Pohlavie ako faktor ovplyvňujúci klinicko-patologické ukazovatele a prognózu karcinómu obličky


Gender as a factor influencing clinico-pathological parameters and prognosis of renal cell carcinoma

Background:
Renal cell carcinoma (RCC) represents a heterogeneous group of oncological entities, that are characterized by some gender-related differences.

Aim:
The purpose of our paper was to evaluate the basic clinico-pathological parameters of the patients with RCC and to assess their gender-related disparities.

Material and methods:
A study group consisted of 172 bioptically verified cancers from 170 subjects (106 men, 64 women) in the age range between 18–90 years.

Results:
The mean age of the patients was almost the same for both sexes (men 63.0 years, women 62.3 years). A right kidney was more frequently affected in men (60.2%) and a left kidney in women (59.3%). Histologically, in both subgroups, clear cell type of RCC prevailed with approximately the same percentage (85.2 vs 84.4%). Papillary RCC occurred more commonly in men (12 vs 4.6%) and conversely, chromophobe RCC in women (6.2 vs 1.9%). Pathological stages confined to the kidney (pT1 and pT2) represented 64.8% and 76.6% in men and women, respectively. Stages with extrarenal propagation (pT3 and pT4) were found to be more common in men (35.2%) than women (23.4%). Compared to women, male gender exhibited larger cancers (mean size 4.9 vs 4.1 cm), more common multifocal lesions (13.9 vs 7.8%), more frequent metastatic involvement of the regional lymph nodes (9,2 vs 4,6%), as well as necrotic (43.5 vs 25%) and sarcomatoid changes (10.2 vs 7.8%) and their tumors tended to be poorely differentiated.

Conclusion:
Our study showed, that depending on gender, there were some differences in several clinico-pathological parameters of disease. Males more frequently exhibited unfavourable histomorphological findings, that probably correspond with their worse prognosis reported in the literature.

Key words:
renal cell carcinoma, gender, prognosis


Autoři: V. Bartoš;  R. Mráz;  J. Mikuláš
Vyšlo v časopise: Urol List 2013; 11(1): 60-63

Souhrn

Úvod:
Karcinóm z renálnych buniek (RCC – Renal Cell Carcinoma) predstavuje rôznorodú skupinu nádo­ro­vých jednotiek, ktoré sú charakteristické aj niektorými rozdielmi súvisiacimi s pohlavím pacienta.

Cieľ:
V na­šom príspevku sme sa zamerali na hodnotenie základných klinicko-patologických ukazovateľov pacientov s karcinómom obličky a ich rozdiely medzi pohlavím.

Materiál a metodika:
Hodnotený súbor pozostával z biopticky verifikovaných 172 karcinómov od 170 pacientov (106 mužov, 64 žien) vo veku 18–90 rokov.

Výsledky:
Pri obidvoch pohlaviach bol takmer vyrovnaný priemerný vek pacientov (muži 63,0 rokov, ženy 62,3 rokov). Muži mali viac postihnutú pravú (60,2 %) a ženy ľavú obličku (59,3 %). V obidvoch podskupinách histologicky dominoval svetlobunkový typ RCC s približne rovnakým percentuálnym zastúpením (85,2 vs 84,4 %). U mužov sa častejšie vyskytoval papilárny RCC (12 vs 4,6 %), naopak u žien bol častejší chromofóbny RCC (6,2 vs 1,9 %). Patologické štádiá lokalizované na obličku (pT1 a pT2) predstavovali u mužov 64,8 % prípadov a u žien 76,6 % prípadov. Štádiá s extrarenálnou propagáciou (pT3 a pT4) boli častejšie u mužov (35,2 %) než u žien (23,4 %). Muži mali v porovnaní so ženami nádory väčších rozmerov (priemerná veľkosť 4,9 vs 4,1 cm), častejšiu multifokalitu lézií (13,9 vs 7,8 %), častejšie metastatické postihnutie regionálnych lymfatických uzlín (9,2 vs 4,6 %), častejšie nekrotické (43,5 vs 25 %) a sarkomatoidné zmeny (10,2 vs 7,8 %) a ich nádory mali tendenciu nižšej diferenciácie.

Záver:
Naša štúdia poukázala, že v závislosti od pohlavia sa odlišujú viaceré klinicko-patologické ukazovatele ochorenia. U mužov sa častej­šie vyskytovali nepriaznivejšie histomorfologické nálezy, ktoré najskôr korešpondujú s ich horšou prognózou uvádzanou v literatúre.

