS ukazuje tab. 1.

Tab. 1. Výskyt ICHS a jejích jednotlivých klinických forem.
Výskyt ICHS a jejích jednotlivých klinických forem.

Cévní onemocnění mozku (COM) se vyskytlo u celkem 2 251 pacientů (tj. 11%), z toho u 1 231 žen (tj. 12%) a u 1 020 mužů (tj. 11%). Podrobnosti ukazuje tab. 2. ICHDK byla zaznamenána u celkem 1 601 (8%) pacientů. Podrobnosti ukazuje tab. 3.

Tab. 2. Výskyt COM a jejich jednotlivých klinických forem.
Výskyt COM a jejich jednotlivých klinických forem.

Tab. 3. Výskyt ICHDK a jejích jednotlivých klinických forem.
Výskyt ICHDK a jejích jednotlivých klinických forem.

U poměrně značné části pacientů se vyskytoval souběh výše uvedených onemocnění, který byl výrazně častější u mužů než u žen s výjimkou souběhu ICHS + CMP/TIA, který byl naopak častější u žen. Podrobnosti ukazuje tab. 4.

Tab. 4. Souběh ICHS, COM a ICHDK.
Souběh ICHS, COM a ICHDK.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus byl zaznamenán u celkem 5 832 (29%) pacientů. Podrobnosti o výskytu diabetu a porušené glukózové tolerance jsou uvedeny v tab. 5.

Tab. 5. Výskyt diabetu, resp. porušené glukózové tolerance.
Výskyt diabetu, resp. porušené glukózové tolerance.

Kardiovaskulární rizikové faktory (RF)

Celkem 7 557 (38%) nemocných mělo BMI ≥ 30, 2 747 nemocných (14%) kouřilo v době vyšetření, dyslipidemie byla zjištěna u 13 170 nemocných (66%). Podrobnosti jsou uvedeny v tab. 6.

Tab. 6. Kardiovaskulární rizikové faktory. Dyslipidemie byla definována jako plazmatická hladina celkového cholesterolu vyšší než 5,0 mmol/l, LDL-cholesterolu vyšší než 3,0 mmol/l a triglyceridů vyšší než 1,7 mmol/l, resp. plazmatická hladina HDL-cholesterolu nižší než 1,0 mmol/l u mužů a 1,2 mmol/l u žen, případně terapie jakýmkoli hypolipidemikem.
Kardiovaskulární rizikové faktory. Dyslipidemie byla definována jako plazmatická hladina celkového cholesterolu vyšší než 5,0 mmol/l, LDL-cholesterolu vyšší než 3,0 mmol/l a triglyceridů vyšší než 1,7 mmol/l, resp. plazmatická hladina HDL-cholesterolu nižší než 1,0 mmol/l u mužů a 1,2 mmol/l u žen, případně terapie jakýmkoli hypolipidemikem.

Farmakoterapie

Antihypertenzivy bylo léčeno 19 542 pa-cientů (tj. 98,59%). Podrobná skladba antihypertenzivní terapie je uvedena v tab. 7 a 8.

Tab. 7. Počty pacientů léčených monoterapií a kombinovanou terapií antihypertenzivy.
Počty pacientů léčených monoterapií a kombinovanou terapií antihypertenzivy.

Tab. 8. Počty pacientů (a jejich relativní podíl z celku) léčených jednotlivými typy dvojkombinace antihypertenzivy.
Počty pacientů (a jejich relativní podíl z celku) léčených jednotlivými typy dvojkombinace antihypertenzivy.

Celkem bylo monoterapií antihyper-tenzivy léčeno 4 204 pacientů (21%) a 79% pacientů mělo kombinační léčbu. Nejpočetnější skupinou pacientů byli pacienti léčení dvojkombinací antihypertenziv. Nejčastější dvojkombinací bylo současné podávání beta-blokátoru a ACE inhibitoru (1 530 pacientů, 7,7%).

Velmi často byla k terapii hypertenze používána trojkombinace antihypertenziv, a to u celkem 5 965 (30,1%) pacientů, přičemž nejčastější trojkombinací bylo současné podávání beta-blokátoru, ACE inhibitoru a di-uretika (1 789 pacientů, tj. 9%).

Celkem 11 862 (59,8%) pacientů bylo léčeno hypolipidemiky, z toho 10 668 (53,8%) statiny, 2 068 (10,4%) fibráty (kombinaci statinu s fibrátem užívalo celkem 874, tj. 4,4% pacientů) a dalšími hypolipidemiky celkem 381 (1,9%) pacientů.

