Retroperitoneální laparoskopická nefrektomie u pacientů léčených pomocí peritoneální dialýzy


Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for the patients undergoing peritoneal dialysis

Peritoneal damage should be avoided at the nephrectomy in patients with end-stage renal disease treated by peritoneal dialysis (PD). We challenged to preserve peritoneum and peritoneal cavity with retroperitoneal nephrectomy in two adult PD patients. 36-year-old woman and 61-year-old man underwent retroperitoneal nephrectomy due to renal tumors. The former patient who had been treated with PD for 19 months presented bilateral renal mass (28 mm renal tumor in lower pole of left kidney and two aneurysmal tumors in middle of right kidney). She underwent staged retroperitoneal laparoscopic surgeries (left partial nephrectomy and right nephrectomy) uneventfully. Operation time was 217 and 105 minutes. Left renal cell carcinoma (RCC) (G1, pT1a) and right renal aneurysm (32 mm) were proven in pathology. The latter patient had been treated with PD for 11 months presented a 29 mm of renal tumor in lower pole of left kidney. He underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy uneventfully. Operation time was 140 min. Pathology of the tumor was RCC (G2, pT1a). PD was restarted 48 hours after the surgery in both patients without any troubles. Daily urine volume of former woman decreased from 600 ml to 300 ml, that of latter man decreased from 2,000 ml to 1,300 ml. She was converted to hemodialysis 6 months after surgery because of PD dysfunction (low clearance), while he is now maintained with PD 8 months after surgery. Retroperitoneal laparoscopic approach was beneficial for keeping on PD procedure.

Key words:
peritoneal dialysis, retroperitoneal laparoscopic, nephrectomy, minimally invasive, perinetoneum preservation


Autoři: K. Morita ;  D. Iwami ;  N. Fukuzawa ;  T. Mitsui ;  A. Sazawa ;  N. Miyajima ;  N. Taniguchi ;  K. Nonomura
Vyšlo v časopise: Urol List 2013; 11(1): 31-34

Souhrn

U pacientů s onemocněním ledviny v konečném stadiu, kteří jsou léčeni pomocí peritoneální dialýzy (PD), je nezbytné se vyvarovat poškození peritonea. Pokusili jsme se o zachování peritonea a peritoneální dutiny v rámci retroperitoneální nefrektomie u dvou dospělých pacientů léčených pomocí PD. Retroperitoneální nefrektomii pro léčbu tumorů ledviny podstoupili 36letá žena a 61letý muž. U první pacientky, která byla léčena pomocí PD po dobu 19 měsíců, byla přítomna oboustranná renální neoplazie (28mm tumor v dolním pólu levé ledviny a dva tumory s aneuryzmaty ve střední části pravé ledviny). Pacientka podstoupila několikafázový retroperitoneální laparoskopický výkon bez jakýchkoli komplikací (parciální resekci levé ledviny a nefrektomii pravé ledviny). Operace trvaly 217 a 105 min. Patologické vyšetření prokázalo karcinom z jasných buněk (RCC) (G1, pT1a) v levé ledvině a aneuryzma (32 mm) v pravé ledvině. Druhý pacient s tumorem o velikosti 29 mm v dolním pólu levé ledviny byl léčen pomocí PD po dobu 11 měsíců. Pacient podstoupil retroperitoneální laparoskopickou nefrektomii bez jakýchkoli komplikací. Výkon trval 140 min. Patologické vyšetření prokázalo RCC (G2, pT1a). PD byla u obou pacientů opětovně zahájena 48 hod po výkonu a obešla se bez komplikací. Objem moči poklesl ze 600 ml na 300 ml u pacientky a z 2 000 ml na 1 300 ml u pacienta. Pacientka se musela šest měsíců po operaci z důvodu dysfunkce PD (nízká clea­rance) vrátit zpět k hemodialýze, pacient je nadále, osm měsíců po výkonu, léčen pomocí PD. Retro­perito­neální laparoskopický přístup nenarušuje možnost pokračovat v PD.

Klíčová slova:
peritoneální dialýza, retroperitoneální laparoskopická, nefrektomie, minimálně invazivní, zachování peritonea


Pro minimálně invazivní léčbu tumoru ledviny jsou k dispozici dva přístupy – trans­peritoneální a retroperitoneální přístup. Retroperitoneální přístup je obvykle z dů­vodu potenciálního výskytu transperito­neálních adhezí indikován u pacientů, kteří v minulosti podstoupili operaci trans­peritoneální cestou. Transperito­neální přístup není vhodný pro pacienty podstu­pu­jící peritoneální dialýzu (PD). Od roku 2004 se retroperitoneální přístup využívá pro léčbu dětských pacientů léčených pomocí PD [1–4]. Prezentujeme zde případ dvou dospělých pacientů s tumory ledviny, kteří byli léčeni pomocí PD. Oba pacienti podstoupili retroperitoneoskopickou operaci ledviny a vrátili se zpět k PD bez výskytu jakýchkoli zjevných nepříznivých účinků souvisejících s operací.