Kľúčové slová:
karcinóm obličky, pohlavie, prognóza


Karcinóm z renálnych buniek (RCC – Renal Cell Carcinoma) patrí v súčasnosti medzi najčastejšie urologické malignity so stále stúpajúcou incidenciou. U dospelých ľudí tvorí približne 2–3 % všetkých zhubných onkologických ochorení a takmer 90 % všet­kých malígnych nádorov obličiek [1–3]. Po histogenetickej stránke predstavuje veľmi rôznorodú skupinu nádorových jednotiek, ktoré majú odlišný makroskopický vzhľad, histologické a ultraštrukturálne črty, ako aj imunohistochemický profil. Tieto rozdiely sú zapríčinené individuálnymi a mnoho­krát špecifickými cytogenetickými a chromo­zomálnymi aberáciami, ktoré sú pre jednotlivé histologické typy charakteris­tické [4]. Karcinóm obličky má vo všeobecnosti zlú prognózu, ktorá závisí od via­cerých prediktorov súvisiacich jednak s nádorom, ako aj samotným pacientom, jeho manažmentom a liečbou [2,5]. K jednému z týchto faktorov, ktoré ovplyvňujú klinický priebeh ochorenia, patrí aj po­hlavie pacienta. Výsledky väčšiny štúdií indikujú [6–11], že muži s RCC majú v porovnaní so ženami horšiu prognózu a odlišujú sa v niektorých klinických a morfologických charakteristikách. Zatiaľ však nie je definitívne objasnené, do akej miery môže súvisieť horšia prognóza RCC u muž­s­kej populácie s geneticky predisponovaným agresívnejším fenotypom nádoru a do akej miery k tomu prispievajú aj iné okolnosti, napríklad oneskorenie diagnostiky a zachytenie lézií v pokročilejších štádiách ochorenia. V našom príspevku sme sa zamerali na hodnotenie základných klinicko-patologických parametrov pacientov s karcinómom obličky a ich rozdielov medzi pohlavím.

MATERIÁL A METODIKA

V štúdii sme retrospektívne hodnotili všetky prípady histologicky verifikovaných karcinómov z renálnych buniek, ktoré boli diagnostikované na oddelení patologickej anatómie FNsP v Žiline v období január 2010–október 2012. Zo všetkých RCC sme selektovali iba tie prípady, pri ktorých sme mohli objektívne hodnotiť základné histomorfologické parametre (stupeň dife­renciácie, rozmer nádoru, pTNM klasifikáciu). Vylúčené boli teda všetky punkčné biopsie (n = 9) a nekompletné resekcie tumoru (n = 4). Celkový hodnotený súbor tak pozostával zo 172 karcinómov od 170 pacientov vo veku 18–90 rokov (priemerný vek 62,5 rokov). V uvedenom období mali dvaja muži v jednej obličke potvrdené dva separované odlišné histologické typy RCC, ktoré sme kalkulovali ako dva samostatné nádory. Okrem jedného prípadu boli všetci pacienti opero­vaní a liečení na urologickom oddelení FNsP v Žiline. Jednotlivé lézie boli chirurgicky odstránené radikálnou nefrektómiou (n = 104) a resekciou samotného tumoru (n = 66). V prípadoch menších nádorov do 2 cm sme lézie spracovali kompletne, pri väčších tumoroch sme odoberali na každý 1 cm nádoru jednu excíziu. Pri každom nádore sme samostatne odoberali vzorky z jeho rozhrania s povrchovým puzdrom obličky, perihilóznym tukom, ako aj excízie z hilových štruktúr a ciev a z intaktných úsekov renálneho parenchýmu. Všetky vzorky boli štandardne histologicky spracované vo forme parafínových bločkov, farbené hematoxylínom a eozínom a v prípade potreby niektorými histochemickými a imunohistochemickými metodikami a hodnotené vo svetelnom mikroskope. Histologické typy RCC a štádium ochorenia (pTNM klasifikáciu) sme klasifikovali podľa WHO klasifikácie z roku 2004 [4]. Okrem chromofóbneho RCC sme pri všetkých ostatných typoch hodnotili stupeň nádo­ro­vej diferenciácie podľa konvenčných kritérií Fuhrmanovej škály [12]. Pri hodno­tení priemernej veľkosti nádorov sme kalkulovali iba prípady unilokulárnych karcinómov. Základné klinické informácie sme získavali zo Sprievodného listu k zásielke bioptického materiálu.