Antiagregační terapií bylo léčeno celkem 9 761 (49,2%) pacientů, převážně kyselinou acetylsalicylovou celkem 9 186 (46,3) pacientů. Antikoagulační terapií bylo léčeno celkem 1 880 (9,5%) pacientů, převážně warfarinem celkem 1 532 (7,7%) pacientů.

Inzulinem bylo léčeno celkem 1 102 (5,6%) pacientů. Perorálními antidiabetiky pak bylo léčeno celkem 3 557 (17,9%) pacientů.

Diskuze

V naší studii jsme zhodnotili údaje o 19 821 nemocných s primární arteriální hypertenzí léčených v ambulancích odborných lékařů (internistů nebo kardiologů) na celém území České republiky. Výsledky ukázaly, že velká část nemocných má současně přítomny další kardiovaskulární rizikové faktory, z nichž nejčastějším byl výskyt poruchy metabolizmu lipidů, který byl přítomný u 66% nemocných. Obézních nemocných s BMI ≥ 30 bylo 30% a v době provádění studie stále aktivně kouřilo 14% pacientů. Diabetes mellitus pak byl přítomný u 29% nemocných.

Významná část sledovaných hypertoniků měla již rozvinuté komplikace na podkladě aterosklerotického postižení tepen, nejčastěji ve formě ICHS, která byla přítomna u 43% všech nemocných, přičemž významně častější byla u mužů (48%). COM bylo přítomno u 11% nemocných a ICHDK u 8%, podstatně více častá byla opět u mužů.

Z celkové populace sledovaných nemocných dosáhlo cílových hodnot TK < 140/90 mm Hg 48% pacientů, což bylo výrazně více než v podobné studii zaměřené mimo jiné na hodnocení kontroly TK u hypertoniků léčených v ordinacích praktických lékařů. Widimský et al provedl studii u 150 praktických lékařů, z nichž každý měl zařadit 15 za sebou následujících pacientů ve věku nad 45 let. Celý soubor tvořilo 2 211 osob průměrného věku 62,0 ± 10 let (věkové rozmezí 45–95 let). Studie ukázala vysokou prevalenci hypertenze v ambulancích praktických lékařů. 78,4% pacientů, kteří navštívili praktického lékaře, mělo hypertenzi. Hodnoty TK < 140/90 mm Hg dosáhlo pouze 18,4% pacientů. Kontrola hypertenze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebyla podstatně lepší, účinně léčeno bylo jen 21,3% nemocných. Kontrola hypertenze u nemocných s anamnézou cévní mozkové příhody nebo TIA byla obdobná. Monoterapií bylo léčeno 33,2% hypertoniků, dvojkombinací 32,2% nemocných a jen 19,1% bylo léčeno tři nebo více antihypertenzivy. Celkem 15,5% hypertoniků pak nebylo farmakologicky léčeno navzdory zvýšenému krevnímu tlaku [4]. Podobných výsledků bylo dosaženo ve studii HYDRA, kde účinné léčby hypertenze u praktických lékařů v Německu bylo dosaženo pouze u 18,7% pacientů [5]. Špatná kontrola hypertenze v populaci není tedy jen problémem České republiky. V našem souboru dosahovalo cílové hodnoty pod 140/90 mm Hg 48% pacientů, což může být dáno jiným uspořádáním studie. V našem souboru byli zařazeni hypertonici a téměř všichni užívali antihypertenziva. Kombinační léčbu mělo 79% souboru. Ve srovnání s praktickými lékaři bylo menší zastoupení monoterapie – 21,2%, zhruba stejně dvojkombinace – 32,6%, ale více byla zastoupena léčba 3 a více antihypertenzivy – 44,8%. Pokud bychom vzali v úvahu studii Jozífové et al, pak na specializované ambulanci Pracoviště preventivní kardiologie v IKEM bylo účinné kontroly hypertenze dosaženo u plných 75,1% hypertoniků. Tohoto cíle bylo dosaženo především ve větším používání kombinace 3 a více antihypertenziv (47,5%) [6]. Nejčastější byla v našem sledování zastoupena kombinace ACE inhibitoru a beta-blokátoru, resp. ACE inhibitoru, beta-blokátoru a diuretika, což jsou kombinace, které se ve světle recentních studií z hlediska léčby hypertenze nejeví jako zcela optimální [7,8]. K adekvátní kontrole krevního tlaku je nezbytné podávat kombinační léčbu. Přidání antihypertenziva z jiné třídy je pro snížení TK a výskyt vedlejších účinků mnohem efektivnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku [9]. Na základě klinických studií se jeví jako vhodné dvojkombinace ACE inhibitory + blokátory kalciových kanálů či ACE inhibitory a diuretika. Za vhodnou alternativu můžeme považovat dvojkombinace AT1 blokátor + blokátor kalciového kanálu či AT1 blokátor + diuretikum [7,8,10].

