Léčba zanořeného penisu


Management of the adult buried penis

Here we present an overview of various techniques performed during management of the buried penis to enhance perception of penile length. We report on the techniques suprapubic lipectomy, suspensory ligament release, and suprapubic.

Key words:
buried penis, abdominoplasty, suprapubic lipectomy, surgical techniques


Autoři: T. S. Hakky ;  J. Suber ;  A. Baumgarten ;  D. Smith ;  R. E. Carrion
Vyšlo v časopise: Urol List 2013; 11(1): 15-17

Souhrn

Předkládáme přehled technik užívaných při léčbě zanořeného penisu, jež umožní pacientům vnímat subjektivně vlastní penis jako delší. Zabýváme se následujícími technikami: suprapubickou lipektomií, uvolněním závěsného vazu a suprapubickou liposukcí.

Klíčová slova:
zanořený penis, abdominoplastika, suprapubická lipektomie, operační techniky


Obvod a velikost mužského přirození jsou zdrojem úzkosti jak pro samotného muže, tak i jeho partnerku. Od nepaměti muži zkoušeli stovky nejrůznějších opatření, která by napomohla zvětšení jejich přiro­zení. Svatí muži v Indii a muži z jihoame­rického kmene Cholomec v Peru používali pro prodloužení svého genitálu nejrůznější závaží, muži brazilského kmene Dayak se s vidinou zvětšení genitálu nechali do pe­nisu infikovat jedovatým hadem [1]. Muži často pociťují potřebu vylepšit rozměry svého penisu pro povzbuzení vlastního sebe­vědomí a ve snaze ohromit své partnerky/partnery. V důsledku přírůstku tělesné váhy mohou muži pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je za­no­řen pod převislou kůží tukového polštáře (pan­niculus). „Zanořený penis“ označuje stav, kdy je tělo penisu překryto prepubic­kou kůží, a penis je tak minimálně (nebo dokonce vůbec) viditelný. Dále bývá tento stav označován přívlastky „uvězněný“, „scho­vaný“, „ukrytý“ nebo „nerozeznatelný“ penis. Zanořený penis (u dospělé populace pacientů) je třeba rozlišovat od mikro­penisu; neboť tito pacienti mají penis normální velikosti na rozdíl od mikropenisu, jenž představuje 2,5násobek standardní odchylky pod průměrnou délkou [7].

Stále více mužů se v současné době informuje o možnostech zvětšení velikosti pe­nisu [2]. Odhaduje se, že více než 200 mil. mužů po celém světě má BMI > 30 kg/m2 [2]. U obézních mužů se vytváří nadměrná tuková vrstva v suprapubické oblasti, v dů­sledku čehož se penis i varlata jeví jako zanořené. Muži mohou pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je „zanořen“ pod převislou kůži tukového polštáře v důsledku přírůstku tělesné váhy nebo skrotálního lymfedému. Incidence tohoto stavu se zvyšuje spolu se zvyšující se mírou obezity [3]. U těchto mužů se obvykle projevuje pokles sexuální aktivity, chronická infekce močových cest, symp­tomy dolních cest močových, močová in­kon­tinence, odkapávání moči na skrotum a stehna; tito muži rovněž musí opakovaně podstupovat katetrizaci močové trubice [4]. Recidivující infekce močových cest a hromadění moči rovněž podporuje vznik balanitidy a celulitidy na kůži penisu.

Pomocí snadných technik však lze těmto pacientům pomoci vnímat vlastní penis jako delší, zlepšit hy­gienu i sexuální život. Dále uvádíme pře­hled operačních technik užívaných při léčbě zanořeného penisu.