VÝSLEDKY

Celkový hodnotený súbor pozostával zo 106 mužov (62,3 %) a 64 žien (37,7 %), pomer mužského a ženského pohlavia bol 1,6 : 1. V najmladšej vekovej kategórii do 40 rokov (n = 6) však prevažovali ženy (pomer mužov a žien 1 : 2). Pri obidvoch pohlaviach bol takmer rovnaký priemerný vek pacientov (muži 63,0 rokov, ženy 62,3 rokov). Muži mali viac postihnutú pravú (60,2 %) a ženy ľavú obličku (59,3 %). V obidvoch podskupinách histologicky do­minoval svetlobunkový typ RCC s približne rovnakým percentuálnym zastúpením (85,2 vs 84,4 %). U mužov sa zasa častej­šie vyskytoval papilárny RCC (12 vs 4,6 %), naopak, u žien bol častejší chromofóbny RCC (6,2 vs 1,9 %). U mužov sa vo vše­obecnosti vyskytovali nádory vo vyššom štádiu ochorenia. Pokým štádium lokalizované na obličku (pT1 a pT2) u nich predstavovalo 64,8 % prípadov, u žien to bolo až 76,6 % prípadov. Naopak, pokročilejšie štádiá s extrarenálnou propagáciou (pT3 a pT4) boli častejšie u mužov (35,2 %) než u žien (23,4 %). Muži mali v porovnaní so ženami RCC väčších rozmerov (priemerná veľkosť 4,9 vs 4,1 cm), častejšie multifokálne lézie, častejšie metastatické postihnutie regionálnych lymfatických uzlín, čas­tejšie nekrotické a sarkomatoidné zmeny, a ich nádory mali tendenciu nižšej diferenciácie. Prehľadná sumarizácia jednotlivých klinických a histomorfologických parametrov je uvedená v tab. 1.

Tab. 1. Prehľad základných údajov o pacientoch a jednotlivých histomorfologických parametroch karcinómov v našom súbore. (CC-RCC – „clear cell“ karcinóm obličky). Pri Fuhrmanovej stupni diferenciácie nebol započítaný chromofóbny typ RCC. Pri hodnotení priemernej veľkosti nádoru boli započítané iba prípady unilokulárnych nádorov.
Prehľad základných údajov o pacientoch a jednotlivých histomorfologických parametroch karcinómov v našom súbore. (CC-RCC – „clear cell“ karcinóm obličky). Pri Fuhrmanovej stupni diferenciácie nebol započítaný chromofóbny typ RCC. Pri hodnotení priemernej veľkosti nádoru boli započítané iba prípady unilokulárnych nádorov.

DISKUSIA

Karcinóm obličky má multifaktoriálnu a dosiaľ nie úplne objasnenú etiológiu, ktorá pravdepodobne súvisí aj s pohlavím pacienta. Tento nádor sa vyskytuje 1,5–3× častejšie u mužov než u žien [3,6,8,10, 11,13–15], avšak vo veku do 40 rokov býva ženská časť populácie postihnutá častejšie [3,16]. Keďže ide o fertilné obdobie života, predpokladá sa [3], že reprodukčné a hormonálne faktory môžu vý­znamne ovplyvňovať karcinogenézu RCC, čomu napovedajú aj výsledky niektorých prác. Kabat et al [17] a Lambe et al [18] napríklad preukázali, že ženy, ktoré rodili, mali vyššie riziko vzniku karcinómu obličky v porovnaní so ženami, ktoré nerodili,­a toto riziko sa zvyšovalo s počtom pôrodov. Naopak, užívanie orálnej antikoncepcie súviselo s jeho poklesom [17]. Keďže uvedené faktory sú špecifické pre ženské pohlavie, možno predpokladať, že u žien sa karcinómy obličky odlišujú v nie­ktorých klinicko-patologických nálezoch a biologickom správaní.

Prevažná väčšina autorov doteraz potvrdila [6–11,15], že ženy s RCC majú všeobecne priaznivejší klinický priebeh a prognózu ako muži, hoci v niektorých štúdiách [8,9,11,13,15] bez preukázanej štatistickej významnosti. Lepšia prognóza je najskôr zapríčinená kombináciou histo­patologických nálezov, ktoré majú u žien priaznivejší charakter. V zhode s väčšinou iných prác [3,6–9,11,13,15] sme aj my potvrdili, že u žien boli karcinómy obličky diagnostikované v nižšom pT štádiu, resp. v celkovo nižšom stagingu ochorenia a mali menšie rozmery. Aj to je pravde-po­dobne dôvodom, prečo sa u nich častej­šie vyskytujú asymptomatické a incidentálne diagnostikované RCC [7,13]. Po­trebné je však podotknúť, že tento vzťah nie je úplne jednoznačný, nakoľko sú aj práce [10,14], ktoré nepotvrdili signifikantné rozdiely v pT štádiu a stagingu ochorenia medzi pohlavím.