Dvojkombinace diuretik + beta-blokátorů zvyšuje riziko nového diabetes mellitus, a je proto nevhodná u osob s vyšším rizikem vzniku tohoto onemocnění a u pacientů s již manifestním DM nebo metabolickým syndromem.

Kombinace dvou antihypertenziv, zejména používání fixních kombinací, vedou ke zlepšení compliance, a můžeme je využít i pro zahájení léčby hypertenze. Podávání dvojkombinace ACE inhibitor + AT1 blokátor je zatíženo vyšším rizikem vzniku vedlejších účinků a v současné době je vhodnou indikací pro přítomnost nefropatie s významnou proteinurií [11].

Mezi nemocnými s přítomným DM byla kontrola TK podstatně horší – cílových hodnot < 130/80 mm Hg dosáhlo 11% hypertoniků se současně přítomným diabetem. Ve studii Widimského et al u praktických lékařů bylo cílových hodnot krevního tlaku méně než 130 mm Hg a méně než 80 mm Hg dosaženo jen u 4,7% diabetiků léčených antihypertenzivy. Kombinací 3 a více antihypertenziv byla léčena jen 1/5 nemocných. Špatná kontrola hypertenze u diabetiků je způsobena především špatnou kontrolou systolického tlaku, která se s vyšším věkem dále významně zhoršuje [12]. V současné době dochází k přehodnocení evropských doporučení arteriální hypertenze. To se týká také zahájení léčby hypertenze u DM a cílové hodnoty. Farmakologická léčba hypertenze je u diabetes mellitus indikována v případě krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg anebo u vysokého normálního krevního tlaku a přítomnosti mikroalbuminurie nebo jiných známek subklinického orgánového poškození. Cílové hodnoty TK by na základě současné evidence neměly být nižší než 130/80 mm Hg. V kombinační léčbě hypertenze u diabetes mellitus by neměl chybět blokátor systému renin angiotenzin (ACEI nebo AT1 blokátor) především díky nefroprotektivnímu efektu těchto látek. Taktéž dobrá kontrola glykemie (HbA1c 6,5%) je výhodná, zejména z hlediska výskytu mikrovaskulárních komplikací [13,14].

Hodnocení úrovně kontroly TK v dalších rizikových podskupinách bude cílem následných analýz.

MUDr. Jiří Žižka
www.ftn.cz
e-mail: jiri.zizka@ftn.cz


Zdroje

1. Widimský J Jr., Cífková R, Špinar J et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze –  verze 2007. Cor Vasa 2008; 50: K5– K22.

2. Cífková R. Stav kontroly hypertenze v ČR a ve světě. In: Widimský J et al (eds). Hypertenze. Praha: Triton 2008: 563– 557.

3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood- pressure lowering and low‑dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755– 1762.

4. Widimský J, Sachová M, Souček M et al. Vysoká prevalence a špatná kontrola hypertenze v ordinacích praktických lékařů. Vnitř Lék 2005; 51: 1087– 1095.

5. Sharma AM, Wittchen HU, Kirch W et al. High prevalence and poor control of hypertension in primary care: cross‑ sectional study. J Hypertens 2004; 22: 479– 486.

6. Jozífová M, Cífková R, Škodová Z et al. Porovnání léčby hypertenze a rizikového profilu hypertoniků v obecné populaci a na specializovaném pracovišti. Cor Vasa 2003; 45: 533– 541.

7. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high‑risk patients. N Engl J Med 2008; 359: 2417– 2428.

8. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regiment of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding ben­droflumethiazide as required, in the Anglo-scandinavian Cardiac Outcomes Tria- Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT‑ BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895– 906.

9. Wald DS, Law M, Morris JK et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta‑analysis on 11 000 participants from 42 trials. Am J Med 2009; 122: 290– 300.

10. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvacular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829– 840.

11. Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547– 1559.

12. Widimský J, Souček M, Sachová M et al. Hypertenze a diabetes mellitus v ordinacích praktických lékařů. Cor Vasa 2005; 47: 127– 132.

13. Mancia G, Laurent S, Agabiti‑ Rosei L et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121– 2158.

14. Widimský J. Komentář k přehodnocení evropských doporučení léčby arteriální hypertenze. Cor Vasa 2010; 52: 75– 78.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5

2010 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se