PANIKULEKTOMIE (ODSTRANĚNÍ TUKOVÉHO POLŠTÁŘE)

V důsledku přírůstku tělesné váhy mohou muži pociťovat jisté zmenšení délky svého penisu, který je „zanořen“ pod převislou kůži tukového polštáře. Dosud byla po­psána řada technik pro léčbu zanořeného penisu. Operační techniku pro řešení zanořeného penisu poprvé popsali Horton et al [5]. Nejprve je excidován tuk ze suprapubické oblasti a jsou uvolněna závěsná ligamenta penisu a f. dartos. V této fázi je suprapubická kůže fixována k fascii pří­mého svalu břišního [5]. V nedávné době byla popsána panikulektomie v kombinaci s odsávací lipektomií a fixací prolabující kůže v pubické oblasti k břišní stěně s uspokojivým výsledkem. Před touto technikou je nutné vyznačit orientační body na pacientovi v poloze ve stoje, neboť v po­loze na zádech nejsou tyto body ani část tukového polštáře, jenž bude odstraněn, patrné (obr. 1). Suprapubická oblast a spodní část břicha jsou následně na­puštěny tumescenčním roztokem. Opa­trně provedeme odsávací lipektomii (obr. 2) a dbáme zvýšené opatrnosti v oblasti varlat a chámovodů. Následně přistoupíme k panikulektomii (obr. 3). Někteří autoři popisují excizi ve tvaru písmene W včetně resekce oblasti mons křivočarým způsobem, což usnadní odstranění tukové vrstvy při současném vytvoření centrální tahové linie a umožní kompletní odhalení penisu [13]. V indikovaném případě je možné přerušit ligamentum suspenzorium penis. Po excizi nadbytečné kůže a tuku jsou pubická kůže a báze penisu fixovány k fascii přímého svalu břišního. Rána je poté uzavřena v několika vrstvách přes zavedený drén (obr. 4). Po výkonu může být nezbytné nosit po dobu 4–6 týdnů stahovací prádlo [6]. Dále byly v literatuře popsány následující techniky: Z-plastika s provedením cirkumcize, uvolnění pruhů tkáně napínajících tuniku dartos, technika s vytvořením stopkatého laloku z preputia a/nebo vytvoření kožního štěpu na těle penisu za použití vakuového zařízení vytvářejícího při uzavření rány podtlak [7]. Volba techniky závisí na množství zacho­vané kůže genitálu po uvolnění jizevnaté kontraktury [7]. Řešení zanořeného pe­nisu může být technicky náročné, pokud však výkon provádí tým disponující plastickým chirurgem, je tato technika bezpečná a dosahuje příznivého kosme­tického výsledku.

Předoperační vyznačení míst resekce na pacientovi v poloze ve stoje, neboť tyto body ani tukový polštář, který bude odstraněn, nejsou v poloze na zádech patrné.
Obr. 1. Předoperační vyznačení míst resekce na pacientovi v poloze ve stoje, neboť tyto body ani tukový polštář, který bude odstraněn, nejsou v poloze na zádech patrné.

Suprapubická lipektomie se provádí obezřetně, aby nebyla poškozena varlata ani chámovody.
Obr. 2. Suprapubická lipektomie se provádí obezřetně, aby nebyla poškozena varlata ani chámovody.

Následně je provedena panikulektomie a v případě indikace můžeme přerušit ligamentum suspenzorium penis.
Obr. 3. Následně je provedena panikulektomie a v případě indikace můžeme přerušit ligamentum suspenzorium penis.

Po excizi nadbytečné kůže a tukové tkáně jsou pubická kůže a báze penisu fixovány k fascii přímého svalu břišního. Rána je pak uzavřena po vrstvách se zavedeným drénem.
Obr. 4. Po excizi nadbytečné kůže a tukové tkáně jsou pubická kůže a báze penisu fixovány k fascii přímého svalu břišního. Rána je pak uzavřena po vrstvách se zavedeným drénem.

Obézní pacienti mají ve srovnání s ne­obézními pacienty vyšší riziko vzniku komplikací. Niemans et al retrospektivně hodnotili výskyt komplikací při abdominoplastice u 206 po sobě jdoucích pacientů [8]. Celková míra výskytu komplikací činila 37,4 %, nejzávažnější komplikace zahrno­valy serom, celulitidu, trombózu hlubokých žil (DVT) a plicní embolii u 16 % pacientů [8].