Zastúpenie jednotlivých histopatolo­gických typov RCC v závislosti od pohlavia môže zohrávať významnú úlohu v prog­nóze, keďže rozdielne histologické typy majú aj odlišné biologické správanie a malígny potenciál. Vo všeobecnosti platí, že najlepšiu prognózu má multifokálny cystický svetlobunkový RCC [1,4], papi­lárny a chromofóbny RCC majú lepšiu prognózu ako konvenčný svetlobunkový RCC [19] a najhoršiu prognózu má karcinóm zo zberných kanálikov [1,20] a (sarkomatoidne) dediferencované formy RCC [21]. V našom súbore bol u obidvoch pohlaví najčastejším histologickým typom svetlo­bunkový RCC približne v rovnakom percentuálnom zastúpení. Niektorí autori uvádzajú čiastočne vyššie zastúpenie svetlobunkového RCC u žien [3,11], iní u mužov [10]. V zhode s literárnymi údajmi sme pozorovali u žien vyššie zastúpenie chromofóbneho RCC [3,10] a nižšie zastú­penie papilárneho RCC [3,11]. Väčšina štúdií [3,6,15], vrátane našej, taktiež preukázala, že ženy majú lepšie diferencované RCC, hoci niektorí autori [10] to nepotvrdili.

Pri tejto príležitosti je však nutné po­znamenať, že rozdiely v konkrétnych klinicko-patologických parametroch RCC ešte nemusia bezpodmienečne odzrkadľovať aj ich odlišný prognostický dopad. Napríklad Lee et al [10] potvrdili u žien lepšiu prognózu a prežívanie i napriek tomu, že u nich nedokázali rozdiely v patologic­kom T štádiu, stupni diferenciácie či prítomnosťou regionálnych alebo vzdialených metastáz. Onishi et al [9] zasa zistili, že v ženskej populácii bola štatisticky vý­znamne lepšia prognóza len pri konvenč­ných svetlobunkových RCC, ale nie pri ostat­ných histologických typoch karcinómu. Podľa Kawaciuka et al [13] pohlavie chorých s RCC prognózu štatisticky vý­znamne neovplyvňuje. Lepšie prežívanie žien zrejme súvisí s vyšším záchytom incidentálnych karcinómov v nižších štádiách ochorenia v porovnaní s mužmi, teda všeobecne s kontextom väčšej starost­livosti ženskej populácie o svoje zdravie. Niektoré súčasné poznatky však predsa len napovedajú, že muži a ženy môžu mať RCC s rozdielnymi genetickými znakmi, ktoré môžu ovplyvňovať ich ďalšie biolo­gické správanie. Podľa najnovšej štúdie [22] vykazujú svetlobunkové RCC u obidvoch pohlaví odlišnú expresiu rôznych génov, súvisiacich najmä s imunologickými me­chanizmami, reguláciou bunkového cyklu a katabolickými procesmi nádorových buniek. O možnom hormonálnom (a teda s pohlavím súvisiacom) vplyve na karcinogenézu RCC svedčia aj výsledky iných autorov. Langner et al [23] napríklad hodnotili reaktivitu hormonálnych receptorov v nádorových bunkách RCC a zistili, že stupeň expresie androgénov súvisel s nižším stupňom diferenciácie aj pT štádiom karcinómu a priaznivejším klinickým priebehom. Taktiež sa predpokladá [24], že v patogenéze RCC môžu zohrávať vý­znamnú úlohu aj polymorfizmy génov pre estrogénové receptory.

ZÁVER

Karcinóm obličky predstavuje po histo­genetickej a biologickej stránke veľmi rôznorodú skupinu nádorových jednotiek. Naša štúdia poukázala, že v závislosti od pohlavia sa odlišujú viaceré klinicko-patologické ukazovatele ochorenia. U mužov prevládali nepriaznivejšie histomorfolo­gické nálezy, ktoré najskôr korešpondujús ich horšou prognózou uvádzanou v lite­ra­túre. Súčasné pokroky v molekulovej biológii a patológii by mohli bližšie objasniť aj prípadné geneticko-molekulové zmeny, ktorými sa RCC odlišujú medzi pohlavím a zodpovedajú za ich rozdielne biologické správanie a malígny potenciál.

Poďakovanie

Ďakujeme všetkým lekárom FNsP v Žiline, ktorí sa podieľali na diagnosticko-tera­peu­tickom procese pacientov prezentovaného súboru.

Adresa pre korešpondenciu:

MUDr. Bartoš Vladimír, PhD.