První případ: 36letá žena, bilaterální tumor ledviny

Pacientka byla po 14 měsíců léčena pomocí PD z důvodu onemocnění ledviny v konečném stadiu (ESRD) způsobeného IgA nefropatií. Při běžném CT vyšetření byla detekována bilaterální renální neopla­zie (schéma 1). Nadále pokračovala v noční automatické PD s použitím objemu 2 000 ml. Objem moči činil 600 ml/den. Dynamické CT vyšetření s kontrastní lát­kou odhalilo renální cysty v pravé ledvině a solidní tumor v levé ledvině (schéma 2). Vzhledem k tomu, že pravostranná renální léze měla obraz mnohočetného arteriálního aneuryzmatu, byla indikována fázová operace sestávající z 1. levostranné parciální resekce a 2. pravostranné nefrektomie (schéma 3). Obě fáze byly provedeny prostřednictvím retroperitoneálního pří­stupu s cílem zachovat peritoneum. Levo­stranná retroperitoneoskopická parciální re­sekce trvala celkem 217 min, krevní ztráta činila 150 ml a délka teplé ischemie 33 min, PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacientka byla propuštěna de­vátý den bez komplikací. Patologické vyšet­ření levostranného tumoru prokázalo karcinom z jasných buněk, G1, pT1 (schéma 4), 19 g. Za tři měsíce podstoupila pacientka pravostrannou retroperitoneoskopickou nefrektomii (délka operace: 105 min, krevní ztráta byla minimální), PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacientka byla propuštěna šestý den bez komplikací. Patologické vyšetření pravé ledviny prokázalo arteriální aneuryzma a žilní dilataci s arteriovenózní píštělí (schéma 5), 180 g. Objem moči klesl na 300 ml/den. Po operaci došlo ke změně D/P kreatininu v peritoneálním ekvilibrač­ním testu z nižšího na vyšší průměr. Pacientka pokračovala další rok v PD, poté bylo nutné z důvodu dysfunkce reziduální ledviny přistoupit k hemodialýze (HD).

Schéma 1. Bilaterální renální neoplazie při CT vyšetření.
Schéma 1. Bilaterální renální neoplazie při CT vyšetření.

Schéma 2. Renální cysty v pravé ledvině a solidní tumor v levé ledvině při dynamickém CT vyšetření.
Schéma 2. Renální cysty v pravé ledvině a solidní tumor v levé ledvině při dynamickém CT vyšetření.

Schéma 3. Levostranná parciální resekce a a pravostranná nefrektomie.
Schéma 3. Levostranná parciální resekce a a pravostranná nefrektomie.

Schéma 4. Levostranný tumor – karcinom z jasných buněk G1, pT1, 19 g.
Schéma 4. Levostranný tumor – karcinom z jasných buněk G1, pT1, 19 g.

Schéma 5. Pravá ledvina – arteriální aneuryzma a žilní dilatace s arteriovenózní píštělí, 180 g.
Schéma 5. Pravá ledvina – arteriální aneuryzma a žilní dilatace s arteriovenózní píštělí, 180 g.

Druhý případ: 61letý muž, tumor v levé ledvině

Pacient byl léčen pomocí PD z důvodu nefrosklerózy po osm měsíců. Běžné ultrazvukové vyšetření prokázalo neoplazii v levé ledvině (schéma 6). Denní manuální PD se prováděla s užitím objemu 2 000 ml. Objem moči činil 2 000 ml/den. Dynamické CT vyšetření s kontrastní látkou odhalilo so­lidní tumor v dolním pólu levé ledviny. Levostranná retroperitoneoskopická ne­frek­tomie trvala celkem 141 min, krevní ztráta činila 100 ml. PD byla znovu zahájena druhý den po výkonu. Pacient byl propuštěn osmý den bez komplikací. Pa­tologické vyšetření levostranného tumoru prokázalo karcinom z jasných buněk, G2, pT1 (schéma 7), 480 g. Objem moči klesl na 1 300 ml/den. O tři měsíce později byl pacient znovu hospitalizován z důvodu obrazu akutní příhody břišní a byla provedena laparoskopická cholecystektomie (cholecystitida). Pacient je v celkově dob­rém stavu a pravidelně léčen pomocí CAPD.