V našem centru se na chirurgické léčbě zanořeného penisu podílí tým sestávající z plastických chirurgů a urologů. Po panikulektomii s obřízkou se současnou resekcí skrota (pokud je indikována) se obvykle na penis umístí fixační sutury. Tyto stehy jsou naloženy do proximální části tuniky albuginea, kterou dorzálně fixují k fascii přímého svalu břišního nebo periostu a ventrálně potom k penoskrotálnímu přechodu. To zabraňuje retrakci penisu do pubické oblasti a šourku a umožní ho udržet nezanořený. K pokrytí těla penisu se používá standardní tech­nika s použitím kožního štěpu (STSG).

Po umístění stehů jsou konce incize přiblíženy a jsou zavedeny sací drény. Rána na penisu je překryta gázou namočenou ve vazelíně a zabalenou v obvazové gáze Kerlix, která je přitlačena pomocí elastického obinadla Coban a kompresního obvazu. Elastické obinadlo Coban je po obalení penisu po straně fixováno stehy a zavedený plochý drén je ponechán po dobu 24–48 hod (obr. 5).

Drén je ponechán na místě 48 hodin a penis je obalen obinadlem Coban. Přes noc je ponechán Foleyho katétr.
Obr. 5. Drén je ponechán na místě 48 hodin a penis je obalen obinadlem Coban. Přes noc je ponechán Foleyho katétr.

V naší studii podstoupilo panikulektomii šest mužů o průměrném věku 49 let (46–56 let) s průměrným BMI 34,7 kg/m2 (28–44 kg/m2). Délka ochablého penisu před výkonem (měřeno od symfýzy) činila –2 až –4 cm. Průměrná délka po operaci činila +4,5 cm. Průměrné skóre SHIM se po operaci zvýšilo na 6 (2–10), pacienti byli sledováni průměrně 22 měsíců. Všich­ni pacienti snášeli operaci dobře, pouze u jednoho pacienta došlo po výkonu ke vzniku seromu, jenž vyžadoval zavedení drénu. Všichni pacienti uvádějí zlepšení kvality života a obnovu sexuální funkce s normální erekcí a ejakulací. Na základě našich zkušeností doporučujeme operaci provádět v týmu zahrnujícím urologa a plas­tického chirurga.

LIPOSUKCE

Liposukce je jedním z nejčastějších kosmetických výkonů. Spočívá v odstranění tukové tkáně skrze kožní incizi kanylami s tupým koncem, které jsou napojeny na odsávací přístroj [9]. Dříve byla liposukce jedinou technikou pro léčbu zanořeného penisu u dospělých mužů, ale ani pomocí rozsáhlé liposukce nebylo možné úplně obnovit přirozenou tělesnou konturu. Při léčbě zanořeného penisu se liposukce provádí v kombinaci s abdominoplastikou [6]. Do pubické oblasti v blízkosti penisu se zavádí malá kanyla s tupým koncem. Skrze kožní incizi je následně provedena panikulektomie. Otevřenou incizí je odstra­něn tuk z pubické oblasti a báze penisu. Dříve se předpokládalo, že se tuk po liposukci přesouvá do neléčených oblastí [10]. Swanson však ve své studii prokázal, že 12 měsíců po léčbě nebyl zaznamenán žádný kompenzatorní přírůstek váhy [10]. Užití této kombinované techniky umožňuje exponovat penis a rovněž usnadní pacientovi osobní hygienu a zlepší sexuální život. Nedoporučujeme však liposukci jako jedinou techniku pro řešení zanořeného penisu u dospělých pacientů. Tento kombinovaný přístup však vyžaduje zkušenosti s prováděním liposukce a v některých případech může být náročný.

UVOLNĚNÍ ZÁVĚSNÉHO VAZU

Závěsný aparát penisu je složen z ligamenta suspensorium a ligamenta arcuatum. Uvolnění suspensorických ligament umožňuje pokles penisu do více visící polohy, díky čemuž pacient vnímá penis jako delší; v průměru se pomocí této techniky délka penisu v ochablém stavu pro­dlouží o 1 cm. Technika uvolnění závěsného vazu se nejčastěji provádí v kombinaci s plastikou ve tvaru obráceného písmene V-Y, rovněž byla popsána technika s vytvořením tukového laloku a uzavřením incize ve tvaru písmene T [7]. Po podvazu je nutné aplikovat závaží nebo natahovací zařízení. V opačném případě se vazy opět přiblíží, což může vést opět k potenciál­nímu zkrácení penisu [11,12]. Podle několika studií došlo k prodloužení penisu průměrně o 2,4 cm, u motivovaných pa­cientů byl zaznamenán přírůstek až 3,2 cm [11,12]. V několika studiích byla popsána implantace silikonového „nárazníku“ s cí­lem zabránit opakovanému přiblížení vazů [12]. Uvolnění závěsného vazu je rychlá a snadná procedura, která je spojená s mini­mální morbiditou. Tato technika před­stavuje alternativu k abdominoplastice.