Oddelenie patologickej anatómie FNsP v Žiline

V. Spanyola 43, 012 07, Žilina

vladim.bartos@gmail.com


Zdroje

1. Galbavý Š. Patológia nádorov obličiek. Onkológia 2010; 5(5): 251–253.

2. Tešľa Ľ, Nagy V, Valanský L. Prognostické faktory a modely u pacientov s karcinómom obličky – súčasný prehľad. Klin Urol 2010; 6(3): 124–130.

3. Chen J, Shi B, Zhang D et al. The clinical characte­ristics of renal cell carcinoma in female patients. Int J Urol 2009; 16(6): 554–557.

4. Eble JN (eds). World Health Organization of tu­mours. Pathology & Genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARCPress 2004: 12–40.

5. Vít V. Nádorové markery u renálního karcinomu: pomoc při diagnostice, prognóze, léčbě a sledování. Urol List 2010; 8(2): 11–15.

6. Aron M, Nguyen MM, Stein RJ et al. Impact of gender in renal cell carcinoma: an analysis of the SEER database. Eur Urol 2008; 54(1): 133–140.

7. Beisland C, Medby PC, Beisland HO. Renal cell carcinoma: gender difference in incidental detection and cancer-specific survival. Scand J Urol Nephrol 2002; 36(6): 414–418.

8. Woldrich JM, Mallin K, Ritchey J et al. Sex differen­ces in renal cell cancer presentation and survival: an analysis of the National Cancer Database, 1993–2004. J Urol 2008; 179(5): 1709–1713.

9. Onishi T, Oishi Y, Goto H et al. Gender as a pro­gnostic factor in patients with renal cell carcinoma. BJU Int 2002; 90(1): 32–36.

10. Lee S, Jeon HG, Kwak C et al. Gender-specific cli­ni­­co­pathological features and survival in patients with re­nal cell carcinoma (RCC). BJU Int 2012; 110 (2 Pt 2): E28–E33.

11. Schrader AJ, Sevinc S, Olbert PJ et al. Gender-speci­fic characteristics and survival of renal cell car­ci­noma. Urologe A 2008; 47(9): 1184–1186.

12. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6(7): 655–663.

13. Kawaciuk I, Hyršl L, Dušek P et al. Vliv věku, po­hlaví a ECOG skóre na prognózu karcinomu ledvin. Čes Urol 2005; 9(3): 31–35.

14. Nardi AC, Zequi Sde C, Clark OA et al. Epidemio­logic characteristics of renal cell carcinoma in Brazil. Int Braz J Urol 2010; 36(2): 151–158.

15. Waalkes S, Rott H, Herrmann TR et al. Does male sex influence the prognosis of patients with renal cancer? Onkologie 2011; 34(1–2): 24–28.

16. Taccoen X, Valeri A, Descotes JL et al. Renal cell carcinoma in adults 40 years old or less: young age is an independent prognostic factor for cancer-specific survival. Eur Urol 2007; 51(4): 980–987.

17. Kabat GC, Silvera SA, Miller AB et al. A cohort study of reproductive and hormonal factors and renal cell cancer risk in women. Br J Cancer 2007; 96(5): 845–849.

18. Lambe M, Lindblad P, Wuu J et al. Pregnancy and risk of renal cell cancer: a population-based study in Sweden. Br J Cancer 2002; 86(9): 1425–1429.

19. Cheville JC, Lohse C, Zincke H et al. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2003; 27(5): 612–624.

20. Belej K, Fiala R, Jezdinská V et al. Karcinom ledviny ze zběrných kanálků – kazuistika. Čes Urol 2003; 7(2): 40–42.

21. De Peralta-Venturina M, Moch H, Amin M et al. Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma: a study of 101 cases. Am J Surg Pathol 2001; 25(3): 275–284.

22. Brannon AR, Haake SM, Hacker KE et al. Meta-analysis of clear cell renal cell carcinoma gene expression defines a variant subgroup and identifies gender influences on tumor biology. Eur Urol 2012; 61(2): 258–268.

23. Langner C, Ratschek M, Rehak P et al. Steroid hor­mone receptor expression in renal cell carcinoma: an immunohistochemical analysis of 182 tumors. J Urol 2004; 171 (2 Pt 1): 611–614.

24. Tanaka Y, Sasaki M, Kaneuchi M et al. Estrogen receptor alpha polymorphisms and renal cell carci­noma – a possible risk. Mol Cell Endocerinol 2003; 202(1–2): 109–116.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba karcinomu močového měchýře
nový kurz
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se