Schéma 6. Neoplazie v levé ledvině při ultrazvukovém vyšetření.
Schéma 6. Neoplazie v levé ledvině při ultrazvukovém vyšetření.

Schéma 7. Levostranný tumor – karcinom z jasných buněk, G2, pT1, 480 g.
Schéma 7. Levostranný tumor – karcinom z jasných buněk, G2, pT1, 480 g.

DISKUZE

Využití minimálně invazivních operačních metod při léčbě onemocnění ledviny v konečném stadiu umožnilo na konci 90. let zavedení laparoskopického trans­peritoneálního přístupu. Užití retroperito­neálního přístupu bylo poprvé popsáno na počátku tohoto tisíciletí. Tato technika nabízí benefit v podobě zachování peritonea a jeho dutiny umožňující pokračovat v PD. Nejprve byl tento přístup využíván pro léčbu dětských pacientů, kde umožňoval kontrolovat masivní proteinurii a závažnou renální hypertenzi. Booth et al popsali využití bilaterální nefrektomie pro léčbu tří pediatrických pacientů školního věku léčených PD [1]. Následně studovanou populaci rozšířili o 20 dalších pacientů. Autoři nezaznamenali žádné závažné komplikace a popisují po výkonu okamžitý návrat k PD [2]. Kazuistika ze Španělska popisuje benefit retroperitoneálního pří­stupu u osmiměsíčního dítěte [3]. Tento přístup byl před nedávnem popsán jako zlatý standard pro nefrektomii u dětí léče­ných pomocí PD, neboť tato technika umožňuje zahájit PD do 9 hod (střední doba) po operaci a dialyzační objem titro­vat k dosažení cílového objemu během 60 hod [4]. Rovněž u dospělé populace pacientů podstupujících PD bylo proká­záno, že tento přístup pro léčbu maligního onemocnění minimálně narušuje PD a je spojen s menším výskytem komplikací [5].

Pacientka v naší studii mohla být nadále léčena pomocí PD i po dvou retroperitoneoskopických operacích. Se zahájením PD jsme vyčkali 40 hod po operaci a cílového objemu bylo dosaženo po přibližně 60 hod. Díky tomu, že jsme během operace nepoškodili peritoneální membránu, bylo možné PD obnovit dříve. Naše pacientka musela rok po operaci v důsledku dysfunkce reziduální ledviny přestoupit na hemodialýzu. U dospělé po­pulace má funkce reziduální ledviny nesmírný význam pro zachování dlouho­dobé PD. Pacientka byla převedena na hemodia­lýzu z důvodu nadváhy způso­bené anurií.

Adresa pro korespondenci:

Ken Morita, MD, PhD.

Department of UrologyHokkaido University Hospital

N15, W7, Kita-Ku, Sapporo060-8638, JAPAN

kenordic@mac.com


Zdroje

1. Booth C, Mushtaq I, Rigden S. Bilateral laparosco­pic nephrectomy with simultaneous peritoneal dialysis: a new era. Pediatr Nephrol 2004; 19(8): 932–934.

2. Gundeti MS, Taghizaedh A, Mushtaq I. Bilateral synchronous posterior prone retroperitoneoscopic nephrectomy with simultaneous peritoneal dialysis: a new management for end-stage renal disase in children. BJU Int 2007; 99(4): 904–906.

3. Martinez Urrutia MJ, Olivares Arnal P, Lowpz Pereira P et al. Bilateral laparoscopic nephrectomy with simultaneous peritoneal dialysis catheter implantation. Pediatr Transplant 2007; 11(2): 132–133.

4. Szymanski KM, Bitzan M, Capolicchio JP. Is retro­peritoneoscopy the gold standard for endoscopic nephrectomy in children on peritoneal dialysis? J Urol 2010; 184 (4 Suppl): 1631–1637.

5. Kleinpeter MA, Krane NK. Perioperative management of peritoneal dialysis patients: review of abdo­minal surgery. Adv Perit Dial 2006; 22: 119–123.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 1

2013 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Imunodeficience
nový kurz
Autoři:

Aktuální trendy v léčbě roztroušené sklerózy
Autoři: MUDr. Eva Němá, Ph.D.

Mukopolysacharidóza typ II – Hunterův syndrom
Autoři:

Přenašečky hemofilie – nepřehlížíte je náhodou?
Autoři:

Valproát v léčbě bipolární afektivní poruchy
Autoři: MUDr. Pavel Doubek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se