ZÁVĚR

Léčba zanořeného penisu u dospělých mužů je náročná, odhalením penisu prostřednictvím provedení obřízkové incize lze však pomocí abdominoplastiky a STSG dosáhnout vynikajících výsledků. Tento výkon se neobejde zcela bez komplikací, uvádí se výskyt v rozmezí 16–37 % [8]. Tato operace může rovně vést k významnému zlepšení kosmetického aspektu, sexuální i močové funkce. Novinky v oblasti ultrazvukové liposukce a mini­málně invazivních technik si teprve musí vydobýt své místo v rámci léčby této poruchy, v současné době jejich užívání neodporučujeme. Každý pacient vyžaduje individuální přístup, který může spočívat v modifikaci nebo dokonce kombinaci výše popisovaných technik. Nejlepšího výsledku je docíleno v multidisciplinárním týmu.

Adresa pro korespondenci:

Rafael E. Carrion, MDProfessor

2 Tampa General Circle

Tampa, FL 33602

rcarrion@health.usf.edu


Zdroje

1. Vardi Y, Harshai Y, Gil T et al. A Critical Analysis of Penile Enhancement Procedures for Patients with Nor­mal Penile Size: Surgical Techniques, Success, and Complications. Eur Urol 2008; 54(5): 1042–1050.

2. World Health Organization Fact Sheet 2012. Retrieved from http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en/index.html

3. Tang S, Kamat D, Santucci RA. Modern Mana­gement of the Adult Acquired Buried Penis. Urology 2008; 72(1): 124–127.

4. Warren AG, Peled ZM, Borud LJ. Surgical correction of a buried penis focusing on the mons as an anato­mic unit. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62(3): 388–392.

5. Horton CE, Vorstman B, Teasley D et al. Hidden Penis Release: Adjunctive Suprapubic Lipectomy. Ann Plast Surg 1987; 19(2): 131–134.

6. Adham MN, Teimourian B, Mosca P. Buried Penis Re­lease in Adults with Suction Lipectomy and Ab­do­minoplasty. Plast Reconstr Surg 2000; 106(4): 840.

7. Pestana IA, Greenfield JM, Walsh M et al. Mana­gement of “Buried” Penis in Adulthood: An Overview. Plast Reconstr Surg 2009; 124(4): 1186–1195.

8. Neaman KC, Hansen JE. Analysis of complications from abdominoplasty: A review of 206 cases at a Uni­­-v­er­sity Hospital. Ann Plast Surg 2007; 58(3): 292–298.

9. Serge M, Plot E. Laser lipolysis versus traditional liposuction for fat removal. Expert Rev Med Devices 2009; 6(6): 677–688.

10. Swanson E. Photographic measurements in 301 Cases of Liposuction and abdominoplasty Reveal fat reduction without Redistribution. Plast Reconstr Surg 2012; 130(2): 311e–322e.

11. Shaeer O, Shaeer K, El-Sebaie A. Minimizing the Losses in Penile Lengthening: “V-Y Half-Skin Half-Fat Advancement Flap” and “T-Closure” Combined with Severing the Suspensory Ligament. J Sex Med 2006; 3(1): 155–160.

12. Li C, Kayes O, Kell PD et al. Penile Suspensory Ligament Division for Penile Augmentation: Indi­ca­tions and Results. Eur Urol 2006; 49(4): 729–733.

13. Blanton M, Pestana I, Donatucci C et al. A Unique Abdominoplasty Approach in Management of “Bu­ried” Penis in Adulthood. Plast Reconstr Surg 2010; 125(5): 1579–1580.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se